直腸がんは.歯状線から直腸S状結腸の接合部にかけてのがんであり.消化管の悪性腫瘍の中で最も多いものの一つです。 直腸がんは.位置が低いため直腸診断やS状結腸鏡検査で容易に診断されます。 しかし.骨盤腔の奥深くにあり.解剖学的な関係も複雑なため.手術は容易ではなく.手術後の再発率も高い。 下部・中部直腸癌は肛門括約筋に近接しているため.手術中の肛門とその機能の温存が難しい手術問題であり.手術方法に関しても最も議論の多い疾患の一つであります。 中国における直腸癌の発症年齢の中央値は約45歳です。 若年層での発症が増加する傾向にあります。
I. 病因
直腸がんの原因はまだよくわかっておらず.その発生には社会環境.食習慣.遺伝的要因などが関係していると言われています。 また.直腸ポリープは直腸がんの高いリスク要因でもあります。 現在.動物性脂肪やたんぱく質の過剰摂取.食物繊維の摂取不足が直腸がん発症の高リスク因子であると一般に認識されています。
臨床症状
1.早期直腸癌の多くは無症状です。
2.直腸がんがある程度大きくなると.腸内環境の変化.血便.膿便.切迫感.便秘.下痢などが見られるようになります。
3.便は徐々に細くなり.進行すると腸閉塞.衰弱.さらには悪液質になっていきます。
4.腫瘍が膀胱.尿道.膣など周辺臓器に浸潤した場合.尿路刺激症状.膣からの便潜血.仙骨部・会陰部の痛み.下肢の浮腫などの症状が現れることがあります。
3.試験
1.直腸指診
直腸癌の診断に必要な検査ステップです。 直腸がん患者の約8割は.来院時の直腸指診で発見することができます。 硬く凹凸のある塊が触知され.進行すると腸管腔の狭窄や固定した塊が触知されるようになります。 指の袖には.糞便の膿や血液が含まれているのが確認できます。
2.大腸内視鏡検査
直腸指診の後.直腸鏡検査を行い.直視下で診断の補助として腫瘤の形状.上下縁.肛門縁からの距離を観察し.病理切片を採取して腫瘤の性質とその分化の程度を判断することが必要です。 がんが直腸の真ん中や上部にあり.指が届かない場合は.S状結腸鏡検査がよい方法です。
3.バリウム注腸検査.光ファイバー式大腸内視鏡検査
直腸癌の診断にはあまり役に立たないので.ルーチン検査としてはリストアップされておらず.結腸・直腸の多発性腫瘍を除外するためにのみ使用されます。
4.骨盤磁気共鳴検査(MRI)
腫瘍の位置や周囲の隣接構造との関係を把握することで.術前の臨床的に正確な病期診断や.手術や放射線治療などの合理的な包括的治療戦略の立案に役立てること。
5.腹部骨盤内CT
腫瘍の位置.隣接する構造物との関係.直腸周辺や腹骨盤腔の他の部位への転移の有無などを把握することができます。 直腸癌の病期分類に重要です。
6.胸部CTまたは胸部X線検査
肺.胸膜.縦隔リンパ節などに転移があるかどうかを把握する。
IV. 診断
一般に.出血便のある患者は.臨床的に強く警戒する必要があり.軽率に「赤痢」.「内痔核」などと診断してはならない。がんの可能性を排除するためには.さらなる検査が必要である。 直腸がんの早期診断には.直腸指診.肛門鏡.S状結腸鏡などの検査法の適用に注意する必要があります。 顕微鏡検査により病理診断を行うことができます。
V. 治療
直腸がんの治療は.外科手術を中心に.化学療法や放射線療法を加えた総合的な治療が必要です。
外科的治療
手術には根治的なものと緩和的なものの2種類があります。
1.根治手術
(1) 経腹的会陰結合切除術：肛門縁から175px未満の下部直腸癌に対して.切除範囲はS状結腸とその裏打ち.直腸.肛門管.肛門裂.坐骨直腸窩.肛門周囲の皮膚.血管は下腸間膜動脈根部または左結腸動脈分枝以下で結紮して切断し.対応する動脈側リンパ節はきれいに切除します。 腹部に永久的な人工肛門（コロストミー）を作る。 高い治癒率を誇る完全切除です。
(2）経腹的低位切除術および腹膜外吻合術：直腸癌に対する前外側切除術（Dixon手術）とも呼ばれ.肛門縁から300px以上離れた上部直腸癌に適しており.S状結腸と直腸の大部分を腹腔内で切除し.腹膜反射下の直腸を解放し.S状結腸と直腸を腹膜外吻合する方法です。 この方法は.侵襲が少なく.元の肛門を残すことができるので.理想的です。 がんが大きく.周囲の組織に浸潤している場合は.使用しない方がよい。
(3) 肛門括約筋を温存した直腸癌切除術：肛門縁から7～275pxの早期直腸癌に適する。 がんが大きく.低分化であったり.上方の主リンパ管ががん細胞によって閉塞され.横方向のリンパ節転移がある場合は.この手術法では完全切除とはならず.やはり経腹的会陰併用切除が望ましいと考えられます。 肛門括約筋を温存した直腸癌に対する既存の吻合法には.吻合器による吻合.経腹低位切除-経肛門伸展吻合.経腹自由-経肛門引き抜き切除吻合.経腹仙骨切除などがあり.特定の状況に応じて選択することができる。
2.緩和手術
がんの局所浸潤が重篤な場合や転移が広範囲で治癒が見込めない場合は.閉塞を取り除き患者の苦痛を軽減するために.がんの腸管部分を限定切除し.直腸遠位端を縫合し.S状結腸をとってストーマとする緩和切除が可能である。 それができない場合は.特に腸閉塞の患者さんでは.S状結腸切除術のみ行うこともあります。
放射線治療
放射線治療は直腸癌の治療において重要な役割を担っています。 現在では.晩期局在の低中位直腸癌に対しては.術前の放射線治療と手術の同時進行が.手術後の放射線治療よりも生存期間が長いと考えられています。
化学療法
術後の病理学的ステージがIIおよびIIIの直腸癌患者には.合計6ヶ月間の術後化学療法が推奨されます。
転移・再発した患者さんへの治療法
1.局所再発の治療
局所再発病変の範囲が狭く.他に再発・転移部位がない場合は.外科的な探査・切除を進めることができます。 骨盤内放射線治療を受けたことがない患者さんには.骨盤内の再発病変に対して放射線治療を行うことで.一時的に疼痛症状を緩和することができます。
2.肝転移の治療
近年.直腸癌の肝転移に対する外科的切除の効果は.当初想像していたほど悲観的なものではないことが多くの研究によって確認されています。 直腸がんの患者さんで肝転移が発生した場合.原発巣と同時に存在するか.原発巣を切除した後に発生するかを問わず.肝転移を完全に取り除くことができれば生存率を向上させることができます。 単発の転移であれば.肝切除や楔状切除が可能である。 外科的に切除できない多発性肝転移の場合.まず全身化学療法で腫瘍を外科的に切除できるところまで縮小させてから切除することで.同じ結果を得ることができます。 一部の患者さんでは.強力な化学療法を行っても肝転移を外科的に切除できる程度まで縮小できないため.緩和化学療法が行われます。
外科的切除の見込みがない患者さんには.全身化学療法が行われます。 転移部位による痛みや出血障害がある場合は.放射線治療.鎮痛剤.瘻孔などの適切な緩和処置を行います。