大腸がんは.環境因子や遺伝因子など様々な発がん因子に反応して発生する大腸の粘膜上皮の悪性病変です。 原因は.遺伝.大腸腺腫.ポリポーシス.慢性炎症性病変.低繊維・高脂肪食などが関係しています。 大腸がんは.その発生が狡猾で.初期には明らかな臨床症状がないことが多く.ゆっくりと進行し.明らかな症状が現れるのはほとんどが中・後期になってからである。
I. 病因と病態
形態学的には.過形成.腺腫.癌の様々な段階と.それに対応する染色体変化を見ることができます。 分子生物学的手法の発達により.分子事象と遺伝子発現の同時存在が認識され.がんの発生が多段階.多病期.多遺伝子疾患であることが明らかになってきた。
この過程で.癌遺伝子の活性化（K-ras.c-myc.EGFR）.癌遺伝子の不活性化（APC.DCC.P53）.ミスマッチ修復変異（HMSHI.HLHl.PMSl.PMS2.GTBP）.遺伝子過剰発現（COX-2.PMS2）などの遺伝子変異が発生します。 APC遺伝子の不活性化はヘテロ接合体欠失につながり.APC/β-カテニン経路の開始が腺腫の進行に寄与し.ミスマッチ修復変異は遺伝的不安定性と遺伝性非ポリポーシス大腸がん（HNPCC）症候群につながる。
大腸がんの原因は不明ですが.動物性脂肪やたんぱく質を多く含む食事.新鮮な野菜や食物繊維の不足.適度な運動不足など.大腸がんに関する危険因子が認識されてきています。 大腸がんの発症には遺伝的感受性も重要であり.例えば.遺伝性非ポリポーシス大腸がんのミスマッチ修復遺伝子変異を有する家族は.大腸がんの高リスク群として考慮する必要があります。 家族性腸管ポリポーシスなど.前がん病と認識されている疾患もあり.大腸腺腫.潰瘍性大腸炎.大腸片麻痺肉芽腫は.大腸がんの発生とより密接な関係がある。
II.病理学
病理検査とタイピングは.腫瘍の一般的な形状によって以下のように区別されます。
1.腸管腔内.好ましくは右側結腸.特に盲腸に成長する腫瘤型腫瘍。
2.浸潤型は腸壁に沿って浸潤し.腸管内腔の狭窄や腸閉塞を起こしやすく.多くは左側結腸に発生します。
3.潰瘍型は.腸壁に深く進展・浸潤するのが特徴で.大腸がんの中でも一般的なタイプです。
顕微鏡による組織分類は.より一般的なものである。
1.腺癌：大腸癌の大部分を占める。
2.粘液癌：腺癌より予後が悪い。
3.未分化がん：小血管やリンパ管に浸潤しやすく.予後が最も悪いがんです。
臨床病理学的病期分類：病期分類の目的は.腫瘍の発生過程を理解し.治療計画の立案を導き.予後を推定することである。 国際的には.UICCが提唱したmodified Dukes病期とTNM病期が現在も一般的に用いられている。
中国のDukes法の補足によると.癌が腸壁に限局しているDukesステージAに分類される。 B期は.がんが腸管壁を貫通し.細胞膜や細胞外膜に浸潤しているが.リンパ節転移がない状態です。 リンパ節転移がある場合.リンパ節転移が大腸壁や傍大腸リンパ節などのがん近傍に限られている場合.C期：腸間膜と腸間膜根のリンパ節に転移がある場合。 遠隔転移や腹部転移があるもの.隣接臓器への浸潤が大きく切除できないものは.D期とする。
TNMステージング。
Tは原発巣.Txは未推定の原発巣を意味する。 T0 は原発腫瘍を認めない場合.Tis は非浸潤癌.T1 は筋層および粘膜下層に浸潤した腫瘍.T2 は固有筋層に浸潤した場合.T3 は筋層を貫通して漿膜下に達した場合.T4 は内臓腹膜に浸潤または他の器官や組織に浸潤している場合である。
Nは所属リンパ節.Nxは未推定リンパ節.Noはリンパ節転移なし.N1は所属リンパ節1～3個.N2は所属リンパ節4個以上である。
Mは遠隔転移.Mxは未推定の遠隔転移.M0は遠隔転移なし.M1はあらゆる遠隔転移を表す。
大腸がんは主にリンパを介して転移し.まず大腸壁とパラコロンリンパ節に.次に腸間膜血管周囲のリンパ節と腸間膜血管の根元に転移する。 血行性転移は主に肝臓にみられ.次いで肺.骨と続きます。 また.大腸がんは隣接する臓器に直接浸潤することもあります。 例えば.S状結腸がんは.膀胱.子宮.尿管に浸潤することが多いのです。 横行結腸癌は胃壁に浸潤し.内瘻を形成することもある。 また.排出されたがん細胞は.腹膜に転移することがあります。
臨床症状
大腸がんの初期には特別な症状はありませんが.発症後は主に次のような症状があります。
1.排便習慣や便の特徴の変化：最も早く現れる症状であることが多い。 主な症状は.排便回数の増加.下痢.便秘.便に血液や膿.粘液が混じるなどです。
2.腹痛：また.初期症状の一つであり.しばしば持続的な漠然とした痛み.または単に腹部の不快感や膨満感.腸閉塞の出現は.腹痛が悪化したり発作性疝痛の不正確な位置決めです。
3.腹部腫瘤：多くは腫瘍そのものですが.閉塞部付近の腸管腔内に便が貯留している場合もあります。 ほとんどの腫瘤は硬く.結節状の形状をしています。 横行結腸癌やS状結腸癌であれば.ある程度の活動性があるのかもしれません。 がんが貫通し.感染を合併している場合は.腫瘤が固定され.明らかな圧迫痛がある場合もあります。
4.腸閉塞の症状：一般に大腸癌の中・後期の症状で.主に腹部膨満感や便秘などの慢性低位不完全腸閉塞として現れる。 腹部の膨満感や痛み.または発作的な疝痛。 完全に閉塞すると.症状が悪化します。 左側大腸がんは.時に急性完全結腸閉塞を初発症状とすることがあります。
5.全身症状：慢性的な出血.癌の潰瘍化.感染.毒素の吸収などにより.貧血.衰弱.虚弱.微熱などが現れることがあります。 進行すると.肝腫大.黄色肉芽腫.腫脹.腹水.直腸前部凹型腫.鎖骨上リンパ節腫大.悪液質などが出現することがあります。
癌の病型や部位が異なるため.臨床症状も異なります。 一般に.右側大腸がんは全身症状.貧血.腹部腫瘤などが主な症状で.左側大腸がんは腸閉塞.便秘.下痢.血便などの症状が顕著に現れると言われています。
審査
1.肛門管診断と直腸鏡検査：直腸ポリープ.直腸がん.内痔核などの病変の有無を確認する。
2.S状結腸鏡検査.光ファイバー結腸鏡検査：顕微鏡検査により.がんを発見し.その大きさ.位置.局所浸潤の程度を観察することができます。
3.平腹膜：急性腸閉塞の場合.閉塞部位より上の結腸の膨張・膨張を伴う。
4.バリウム注腸：がん部位の腸壁が硬く.拡張不良.蠕動運動が弱まるか消失.大腸袋の不整形や消失.腸管内腔の狭窄.粘膜ヒダの障害・破壊・消失.充填欠損などが確認できる。 大腸に組織がある腫瘍の診断には.バリウム・空気二重造影法がより有用である。
5.カルシノエンブリオニック抗原（CEA）：早期腫瘍の診断にはほとんど意味がないが.予後の予測や再発の判定には有用である。
V. 診断
大腸がんの初期症状は目立たないので.見過ごされがちです。 40歳以上で.以下のいずれかの症状がある人は.高リスク群に分類されるべきです。
1.一親等の親族に大腸がんの既往がある.2.がんまたは腸管腺腫・ポリープの既往がある.3.便潜血検査が陽性.4.粘血便.慢性下痢.慢性便秘.慢性虫垂炎.精神外傷歴の5項目のうち2項目以上であること。 Bモード超音波検査やCT検査は.腹部腫瘤やリンパ節腫大の検出.肝臓への転移の発見に有効です。 血清カルシノエンブリオニック抗原（CEA）値は.約60人の大腸がん患者で正常値より高くなりますが.あまり特異的ではありません。 術後の予後や再発の判断に有用です。
VI. 治療
外科的切除を基本とした包括的な治療法です。
大腸癌の根治手術の範囲は.癌が存在する腸管ミックスとその裏打ち.および所属リンパ節を含む必要があります。
1.右半球切除術：盲腸.上行結腸.結腸肝弯曲の癌に適しています。 盲腸や上行結腸の癌の場合.切除範囲は横行結腸の右半分.上行結腸.盲腸で.15～20cm程度の回腸末端を含み.回腸と横行結腸を端から端まで吻合する。 大腸肝弯曲部癌の場合は.上記に加えて横行結腸のリンパ節と胃瘻の右動脈群の切除が必要です。
2.横行結腸切除術：横行結腸の癌に適用されます。 肝または脾弯曲と胃瘻のリンパ節を含む横行結腸全体を切除し.上行結腸と下行結腸の端から端までの吻合を行う。 左側の横行結腸癌の場合.張力が強く両端が吻合できない場合は.下行結腸を切除し.上行結腸とS状結腸の吻合を行うことができます。
3.左半球切除術：大腸脾弯曲部および下行結腸の癌に適用されます。 切除範囲は横行結腸の左半分と下行結腸で.下行結腸の高さに応じてS状結腸の一部または全部を切除し.結腸と直腸の間または端から端までを吻合することが可能である。
4.S状結腸癌の根治切除：S状結腸の長さと癌の部位により.S状結腸全体と下行結腸のすべて.またはS状結腸全体と下行結腸の一部と直腸の一部を切除して大腸吻合術を実施する。
急性腸閉塞を合併した大腸癌の手術は.胃腸の減圧.水分・電解質障害.酸塩基平衡異常の是正など適切な準備をした上で早期に実施する必要がある。 右側大腸癌の場合.回腸吻合を伴う右半球切除術を行うべきである。 患者の状態が許さない場合は.まず盲腸ストーマを作って閉塞を解消し.第二段階で根治切除を行うこともあります。 癌を切除できない場合は.回腸末端を切断し.回腸近位端に横行結腸吻合.回腸遠位端に回腸吻合を行うことができます。 左側結腸癌に急性腸閉塞を合併した場合は.閉塞部位の近位側に横行結腸切除術を行い.腸管を十分に整えた状態で第2期手術で根治切除を行うことが望ましいとされています。 腫瘍を切除できない方には.緩和的人工肛門造設術を行う必要があります。
大腸がんの切除手術では.まず腫瘍のある腸管の遠位端と近位端をガーゼで縛り.がん細胞が腸管内腔で拡散・増殖しないようにします。 そして.対応する血管を結紮して.がん細胞が血流に乗って転移するのを防ぎます。 結紮した腸管腔内に5-FUなどの希釈した抗がん剤を投与し.その後腸管タンポナーデを行うことができる。
大腸がんの手術では.一般的に十分な腸の準備が必要であり.主に腸の排出と適量の腸管用抗生物質の塗布が必要である。 腸管排出の方法としては.手術の12～24時間前に複合ポリエチレングリコール電解質2000～3000mlを経口投与したり.マンニトールを経口投与したりと様々な方法があります。 また.硫酸マグネシウムやセンナ葉液などの経口下剤を手術の前日に投与する方法もあります。 腸閉塞が疑われない限り.腸内洗浄のために繰り返し洗浄浣腸を行うことは.臨床の場ではあまり行われていない。 (腸管用抗生物質の使用：メトロニダゾール0,4gを1日3回.ネオマイシン1,0gを1日2回.手術前日に定期的に使用すること。 三日法での整腸剤は推奨されません。
化学療法を行う。
大腸がんの予後は良好で.根治的な外科治療後の5年生存率はDukesステージA.B.Cでそれぞれ約80%.65%.30%とされています。
化学予防：大腸がんは.ポリープ.腺腫.腺がんが長く進行するため.予防の可能性があります。 進行を阻止する物質としては.シクロオキシゲナーゼ活性に拮抗し.核内因子κBを阻害する非ステロイド系抗炎症薬（NSAIDs）.臨床試験が行われているアスピリン.プロスタグランジン生成物の可逆的減少および不可逆的酸化阻害があり.ポリプ退縮をもたらすスリンダック.直腸腺腫の上皮増殖を抑制するビタミンE.C.Aなどがよく使用されています。 カルシウム.大豆.野菜はいずれも有益な食事・健康食品であり.予防効果を発揮する。