乳がんは女性に多く見られる悪性腫瘍で.多くの国でがんによる死亡原因の第1位となっています。 欧米の一部の工業先進国では.乳がんの罹患率および死亡率が年々増加しています。 中国は乳がんの発生率が低い地域ですが.毎年約13,000人の女性が乳がんで亡くなっています。 中国では.乳がんが子宮頸がんを抜いて.女性のがんの第一位になっています。 男性の乳がんは珍しく.その発生率は女性の1％程度です。
I. 疫学と病因
1.疫学
乳がんは25歳までに発症することはほとんどありません。 米国では.25歳以降.年齢とともに乳がんの罹患率と死亡率が増加し続けます。 中国では.女性の乳がん発症のピークは閉経期（約45～50歳）で.50歳を過ぎると減少します。 乳がんの発生率は閉経後も上昇し続け.70歳をピークに増加します。 また.死亡率は年齢とともに上昇します。
2.病因
(1)乳がんの家族歴は原因の一つである
乳がん患者の直系の近親者（母.娘.姉妹）では.一般の女性に比べて乳がんのリスクが2～3倍高いと言われています。 閉経前の女性が両側性乳がんを発症すると.次世代の女性が発症するリスクが9倍高くなります。
(2)子供を産んだことのない女性は.子供を産んだことのある女性よりも発症する可能性が高い
妊娠回数が多いほど.発症のリスクは低くなります。 35歳以上の初産でリスクが高くなります。 リスクは初産年齢が上がるほど高くなります。 独身女性の乳がん発生率は.既婚女性の2倍と報告されています。 母乳育児は素因のリスクを増加させない。
(3) 早期初潮と閉経の遅れ
初潮が13歳未満で閉経が50歳より遅い場合.乳がんのリスクが高まります。
(4) 卵巣摘出術の患者
35歳までに卵巣摘出術を受けた方は.乳がんのリスクが低下することが報告されています。 乳がんの発生には.内分泌腺と細断ホルモンが関係しています。 直接的にはエストロゲンとエストラジオールが関係していますが.代償性エストロゲン療法や経口避妊薬などのホルモン含有薬剤が乳がん発生に与える影響については議論があり.これらの薬剤と乳がんの関係はまだ不明な点があります。
(5) 乳房の良性病変と乳がんの関連性
現在も議論が続いており.一般的には乳房線維腫症は危険因子ではなく.生検で乳房組織に過形成や異型過形成といった活発な変化があった場合にのみリスクが高くなると考えられています。
(6)乳がんは栄養摂取量と関係がある
高カロリー.高脂肪食.特に動物性脂肪の過剰摂取は.この病気のリスクを高めます。 閉経後の体重増加は.乳がんの重要な危険因子です。 また.アルコールの摂取もリスクを高めます。
(7) 放射性電離放射線は乳がんの発生に関係する
リスクは投与量の増加に伴い増加します。
以上.乳がん患者さんに多く見られる.乳がん発症の危険因子（リスクファクター）と呼ばれるものを説明しました。 これらの危険因子が1つ以上あるからといって.必ずしも乳がんになる.あるいはなりやすいというわけではなく.単にその女性が統計的に他の人よりリスクが高いということを意味しています。 上記の危険因子がなくても.乳房は発生しうるし.乳がんの決定的な原因もわかっていない。 これらの危険因子のいずれかがある場合は.定期的なマンモグラフィーの受診をお勧めします。
II.解剖学と病理学
1.解剖学
病理学的分類を理解する前に.乳房の解剖学的構造を簡単に説明する必要があります。
乳房や乳腺という言葉は.臨床でよく使われる言葉である。 乳腺のほか.脂肪組織や結合組織が乳房の大部分を占め.支持的な役割を担っています。 乳房には.神経.血管.リンパ管もあります。
乳腺は.乳汁を分泌する機能的な組織である。 各腺は15〜20個の小葉からなり.各小葉は数個の小胞と小胞につながる末端管からなり.次第に小葉間管に収束し.最終的に小葉の大管を通って乳首に至り.乳汁を送り出します。 ほとんどの乳がんは.乳腺の小葉や管の上皮細胞から発生します。
バストのリンパの流れはとても豊かです。 リンパ管は.腺葉の間や周囲にあり.その中をリンパ液が流れて.所属リンパ節に流れます。 乳房の外側.中央部.胸壁から腋窩リンパ節の前部群と中部群に入り.一部は外側群に入り.最後は鎖骨下群に入る。 鎖骨下群には.鎖骨上リンパ節につながる小リンパ管があります。 乳房内側部と乳輪周囲リンパは乳房内リンパ節に流出し.鎖骨上リンパ節や縦隔リンパ節に入ることがあります。
2.病理の種類
乳がんは複雑な形態と多くの種類があり.現在.非浸潤がん.早期浸潤がん.特殊型浸潤がん.非特殊型浸潤がんの4つに分類されています。
(1) 非浸潤がん：非浸潤性小葉がん.乳管内がんを含む。 病変は早期で臨床的には発見されにくいが.病理部門による生検標本から偶然発見されることが多い。 早期浸潤癌には.小葉癌の早期浸潤と管状癌の早期浸潤がある。 この2つのタイプのがんは.他のタイプのがんに比べて予後が著しく良好です。
(2）特定のタイプの浸潤癌：乳頭癌.大量のリンパ球浸潤を伴う髄質癌.管状癌.腺様嚢胞癌.粘液癌.汗管癌.扁平上皮癌.パジェット病。 浸潤性非特異的癌に比べ.発生頻度は低く.予後は良好である
(3) 浸潤性非特異的癌：浸潤性小葉癌.浸潤性乳管癌.単純癌.硬化性癌.髄質癌.腺癌。 これらは.より一般的で予後が悪い。
3.レセプターテスト
現在.中国の大病院の病理部では.ステロイドホルモン受容体の測定ができるようになっています。 今回の研究成果により.乳がん細胞には.エストロゲンやプロゲステロンなど特定のホルモンと結合するホルモン受容体（ER.PR）が存在することが確認されました。 プロゲステロン受容体の存在は.発がんに関するエストロゲン受容体の存在を示すだけでなく.この作用を増強するため.ステロイドホルモン受容体測定はますます重要性を増しており.臨床内分泌療法の決定に用いられている。 内分泌療法の客観的有効率は.エストロゲン受容体陽性例で55-70％と報告されています。 プロゲステロン受容体とエストロゲン受容体の両方が陽性である患者さんでは.内分泌療法の有効率が75％と最も良い結果が得られ.両方が欠損している患者さんでは.結果が悪くなることが分かっています。 このレセプター検査では.検査のために手術または生検を行い.十分な大きさの腫瘍組織を残しておく必要があります。
ナチュラルコースとプログレッション
乳がんの自然経過は長いです。 乳房の細胞が悪性化してから.腫瘍が直径1cmに増殖するまでには約7～8年かかると言われています。 そのため.早期発見・早期治療のためには.乳房の定期的な検査にこだわることが大切です。
乳がんが直接周囲に広がり.上皮に浸潤してリンパ管を閉塞し.乳房皮膚のへこみ.リンパ浮腫.オレンジピール様の変化を起こすもの.大胸筋や胸郭に深く浸潤して胸壁に固定されるものなどがあります。
また.乳がんはリンパ管や血流によって広がることもあります。 リンパ節はがん細胞の広がりを防ぐ最初の関門ですが.逃げ出したがん細胞をリンパ節が破壊できなければ.最初に転移するのは所属リンパ節となります。 腋窩リンパ節が侵され.さらに鎖骨上リンパ節に浸潤し.胸骨傍（内胸）リンパ節も侵されることがあり.さらに進行すると縦隔リンパ節への転移も起こります。 リンパ関門を通過したがん細胞は.静脈に侵入して血流転移していきます。 乳がんの転移は.骨.肺.肝臓.脳への転移が最も多い。
早期発見
現在.乳がんを予防する方法はなく.治療方法も日々進歩していますが.乳がんの生存率にはあまり影響を及ぼしていません。 乳がんの早期発見・早期治療のための対策のみが.治癒率の大幅な向上と死亡率の低減に有効であり.その効果は広範囲に及びます。
乳がんの早期発見には.一般の方の検診.乳房の自己検診.医師の検診.マンモグラフィーなどがあります。
1.乳房の自己検診
北米や西ヨーロッパでは乳がん検診が発達しており.多くの早期乳がんが発見され治癒しています。 中国では.経済的な遅れや国民の識字率の低さから.乳がん検診は難しく.小規模にしか行われていません。 したがって.特にハイリスク要因を持つ女性の乳房自己検診にもっと注意を払い.月に1回実施することが必要です。 無月経の女性は.忘れないように毎月の日にちを決めておくとよいでしょう。 正常な月経のある女性では.エストロゲンの影響で正常な乳房にも結節があることが多いので.乳房がほとんどゆるんで柔らかくなっている月経後3～4日を選ぶとよいでしょう。
乳房の検査は.明るい場所で.座位または立位で.ブラウスを脱いで両乳房を完全に露出させ.両腕を鏡の前に垂らして行います。
(1)視診：まず.両胸の大きさが似ているか.輪郭が左右対称か.局部の膨らみや凹みがあるか.乳房の皮膚にしわや切れ込み.はがれ.色の変化がないか.両側の乳首が同じ高さにあるか.乳首の落ち込みや乳首の溢れがないか等を見ます。 注意深く観察しながら.両腕を上げ.首の後ろで交差させ.乳房の形の変化や局所的な皮膚の隆起や陥没を観察する。
(2) 触診：肩と肘を少し前に出して腕を組み.力を抜いて触診します。 右手を下げて.右手で左胸を触って調べます。 乳房を握ったりつまんだりせず.指の手のひら面で触れ.乳房の内側上方.外側上方.外側下方.内側下方の各四分円を時計回りに.最後は乳輪と乳首の中心部を触って.乳房全体をくまなく感じるようにしてください。 乳房の下部は垂れ下がった乳房に覆われていることが多いので.できれば寝たままの状態で.片手で乳房を持ち.もう片方の手で乳房を触るようにしてください。 リンパ節転移は.一部の乳がんの初期段階で見られることがあります。
(3) 触診で右乳房を確認する。
乳房の自己検診で.乳房の外観の異常や結節.しこりを見つけた場合は.すぐに病院に行って検査を受けてください。 アメリカの統計では.乳房の自己検診で見つかる異常な変化の約8割は良性の範囲なので.あまり心配する必要はないでしょう。
2.医師による診察
専門的な経験を積んだ医師によるマンモグラフィです。 方法は上記の自己検診と同様ですが.医師の判断はより客観的なものとなります。
3.乳房のレントゲン撮影
良性病変のほとんどを除去することができ.臨床的には発見できない乳がんの初期病変も発見することが可能です。
V. コンサルティング試験
患者さんが病院を訪れると.まず医師の診察と一連の補助的な検査に接することになる。
1.医師による触診
やり方は基本的に乳房の自己検診と同じです。 医師は.両胸とリンパの流れる部分を丁寧に触診します。 典型的な臨床像を示す症例では診断は困難ではありませんが.良性病変との区別がつきにくい症例では.さらに詳しい検査を行います。 医師による検査のたびに.発見されたしこりの大きさ.形.硬さ.可動性.皮膚や周辺組織との関係などを詳細に記録し.後で比較検討できるようにする。
2.乳房のレントゲン撮影
現在.一般的に行われているマンモグラフィは.ごく少量のX線写真を使用するため.比較的安全な検査方法であり.患者さんが受けるX線量もごくわずかです。 マンモグラフィは.良性・悪性の病変を識別し.小さな腫瘍を発見することができます。
3.熱画像検査
熱画像による乳房撮影には様々な方法がありますが.中国で一般的に使われているのは.液晶と遠赤外線の熱画像です。 センシングプローブは熱線を集め.乳房の組織と腫瘍の組織を区別して画像化します。 熱領域を示すことで腫瘍部分を画像化する。 乳がん診断におけるサーモグラフィの欠点は.偽陽性・偽陰性が多いこと.深部にある小さな乳がんの発見率が低いことです。 そのため.サーモグラフィは乳がん診断の主な手段としては使われなくなりました。
4.近赤外線スキャン
これは最近開発された乳房検診の方法です。 赤外線の原理を利用して.乳房のさまざまな組織を透過して異なる濃淡のグレーを表示し.乳房のしこりを明らかにするものです。 乳がんは局所の血流が豊富であることが多く.赤外線はこれをよく映し出し.しこりの性質を見分けるのに役立ちます。 しかし.赤外線スキャンによる乳がんの診断では.誤診があることも事実です。
5.コンピュータ断層撮影（CT）および磁気共鳴画像（MR）。
CTやMRは一般的に乳房の画像診断には使用されず.進行乳がんの肺転移や肝転移の診断に主に使用され.また.局所リンパ節や縦隔リンパ節のスキャンでリンパ節の腫大を把握し.リンパ節転移の範囲を決定することも可能です。
6.剥離性細胞診
主にニップルのオーバーフローがある場合に使用されます。 乳頭分泌物の掻取りや塗抹を細胞診に用いるのは.簡単で痛みもなく無害である。 パジェット病の陽性率は70～80％.早期乳管内癌の陽性率は50％と報告されており.診断の信頼性も高くなっています。
7.針入吸引細胞診
方法は簡単で.腫れを直接空針で穿刺し.陰圧で腫れの内部成分を吸引し.染色して細胞診を行うものである。 ただし.手術中に腫瘍が広がらないように注意する必要がある。 針の部位を選択する際には.針の目が手術範囲内にあることに注意する必要がある。 針吸引細胞診でがんが確認された場合は.できるだけ早く手術を行う必要があります。
針吸引細胞診が陽性であれば.基本的に乳がんの診断が確定します。 結果が陰性で.臨床的に乳がんが強く疑われる場合は.生検を実施する必要があります。
8.バイオプシー
外科的生検は.98％以上の精度が報告されており.信頼性の高い診断手段です。 腫瘤が非常に大きくない限り.通常は摘出生検を行うべきでしょう。 切除は.しこり全体と周囲の正常な乳房組織を少量切除する必要があります。 生検はできれば手術台で行い.腫瘤は切除後すぐに凍結切開に出し.良性であれば手術を終了し.悪性であればさらに根治手術が必要である。 外来での小手術後に病理検査で悪性腫瘍が確認された場合.できるだけ短い間隔で根治手術を行うのがベストです。
VI. 診断
乳房のしこりが大きく.硬く.動きが悪い.血の溢れる陥没乳頭.皮膚のオレンジピール様変化.皮膚破壊.腫瘍結節など.臨床的に典型的な症状に出会えば.乳がんの診断は難しくない。 医師は直ちに外科的切除を勧めるでしょう。 病変が非典型的であれば.マンモグラフィー.針吸引細胞診.近赤外線スキャンなど.さらなる検査が推奨されます。 いくつかの検査で陽性となれば.基本的に乳がんの診断が確定します。 1つでも陽性であれば.がんの可能性があるため.数週間から数ヶ月間.綿密な経過観察を行い.必要に応じて切除生検を行い.診断を明確にすることが推奨されます。
ごく一部の患者さんでは.最初に腋窩リンパ節や肺.骨.肝臓への転移病巣が発見されます。 乳房や腋窩リンパ節の精査.胸部X線検査.CT.骨シンチなどの検査を行い.原発巣と転移巣を明確にする必要があります。
VII.ステージング
乳がんの臨床病期は.診断と同時に決定する必要があります。 病期分類とは.簡単に言えば.診断時に病気の程度を判定し.治療計画を立てやすくし.予後や転帰を推定することである。 乳がんの病期分類は.現在ではTNM分類が一般的ですが.専門性が高いため.一般読者の便宜を図るために.乳がんの臨床病期分類の概要を説明したいと思います。
I期：腫瘍が乳房組織に限局しており.長さが2cm以下.皮膚への癒着がなく.腋窩リンパ節転移がなく.血行性転移がない状態です。
II期：同側の腋窩に可動性リンパ節が少数散在し.原発巣を認めないか.腫瘍径が2cm以下のものをII期.腫瘍径が2cm以上5cm以下で同側の腋窩にリンパ節転移がないものをIIa期.同側の腋窩に可動性リンパ節転移があり腫瘍径2～5cm.腫瘍径5cm超で腋窩リンパ節転移がないものをIIb期とします。 このステージでは血行性転移はありません。
III期：同側の腋窩リンパ節転移.リンパ節同士が癒合している.あるいは周囲の組織に癒着している.原発巣を認めない.腫瘍の大きさに関係なく皮膚や胸壁に浸潤していないが腋窩リンパ節転移がある.いずれもIIIa期に属します。大きさに関係なく皮膚や胸壁に直接浸潤した乳腺原発腫瘍で.同側の腋窩リンパ節転移や乳腺内部リンパ節転移の有無に関わらずIIIb期が属します。 しかし.血行性転移はない。
IV期：原発巣や同側の腋窩リンパ節に関係なく.遠隔転移がある限りこの病期（同側の鎖骨上リンパ節転移を含む）。