術後鎮痛には様々な方法があり.臨床で広く使用されている。 近年.当院では硬膜外麻酔後の鎮痛にフェンタニルやブピバカインと配合した少量のケタミンを使用しています。 鎮痛効果は良好で.フェンタニル化合物単独による硬膜外鎮痛に比べ合併症が少なく.悪心・嘔吐.皮膚そう痒症.尿閉.血圧低下などの副作用を軽減することができる。
方法：過去6カ月間に硬膜外麻酔で待機的腹部手術を受けた18～70歳の患者120例を選び，硬膜外穿刺点T9-10，T10-11の上腹部手術20例，硬膜外穿刺点T12-L1，L1-2，L2-3の下腹部手術100例とし，男性47例，女性73例であった． 鎮痛ポンプ（容量100ml.2ml/h定速運転）
グループA：フェンタニル単独0.8mg＋0.375%ブピバカイン20ml＋生理食塩水後＝100ml
グループB：フェンタニル0.2mg＋ケタミン100mg＋0.375%ブピバカイン20ml＋生理食塩水後＝100ml
患者を無作為に2群に分け，各群60名とした。 両群間に年齢，体重，身長，手術の種類，手術時間に統計的な差はなかった。 術中，患者のバイタルサインは安定し，麻酔効果も十分だった。 手術終了30分前に硬膜外カテーテルを鎮痛ポンプにつなぎ，鎮痛液をそれぞれ2ml/時の速度で連続かつ一定に注入した。 術後4時間，8時間，12時間，24時間，48時間の経過時点で，HR，BP，RR，SPO2は正常であり，鎮痛効果のVASはB群98.3％，A群81.6％と統計的に有意差を認めた． 吐き気，皮膚のかゆみ，尿閉などの有害反応の生存率はB群の方がA群より低値であった．
表1参照 両群の鎮痛効果および副作用の比較
鎮痛効果
副反応
グループ
症例数
優秀
良い
悪い
エクセレント
吐き気
嘔吐
痒い
尿の滞留
グループA
60
37
12
11
81.60
10
4
4
3
グループB
60
55
4
1
98.30
4
1
0
0
その結果，A群に比べ，B群ではケタミンを併用したフェンタニルの鎮痛効果がより満足できるものであり，副作用の発現率も低いことが確認された。
考察：ケタミンは脂質溶解度の高い強力な麻薬性鎮痛薬であり，クモ膜下腔に速やかに拡散して脊髄に達し，脊髄伝導系に選択的に作用し，オピオイド受容体に直接作用して鎮痛作用を発揮する． ケタミンは.NMDA受容体の非競合的拮抗薬であり.髄腔内投与により興奮性アミノ酸によるNMDA受容体の活性化を遮断し.Caイオンチャネル開口部を阻害し.Caイオン流入を抑え.CAMP-PKA-CREBシグナル経路を阻害します。 少量のケタミンは.オピオイドの鎮痛作用を増強することが可能です。 フェンタニルは.オピオイド受容体を介して痛みを調節する術後鎮痛薬として一般的に使用されています。 髄質の嘔吐中枢性化学受容器に対するフェンタニルの興奮作用は硬膜外鎮痛液フェンタニルの薬物濃度に比例する。 低濃度のフェンタニルは患者の嘔吐やその他の副作用を軽減する。 低用量のケタミンと組み合わせたフェンタニルはフェンタニル量を減らしオピオイドの副作用を軽減するが鎮痛効果はより良好である。