概説
胆道系の疾患は急性膵炎を引き起こすだけでなく、しばしば膵臓のびまん性あるいは限局した再発性の進行性炎症性変化および線維化を引き起こし、臨床的には胆道性慢性膵炎あるいは胆道性慢性再発性膵炎として知られている。
原因
1.閉塞性因子
ヨーロッパ、アジア、中国に多い。 閉塞の最も一般的な原因は胆石である。 胆膵共通経路の閉塞は、胆汁の膵管への逆流を招き、胆汁による膵実質の障害を引き起こす。 単純な膵管閉塞でも膵障害を起こすのに十分である。
2.過度のアルコール摂取
過度のアルコール摂取は、アメリカの都市部では急性膵炎の主な原因である。 中国でも珍しくない。 過度のアルコール摂取は急性膵炎の発症と密接な関係がある。
3.過食
高タンパク・高脂肪食やアルコールの過剰摂取は、膵液の過剰分泌を刺激し、膵管の部分的閉塞を伴うと急性膵炎を発症することがある。
4.高脂血症
高脂血症も急性膵炎の原因である。 高脂血症は、腎炎、乾燥療法、外因性エストロゲンの適用、および遺伝性高脂血症（I型、V型）に続発する可能性があります。
5.高カルシウム血症
副甲状腺機能亢進症の患者にしばしば起こる。 カルシウムは、膵臓そのものを破壊するトリプシノーゲンの活性化を誘導することができる；高カルシウムは、膵管閉塞を引き起こす膵管結石を生成することができる；高カルシウムはまた、膵液の分泌増加を刺激することができる。 腹膜を通して血液中に吸収され、血液中のアミラーゼとリパーゼを増加させます；血液中に多量の膵酵素が入ると、肝臓、腎臓、心臓、脳などの臓器に損傷を与え、多臓器不全症候群を引き起こします。
症状
病変の程度が異なるため、症状や徴候などの臨床症状は大きく異なる。
1.腹痛
腹痛が主な臨床症状である。 腹痛は激しく、中上腹部から始まるが、右または左の上腹部が重く、背部へ放散することもあり、膵臓全体が侵されると、痛みは帯状に腰部へ放散する。 アルコール誘発性膵炎はしばしば中毒後12～48時間で発症し、腹痛を伴う。 胆汁性膵炎はしばしば満腹後に起こる。
2.吐き気と嘔吐
嘔吐はしばしば激しい腹痛を伴い、回数も多く、嘔吐物は胃十二指腸内容物で、時にコーヒー様の内容物を伴う。
3.腹部膨満
初期には反射性腸管麻痺を起こすが、重症例では後腹膜蜂窩織炎の刺激によって起こることもある。 膵臓に隣接する上部小腸と横行結腸が麻痺し、拡張する。 腹部膨満は主に心窩部である。 腹部膨満は、腹腔内に液体がある場合に顕著である：患者は排便とガスの排泄を停止し、腸音は弱まるか消失する。
4.腹膜炎
浮腫性膵炎では、圧痛は上腹部に限られ、明らかな筋緊張はないことが多い。 出血性壊死性膵炎では、圧迫痛が明らかで、筋緊張と反跳痛があり、より広範囲か腹部全体に及ぶ。
5.その他
初期の発熱は38℃前後と中等度であることが多い。 胆管炎を合併すると悪寒や高熱を伴うこともある。 感染を伴う膵壊死になると、高熱が主症状のひとつになります。 胆汁性膵炎では黄疸が見られます。 または、浮腫性膵頭部による総胆管の圧迫のためである。 重篤な膵炎の患者は、急速な脈拍数、血圧の低下、低ボラ血症、およびショックさえ示します。 急性肺不全の患者には、息切れ、呼吸困難、チアノーゼがみられる。 また、感覚鈍麻、錯乱、過敏性、精神病、昏睡などの精神症状がみられることもある。 重症膵炎の少数の症例では、左腰部にチアノーゼ（Grey-Turner徴候）、臍周囲にチアノーゼ（Cullen徴候）がみられることがある。 消化管出血では吐血や血便がみられることがある。 血液中のカルシウムが低下すると、手足のけいれんが起こることがある。
検査
1.臨床検査
（血清アミラーゼが最も広く用いられている診断法である。 血清アミラーゼの増加は、症状発現後24時間以内に測定することができ、血清アミラーゼ値は500U/dl以上（正常値40～180U/dl、Somogyi法）に著明に上昇し、その後7日間かけて徐々に正常値まで低下する。 尿中アミラーゼ測定も本疾患の診断に敏感な指標である。 尿中アミラーゼは血清アミラーゼよりやや遅れて上昇するが、持続時間は長い。 尿中アミラーゼの有意な上昇（正常値80-300U/dl、Somogyi法）は診断に有用である。 アミラーゼの測定値が高ければ高いほど、正しく診断される率は高くなる。 しかし、アミラーゼ値の高さと病変の重症度は必ずしも比例しない。 血清リパーゼの有意な上昇（正常値23～300U/L）は、急性膵炎の診断にとってより客観的な指標である。 血清アミラーゼアイソ酵素の測定は、この疾患の診断の正しさを向上させる。
(2) その他、白血球数増加、高血糖、肝機能異常、低血中カルシウム、血液ガス分析異常、DIC指数などがある。 診断のために診断穿刺が行われることがあるが、穿刺液は血性で混濁している。 アミラーゼとリパーゼの上昇は診断的意義があり、この方法は侵襲的で合併症の可能性があるため、診断には適していない。
2.放射線画像診断
(1) 胸部X線検査 左肺下葉無気肺、左横隔膜挙上、左胸水は横隔膜や後腹膜周囲の炎症を反映している。 急性膵炎の診断を支持するが、特異性に欠け、補助的診断指標となる。
(2) 腹部プレーンフィルム：十二指腸気腹がみられ、近位空腸の麻痺性拡張を示す。 また、横行結腸の麻痺性拡張を示す結腸中断徴候がみられ、結腸の脾弯曲部および遠位結腸にガス影がない。 あるいは胆石影や膵管結石影がみられ、腰椎大筋影が消失していることもある。 急性膵炎の補助診断法である。
(3)腹部超音波検査は診断に有用である；超音波検査は膵水腫と膵周囲液貯留を検出でき、胆嚢結石と胆管結石も検出できるが、局所の膨張性腸管連通路の被覆によって制限される。
(4) 強化CT検査は、近年、急性膵炎の診断を確定する方法として感度が高く、広く受け入れられている。 膵臓の変化には、びまん性または限局性の膵腫大、水腫、壊死性液状化、膵周囲組織のぼやけや肥厚、目に見える胸水などがある。 膵膿瘍、仮性嚢胞または壊死などの急性膵炎の合併症も検出でき、低濃度壊死領域（11.1mnol/L）、血中カルシウム低下（<1.87mmol/L）、血中尿素窒素またはクレアチニンの増加、アシドーシス；<8kPa（<60mmHg）のPa02の低下は急性呼吸窮迫症候群（ARDS）を考慮すべきである；の存在も検出できる。 播種性血管内凝固症候群(DIC)、急性腎不全などの存在も考えられる。 死亡率は高い。
診断
診断は主に臨床症状、臨床検査および画像所見に基づいて行われる。
鑑別診断
本疾患の鑑別診断には、胃十二指腸、肝胆道疾患、その他の内分泌疾患を考慮する必要がある。 非胆道性慢性膵炎の臨床症状は基本的に本疾患と同じであるが、病歴は明らかに異なり、胆道疾患の徴候・症状もないため鑑別は難しくない。 膵癌や膵嚢胞と混同されやすい。
合併症
1.糖尿病は多飲多尿、やせがみられ、通常進行性である。
2.肝硬変、肝脾腫、腹水など。
3.膵頭部の線維化を伴う黄疸、収縮性乳頭炎、胆管結石症の場合の閉塞性黄疸。
治療
1.手術
膵膿瘍、膵仮性嚢胞、感染症を合併した膵壊死は、急性膵炎の生命を脅かす重篤な合併症である。 急性膵炎の外科的治療の適応には、診断の不確実性、二次性膵感染、胆道疾患、適切な支持療法にもかかわらず臨床症状が悪化した場合などがある。
(1)二次性膵炎の外科的治療 外科的治療には主に2つの方法がある：(1)壊死組織を除去するための剥離、術後持続灌流のための複数の穿孔ドレナージチューブの留置、切開部の縫合。 (ii)壊死組織を除去し、創部を部分的に開放してドレナージを行う帝王切開術。 特に腹横切開は術中の視認や操作が容易である。 膵管の損傷を防ぐために鋭利な器具による剥離を避け、通常の膵切除を行わずに、組織片で満たされた厚い膿や感染壊死組織を術中に除去する。 膵周囲を解放して緩め、洗浄し、局所のドレナージは十分に行い、術後灌流のために複数のドレーンを留置する。 十分なドレナージに加え、壊死し続ける膵組織を術後に複数回除去しやすくするため、創はドレナージのために部分的に開放する。 胃瘻造設術、空腸瘻造設術（経腸栄養補給用）、胆道ドレナージを同時に水中で行うこともある。 単発性の膿瘍や感染性膵仮性嚢胞は、経皮的穿刺チューブドレナージで治療できることもある。
(2)胆道性膵炎の管理 頚腹部に結石が埋まり、胆道閉塞や胆道感染を合併した重症の胆道性膵炎では、緊急手術または早期（72時間以内）に手術を行い、胆道閉塞を解除し、結石を除去し、ドレナージを妨げないようにし、病態の必要性に応じて胆嚢摘出術または小腸間膜腔の膵領域のドレナージを選択する。 可能であれば、ファイバー十二指腸鏡下Oddi括約筋切開術で結石を除去することができ、これは効果が高く合併症も少ない。 胆道閉塞や感染がなければ、手術以外の支持療法を行い、寛解後は退院前に選択的胆道手術を行い、退院後の再発を防ぐ。 患者によっては、入院中に自力で結石を排出でき、それ以上の手術を必要としない場合もある。 あるいは、急性膵炎が治癒してから2～4週間後に胆道手術のために入院することもある。
2.薬物療法
臨床症状や病型に応じて、適切な治療法を選択する。
(1)絶食、経鼻胃管減圧 嘔吐や誤嚥を防ぐため、胃腸を連続的に減圧する。 完全な消化管動力薬を投与することで、腹部膨満を軽減することができる。 急性膵炎の初期、軽度の膵炎、まだ感染していない膵炎は手術せずに治療する。
(2)体液の補給とショックの予防 循環の安定と水電解質バランスを維持するために、すべての患者に輸液、電解質、カロリーの補給を点滴で行う。 低血圧を予防し、微小循環を改善し、膵血の灌流を確保することは、急性膵炎の治療に有益である。
(3)鎮痙鎮痛剤 診断は明確であり、症状の早期発症は鎮痛剤（ペチジン）を投与することができるが、同時に鎮痙鎮痛剤（スコポラミン、アトロピン）を投与することが適切であり、モルヒネを禁止し、Oddi括約筋の痙攣を引き起こさないようにする。
(4)膵外分泌・膵酵素阻害薬 胃管減圧、H2受容体遮断薬（シメチジンなど）、抗コリン薬（スコポラミン、アトロピンなど）、成長阻害薬などがあるが、後者は高価であり、一般に重症の患者に使用される。 ペプチダーゼ、ガベキサートなどのトリプシン阻害薬には、トリプシンをある程度阻害する効果がある。
(5)栄養サポート 絶食初期は、主に完全非経口栄養（TPN）に頼る。 腹痛、腹圧痛、腸閉塞症状が軽減したら食事を再開する。 高脂血症患者を除き、熱源として脂肪乳剤を適用できる。
(6) 抗生物質の投与 早期の抗生物質投与が可能であり、膵壊死や膵周囲壊死を合併した重症膵炎では、広域抗生物質の経静脈的投与や選択的経腸的投与により、腸内細菌叢シフトによる細菌感染や真菌感染を予防することができる。
(7)漢方治療 嘔吐を基本的にコントロールする条件下で、胃管から漢方薬を注入し、注入後2時間は胃管をクランプする。 よく使われるのは、複方瀉肝湯＋減量：銀花、蒼朮、黄連、オウゴン、黄柏、柑橘黄連、ムクナプルリエンス、紅花、生ルバーブ（後）。 また、生ルバーブ15gを1日2回、胃管注入して単独で使用することもできる。
(8) 腹部滲出液の治療 急性膵炎の腹部滲出液には多くの有害物質が含まれており、低血圧、呼吸不全、肝不全、血管透過性の変化を引き起こす可能性がある。 重症膵炎では、腹部滲出液は自己吸収できると一般に考えられている。 腹部膨満が明らかで腹部滲出液が多い場合は、腹腔洗浄を行うべきである。
注意事項
1.胆道性慢性膵炎の経過が長引く場合、患者は克服の自信を持ち、積極的に治療に協力し、忍耐すること。
2.急性膵炎の発作が発生した場合、速やかに病院を受診し、急性膵炎の治療を受けてください。 急性膵炎の発作がなければ、定期的に病院で検査を受ける。
3、糖尿病の人は、医師の指導の下、食事療法を行い、血糖降下剤を服用する。
4、下痢がある人は、高糖質、高蛋白質、低脂肪の食事にするか、膵臓酵素錠などを加え、抗菌薬を乱用しないこと。
5、胆道疾患があれば積極的に治療し、必要であれば外科的治療を行い、膵臓疾患の回復を促進する。
6.膵臓の機能をこれ以上損なわないために、禁酒、禁煙、過食、満腹を避けなければならない。