目的】胸腔内膿瘍後の胸腔内組織欠損に対して.先端筋フラップと胸郭部分整復術を併用した場合の臨床的有効性を検討する。 方法：敗血症性胸部発生後，速やかに開窓して清拭し，十分なドレナージを行い，胸腔内修復の適切な時期を選択した． 肋骨を部分的に切除して瘻孔を閉鎖し.死んだ空洞を生きた複数の筋肉フラップ組織で補強して充填した。 結果 35名.平均年齢56.3歳の患者が入院した。 気管支胸膜瘻19例，肺胸膜瘻3例，食道胸膜瘻3例，胃胸膜瘻2例，食道胸膜瘻2例，食道破裂3例，外傷後膿瘍2例，心臓バイパス後膿瘍1例があり，6例はドレーン付き退院，残りは1回の診察で無事治癒した．6人中5人は再手術で治癒し.1人はチューブによる治療を選択した。結論 修復のタイミングを選び.実際に瘻孔を閉鎖し.以前の血管破壊を十分に考慮し.複数の筋フラップを併用し.筋フラップ移植点を上方に移動し.筋フラップ移植による胸部部分整復を行うことにより.敗血症胸部後に残った難治性の巨大創を効果的に治療することが可能である。 気管支肺瘻や食道胃吻合部瘻など.胸部手術後に発生する切株瘻は.肺切除や食道癌手術後に肺の空気や食道・胃の内容物が胸腔内に瘻孔を形成し.しばしば膿胸になる重大な合併症の一つです。 膿瘍性胸膜炎の管理は難しく.死亡率が高く.入院期間が長く.修復が困難である[1-3]。 胸部膿瘍を発症し.大きな胸腔内死腔が形成された後は.感染制御のために迅速な開胸とドレナージが必要である。 瘍後胸部創傷の治療には.感染のコントロール.肉芽組織の成長促進.適切な手術時期の選択.瘻孔の適切な処置.死腔を埋めるための血液供給の良い適切な筋フラップ組織の選択などが含まれる[2-6]。 現在.中国では数台しか治療を行っておらず[7-8].そのほとんどが個別症例として報告されており.私たちの関連データを以下にまとめました。 1.データおよび方法 （1）臨床データ 2010年1月から2013年7月まで.男性28名.女性7名.14～72歳.平均56.3歳の計35名の患者さんが入院されました。 膿疱の原因は，気管支胸膜瘻19例，肺胸膜瘻3例，食道胸膜瘻3例，胃胸膜瘻2例，食道胸膜瘻2例，食道破裂3例，外傷後の膿疱2例，心臓バイパス後の膿疱1例であった。 入院時.全例がすでに外部病院や胸部外科で胸腔鏡下開腹・排膿手術を受けていた。 (2) 操作方法 2つのステップで操作を行った。 第一段階として.胸部膿瘍を診断し.窓を開けて排膿と薬の交換を行い.クリアにしました。 膿瘍腔の表面の皮膚を切開し.膿瘍腔の表面の肋骨を.主に2-3本の部分肋骨を切除して.できるだけ広い窓を作ります。 創傷部は過酸化水素水.1‰クロルヘキシジン液.サージカルエリクサーで灌流し.生理食塩水ガーゼで排液し.定期的に創部を交換し感染制御と肉芽形成促進を行う。 かつては.手術の第一段階は胸部外科医が担当することがほとんどで.大胸筋や広背筋の血液供給に注意を払わず.栄養血管を切断し.貴重な利用可能な組織を犠牲にしてしまうことがよくあったのです。 外傷を十分に整えた後.2段目の筋フラップを移植して瘻孔を修復し.死腔を血液供給の良い組織で埋めて外傷を閉鎖します。 筋フラップの選択は.胸部外科の原切開部位.開腹部位.敗血症性胸部の部位により決定される。 筋フラップの選択は.良好な血液供給.フラップの回転点.フラップが死腔の遠位端に到達しやすい適切な長さであることが条件である。 一般に.片側の肺は横隔膜を高くして切除し.縦隔を患側へ偏位させることが多く.敗血症の胸部の死腔はほとんどが胸腔の上部に位置しています。 一般的に使用されるフラップは.大胸筋フラップ.広背筋フラップ.広背筋前鋸筋フラップ.腹直筋フラップ.大胸筋乳腺フラップなどの複合筋フラップである。 ティップフラップが使用できない場合は.フリーマッスル（皮膚）フラップが選択されます。 瘻孔の周囲に沿って皮膚を切開し.切開部を適度に広げてフラップを剥がし.最初に筋フラップを形成するために使用された筋組織を露出させます。 死腔の表面にある数本の肋骨を適切に切除することで.一方では筋フラップの回転点を上方に移動させ.筋フラップの利用率を高め.筋フラップの胸腔内移動経路を開くことができます。他方.数本の肋骨を適切に切除した後に胸部を部分的に整復すれば死腔を縮小して組織を保存することが可能です。 肋骨切除後に厚くなった胸膜組織を切断し.組織の崩壊を促進させる。 瘻孔の閉鎖は.この手術の中で最も困難なものの一つである[2]。 瘻孔の性質によって方法を使い分けており.単発の瘻孔は末梢の滑膜フラップで修復し.窩洞の瘻孔は抵抗性組織のパッチで修復しています。 膿腔の壁を楕円形の鉗子に留めたガーゼで削り取り.滑らかな包皮を荒らし.新鮮な傷口を作る。 傷口を過酸化水素水.ネオスポリン液.抗生物質入り生理食塩水で洗浄し.手術器具を交換します。 形成された筋フラップ組織は.胸郭内の死腔に緊張なく配置され.可能な限り周囲の瘻孔組織と縫合され.死腔を埋め.瘻孔修復を強化します。 瘻孔が深くて縫合で固定できない場合は.フィブリン糊で固定し.筋フラップの表層に縫合して.フラップが簡単に抜け落ちないようにします。 瘻孔の周囲に陰圧ドレナージチューブを留置します。 フラップのドナー部も陰圧でドレナージされる。 (3) 典型例 症例1：男性.63歳.左側肺癌に対する肺切除術後に気管支肺瘻を形成し.胸部膿瘍を形成した。 (1）胸部膿瘍の開胸・ドレナージ後.（2）肋骨4本部分切除・大胸筋フラップ形成後.（3）大胸筋フラップによる死腔充填.（4）創傷治癒後の胸郭の軽度の変形。 症例2：54歳男性.肺癌に対する左肺切除術後の気管支肺瘻.開窓ドレナージとドレッシング交換3ヶ月.肋骨4本部分切除.死腔縮小.胸壁外側組織フラップを併用した大胸筋で充填。 (1）胸部膿瘍の開胸・排膿後.（2）術前CTで胸部に巨大な死腔を認めた後.（3）肋骨4本の部分切除と大胸筋の外側胸壁組織複合フラップ形成後.（4）胸部の変形が軽度で創治癒後の症例。 2.結果 このグループの平均在院日数は16日であり.周術期の修復手術による死亡例はなかった。 胸腔修復までの期間は開腹手術後2～38カ月で，平均3.9カ月であった。35例中29例は1回の手術で修復に成功しており，修復手術時にドレッシング交換で瘻孔が閉鎖された患者も含まれていた。気管支肺瘻の患者3例は術後に瘻孔感染を起こしドレーン付き退院，1例は再手術を拒否し生涯チューブが必要との勧告がなされた。 他の2例は6ヶ月後の再手術で修復に成功し治癒した。 胃瘻の患者2名は瘻孔が小さいまま退院したが.胃腸栄養チューブを抜去し.瘻孔の周りにドレナージチューブを装着して退院し.1ヶ月後に瘻孔が治癒して食物が漏れないことが確認されたので.抜去した。 傷は治った。 治癒した患者には胸腔内感染の再発はなく.全員が満足または非常に満足している。 3.考察：胸腔内感染症は膿を持った胸部を発症することが多く，発熱，白血球増加，胃機能低下など全身状態が低下し，死亡率も高くなる。 治療の第一段階として.膿を速やかに出すこと.傷口を大量の生理食塩水で洗い流すこと.重要な臓器を傷つけないように膿苔を予約して掻き出すこと.開放排液.感染を抑えるための創傷被覆材などが必要です。 また.抗生物質入りの生理食塩水による連続灌流も可能です。 適時の開胸とドレナージが治療の鍵であり.死亡率を効果的に低下させることができます[2-3]。 開窓後の交換治療が長引くと.しばしば胸腔内の巨大な組織欠損が形成され.これは胸部および心臓外科の分野で治療上の課題として認識されています。 胸腔内修復のタイミングを適切に選択することは治療の鍵の一つであり.感染がコントロールされ.白血球数が正常値に下がり.熱が下がり.全身栄養状態が改善し.肉芽組織が新鮮になるのを待ってから胸腔内筋フラップ移植を行い.胸腔を閉鎖する必要があります[2]。 このグループの平均症例は開心術後3.9ヶ月で修復され.最も長い症例では3年以上外部病院で変更されています。 従来.膿瘍の治療には.胸部・心臓外科で.胸郭の片側の肋骨の大部分または全部を切除し.胸郭の崩壊を誘導して死腔を埋める胸郭再建術が行われてきました。 クラゲット法は50年近く使われており.理論的に再現性がある。 この方法は.抗生物質入りの生理食塩水で補強した筋フラップで胸腔瘻を閉鎖し.胸腔内の空気を抜き.皮膚をしっかり縫合して水密性を高め.肉芽組織が成長する間に生理食塩水を胸腔内に徐々に吸収させて死腔を閉鎖するものである。 この方法は.臨床的には推進されていない[1]。 瘻孔の閉鎖は.手術の重要なステップです。 気管支瘻は.発症初期に気管支鏡下で硬化剤を局所的に注入することができ.しばしば複数回の繰り返しを必要とします[8-9]。 小さな瘻孔は.胸壁膿瘍を開いてドレナージした後.長時間ドレッシングを交換すれば自然に閉鎖することがあります。 自力で閉じない瘻孔は.1～2個の孤立瘻孔と.ウォーターパフテストで複数の気泡として現れるハニカム瘻孔の2種類です。 孤立性瘻孔では.周囲の肥厚した滑膜組織を反転させて瘻孔を修復し.筋肉組織の血液供給をよくして補強し.肺瘻が多いハニカム瘻孔では.ネビパッチ縫合で修復し.筋肉組織で補強しています。 筋力強化後.瘻孔付近の低い位置に陰圧ドレーンを設置した。 当グループでは6名がチューブを装着したまま退院し.1～3ヶ月の継続ドレナージと緩徐な脱血で全員自然治癒し.残りはチューブを除去して傷口の縫合も治癒して無事退院しました。 長引く敗血症性胸部は肺組織を圧迫し.大きな死腔を形成する。肉芽組織増殖のために数ヶ月から数年にわたるドレッシング交換で死腔が小さくなる以外は.筋肉組織のフラップだけでは死腔を完全に埋めるだけの組織がないことが多い[2,3,5,6]。 (1)2つ以上の筋組織フラップの組み合わせ.例えば前鋸筋フラップと広背筋フラップの組み合わせ.大胸筋と胸壁外側の皮下脂肪.前鋸筋フラップの組み合わせで完全にデッドスペースを埋める。 (2) 筋組織フラップを併用した部分的胸郭整形 上下の2-3本の肋骨を切除してデッドスペースを減らし.筋組織フラップを併用して胸腔を充填する方法。 (3) 抗生物質入り生理食塩水を胸腔内に注入して補強した筋フラップで胸腔瘻を閉鎖するClagett法。 胸腔の大きさに応じて.血流の良い筋組織フラップを適用して死腔を閉じつつ.胸部部分整復術を行って修復する方法を選択し.良好な治療成績を得ることができました。 死腔は胸の上端に位置することが多く.胸腔を埋めるための筋組織フラップとしては.広背筋フラップ.大胸筋フラップ.前鋸筋フラップ.逆行性広背筋フラップ.腹直筋フラップが一般的に使用されています[1-7]。 必要な組織の量に応じて.単一または複数のフラップが選択されます。 筋フラップの選択にあたっては.原発性肺切除術などの胸部切開.開腹ドレナージ術による胸壁血管の断絶に注意が必要である。 胸部外科医や心臓外科医はフラップへの血液供給についてあまり意識しないため.臨床現場では胸部や肩部の血管.広背筋が断絶しているケースによく遭遇し.選択した筋フラップの血液供給を術前に正しく評価しておくべきと考えられる。 フラップへの血液供給を選択する術前評価を正しく行う必要がある。 形成外科医と胸部外科医が共同で設計した窓付き切開は.組織への局所血液供給を効果的に保存することが可能である。 筋肉フラップの組織を有効に活用するためには.筋肉フラップの移動点を上方に移動させるために.肋骨の部分切除が必要です。 ドレナージチューブの装着は.手術の成功の鍵の一つです。 ドレナージチューブは瘻孔の近くに低く設置し.瘻孔の表面には直接設置しないようにします。 これにより.瘻孔の治癒を妨げることなく.瘻孔の修復不良による空気などの漏れを適時排出することができます[2]。 瘻孔付近の陰圧ドレナージチューブは.このグループでは約2～3週間と長期間放置し.組織の崩壊と圧迫に頼ってドレナージポートを治癒させ.筋フラップ周囲の瘻孔が治癒した後に抜去する必要があります。 修復手術のタイミングを選び.瘻孔を確実に閉鎖し.これまでの血管破壊を十分に考慮し.複数の筋フラップの併用.筋フラップ移動位置の上方移動.筋フラップ移動による胸部部分整復を行うことで.敗血症胸部後に残った難治性の傷に対して有効な治療法を実現することが可能です。