ドライシンドローム

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概要

  • 外分泌腺の障害を特徴とする自己免疫疾患。
  • 眼と口の渇きが主な症状である。
  • 原因は明らかではなく、遺伝的、感染的、免疫学的要因が関係している。
  • 治療は一般治療、薬物治療、漢方治療などがある。

    • 定義

  • ドライ症候群は、涙腺や唾液腺などの外分泌腺への浸潤、Bリンパ球の異常増殖、組織リンパ球の浸潤を特徴とするびまん性結合組織病である。
  • 結合組織には主に緩結合組織、密結合組織、脂肪組織、網状組織などがあり、特に血管壁、心内膜、腎臓、滑膜など全身に広く存在する。
  • ひとたび結合組織に病変が生じると、皮膚、骨、内臓など様々な器官や臓器に症状が現れる。

    • 分類

    原発性ドライ症候群

  • 多くの場合、プリン代謝障害および/または尿酸排泄低下が原因である。
  • 他の結合組織疾患（全身性エリテマトーデス、関節リウマチなど）と診断されていない。

    • 二次性ドライ症候群

    十分に診断された他の結合組織疾患または他の病態に続発するもの。

    発生率

  • 文献によると、我々の集団における原発性ドライ症候群の有病率は0.33～0.77％である。
  • 中高年に最も多い自己免疫性結合組織疾患である。
  • 女性に多く、30～60歳代に最も多く、男女比は1：1である(9-10)。
  • 罹患率および有病率は増加傾向にある。

    • 原因

    原因

    本疾患の原因は明らかではなく、遺伝的要因、感染的要因、免疫学的要因が本疾患の発症に関係していることが多くの研究で示されている。

    遺伝的要因

  • HLA-DRB1*0301、DQA1*0501、DQB1*0201ハプロタイプが原発性乾燥症候群の発症感受性と最も強い相関があることが研究で示されている。
  • 家族内の親族もこの疾患に罹患している場合、遺伝的関係があると考えられる。

    • 感染因子

    ヒトヘルペスウイルス、レトロウイルスおよびC型肝炎ウイルスの感染は、乾燥症候群を誘発する可能性がある。

    免疫学的要因

    異常な細胞性免疫反応および液性免疫反応により、種々のメディエーターが産生され、組織の炎症および破壊的病変を引き起こす。

    症状

    主な症状

    口渇

  • 舌痛を伴う乾燥、ひび割れ、紅潮した舌。
  • 凹みが消失した滑らかな舌。
  • 頻繁に水を飲む。
  • 乾燥した食べ物を食べると、飲み込みやすくするために水を必要とする。
  • 水を飲むために夜間に起きる必要がある。
  • 重症例では食事困難が生じる。

    • ドライアイ

  • 異物感、耳障りな感じ、涙の少なさなどを伴うドライアイ。
  • まぶたが腫れることもある。
  • 重症の場合は失明することもある。

    • 耳下腺の腫れと痛み

  • 痛みは間欠的である。
  • 片側または両側に起こり、自然におさまることもある。

    • う蝕の蔓延

  • う蝕の蔓延。
  • 歯は徐々に黒くなり、その後小さな破片が失われ、最終的には残存歯根のみが残る。

    • その他の症状

    皮疹

  • 皮膚表面の紫斑のような発疹が特徴。
  • 主に下肢にみられる。
  • 発疹は境界明瞭な米粒大の丘疹で、押しても退色しない。
  • 一括して出現し、自然におさまることもある。
  • 発疹が治まった後も褐色の色素沈着が残ることがある。
  • 結節性紅斑は少ない。

    • レイノー現象

  • 寒冷または精神的ストレスなどの刺激に反応して、突然、手指（足指）の末端の皮膚が蒼白になり、あざができる。
  • 温めると緩和し、持続時間はさまざまである。

    • 関節痛

  • 手の関節に多くみられる。
  • 痛みは慢性的で再発を繰り返し、重度ではない。
  • 関節が腫れることはまれである。

    • 合併症

    本疾患が進行すると、以下に述べるような他の外分泌腺および全身性の障害が起こることがある。

    糸球体腎炎

    鼻血尿、全身浮腫（特に足首、ふくらはぎ、腰）、乏尿または無尿がみられることがある。

    遠位尿細管性アシドーシス

    脱力感、弛緩性麻痺、多飲多尿がよくみられる。

    乾燥性咽頭炎

  • 咽頭不快感、異物感、かゆみなどの症状が現れる。
  • 軽症例では乾性咳嗽がみられ、重症例では呼吸困難が生じることがある。

    • 間質性肺疾患

    活動後の息切れ、空咳などで現れる。

    肺高血圧症

    咳、呼吸困難、喀血が最も顕著な症状である。

    萎縮性胃炎

    食後の膨満感、腹痛、胸やけ、腹鳴、便通異常など。

    原発性胆汁性胆管炎

  • 虚弱体質と皮膚のかゆみが最も一般的な初発症状です。
  • また、肌荒れ、皮膚の黄変、やせ、腹部膨満感、骨痛が現れることもある。

    • 膵炎

  • 腹痛は腹部中央の左側に起こり、ひどい場合は腰の両側に放散痛があります。
  • 腹部膨満感、吐き気、嘔吐、発熱を伴うこともあります。

    • 末梢神経障害

    感覚神経や運動神経の異常や片麻痺が起こることがあります。

    リンパ腫

  • リンパ節腫大、発熱、やせ、出血傾向がよくみられる。
  • リンパ腫のリスクは一般集団の40倍近く高い。

    • 甲状腺機能亢進症

    眼球突出、疲労、発汗過多、暑さへの恐怖、やせ、イライラ、食欲旺盛。

    甲状腺機能低下症

    無表情、顔面浮腫、皮膚乾燥、食欲不振、腹部膨満、便秘、記憶力低下など。

    相談内容

    内科

    リウマチ・免疫内科

    目の乾き、口の渇き、発疹、関節痛などの症状が現れたら、速やかに医師に相談することが望ましい。

    準備

    クリニックへの行き方：登録、書類の準備、よくある質問

    受診のポイント

    医師の参考にするため、症状の経過を記録しておきましょう。

    準備チェックリスト

    症状リスト

    発症時期、特殊な症状などに注意しましょう。

  • 症状は何ですか？ 症状はいつから？
  • 水分摂取量は増えているか？
  • 目は乾いているか？ 羞明、異物感、目の灼熱感はあるか？
  • 発疹や関節痛の症状はあるか？
    • 病歴チェックリスト
  • 家族にドライ症候群にかかった人はいるか？
  • ウイルス感染、自己免疫疾患、全身疾患の既往歴はあるか？
    • チェックリスト

    過去6ヵ月間の検査結果。

  • 臨床検査：ルーチンの血液検査、自己抗体検査、赤血球沈降速度およびC反応性蛋白検査、肝機能検査および腎機能検査。
  • 画像検査：超音波検査、磁気共鳴画像検査、CT検査
  • その他：唾液流量測定、口唇腺生検、涙流量検査
    • 投薬リスト

    過去3ヵ月間に使用した薬で、箱やパッケージがある場合は診察時に持参すること。

  • 鎮痛薬：インドメタシン、アセトアミノフェン、ジクロフェナク、イブプロフェン
  • その他：ヒドロキシクロロキン、メトトレキサート、プレドニン

    • 診断

    診断は以下に基づいて行われる

    病歴

  • ウイルス感染、自己免疫疾患、全身疾患の既往歴。
  • 罹患者を持つ親族。

    • 臨床症状

  • 口渇、ドライアイ、耳下腺の腫脹、虫歯の多発、皮疹、レイノー現象、関節痛。
  • この疾患の発症は多くの場合緩徐である。

    • 臨床検査

    以下に述べるように、血液検査は本疾患の原因究明に有用である。

    定期的な血液検査
  • 血球（赤血球、白血球、血小板）やヘモグロビンの変化を調べる。
  • 活動性の疾患では白血球や血小板の減少がみられることがあります。
  • 検査前の絶食は必要ありません。
    • 自己抗体検査
  • 血清中には様々な自己抗体が検出され、ドライ症候群の診断のマーカー抗体や疾患活動性の指標となります。
  • 一般的な自己抗体は、有病率の高い順に、抗核抗体プロファイル、リウマチ因子、抗カルジオリピン抗体、および抗メラノ抗体である。
    • 赤血球沈降速度とC反応性蛋白
  • 赤血球沈降速度とC反応性蛋白で理解できる。
  • 疾患の活動性を反映する主な指標であり、赤血球沈降速度とC反応性蛋白が増加することが多い。
    • 血清免疫グロブリン
  • 体液性免疫機能の検査に最もよく用いられる方法は、IgG、IgM、IgAの3種類の血清免疫グロブリン値を検出することです。
  • 一般に、最も明らかな結果はIgGの増加であり、IgAとIgMも増加することがある。
    • 肝機能と腎機能
  • 肝機能と腎機能の状態を把握し、肝機能と腎機能の障害を判断します。
  • 腎機能が低下すると、クレアチニンや尿素窒素が上昇することがあります。
  • 肝機能が低下するとアミノトランスフェラーゼが上昇し、ビリルビンも上昇することがあります。
  • 検査前には絶食、すなわち6時間の絶食と4時間の禁酒が必要である。

    • 画像検査

  • CT、MRI、超音波などの画像検査は、腎臓、肺、耳下腺などさまざまな組織や臓器の病変を把握するのに有用です。
  • 磁気共鳴画像を撮影する際は、金属製のアクセサリーや金属製のボタンが付いた衣服の着用は避けてください。

    • 専門家による検査

    口内学的検査
  • 唾液流量測定：一定期間に分泌される唾液の量を測定するもので、ドライマウスを評価するための感度の高い指標のひとつ。
  • 口唇腺生検：唾液腺組織の一部を切除し、唾液腺の病理学的検査結果をドライ症候群の診断に役立てる。
  • 耳下腺血管造影：耳下腺管に造影剤を注入してX線フィルムを撮影し、あらゆるレベルの管の形態学的変化を観察する。
  • 唾液腺放射性核種検査：ドライ症候群に対する耳下腺機能の特異性をさらに決定する必要がある。
    • 眼科的検査
  • 涙液流量：下眼瞼に帯状のろ紙を吊るし、一定時間目を閉じて、涙液に浸したろ紙の長さを測定する。 この検査は涙腺の涙分泌能力を反映する。
  • 涙液膜破裂時間：まばたきなしで涙液膜が破裂するまでの時間を測定します。 通常、下まぶたの結膜にフルオレセインナトリウムを1滴垂らし、最後のまばたきの後に目を大きく開き、スリットランプのコバルトブルーの光で涙液の表面に最初の黒い斑点が生じる時間を測定します。
  • 角膜と結膜の染色
  • フルオレセインナトリウムを両眼に滴下し、一定時間後にコバルトブルーフィルターを装着したスリットランプで角膜染色を観察し、スコア化した。 眼表面の染色が一定以上の場合は、ドライ症候群と診断される。
  • 被験者は検査前に点眼薬を使用しておらず、5年以内に角膜手術または眼瞼の再建手術を受けていないことが条件となる。

    • 診断基準

  • 2002年に欧米で改訂された乾燥症候群の国際分類基準（ICDS）が一般的に適用される。
  • 頭頸部および顔面への放射線治療の既往、C型肝炎ウイルス感染、AIDS、リンパ腫、結核、移植片対宿主病、抗アセチルコリン薬（スコポラミン、ブロンプロピルターゲチン、ベラドンナなど）の使用、IgG4関連疾患は除外すべきである。

    • 分類基準

    口腔症状

    以下の3項目のうち1項目以上

  • 3ヵ月以上の毎日の口渇。
  • 成人期における耳下腺肥大の再発または持続。
  • ドライフードを水の助けを借りて飲み込む。
    • 眼の症状

    以下の3項目のうち1項目以上。

  • 耐えがたい目の乾きが3ヵ月以上日常的にある。
  • 目に砂のような感覚やギトギトした感覚を繰り返す。
  • 人工涙液を毎日使用する必要がある。
    • 目の特徴

    以下の検査のいずれか1つ以上が陽性。

  • 涙液分泌テスト（+）（≤5mm/5分）。
  • 角膜染色（+）。
    • 組織学的検査
  • 涙腺の病理検査でリンパ球巣≧1。
    • 唾液腺障害

    以下の検査のいずれか1つ以上が陽性。

  • 唾液流量測定（+）（≦1.5ml/15分）。
  • 耳下腺画像検査（+）。
  • 唾液腺の放射性核種検査（+）。
    • 自己抗体

    抗SSA抗体/抗SSB抗体（+）。

    特異的診断基準

    原発性ドライ症候群

    基礎疾患がない場合、以下の2項目に従って診断する。

  • 組織学的検査および自己抗体の少なくとも1つが陽性であれば、上記の項目のうち4つ以上を満たす。
  • 口腔症状および眼症状を除く4項目のうち3項目が陽性。
    • 二次性ドライ症候群

    口腔症状、眼症状、および眼症状、組織検査、唾液腺障害のうちいずれか1つ、およびいずれか2つを満たす基礎疾患（結合組織疾患など）を有する。

    鑑別診断

    関節リウマチ

    類似点：関節痛。

    相違点：関節リウマチは、左右対称性の多関節の腫脹と疼痛、朝のこわばり、関節の変形を特徴とする。 ドライ症候群では、関節症状は軽度で、関節破壊、変形、機能制限は最小限である。

    全身性エリテマトーデス

    類似点：どちらも関節痛と皮疹を伴い、女性に多い。

    相違点：SLEでは通常、口や目の明らかな乾燥はみられない。 顔面の蝶形紅斑、口内炎、脱毛、関節痛や腫脹、血尿などが主な症状である。

    C型肝炎ウイルス感染症

    類似点：両者とも口渇、ドライアイ、下肢の紫斑を伴う。

    相違点：C型肝炎血清は抗C型肝炎抗体陽性、抗SSA/SSB抗体陰性。

    IgG4関連疾患

    類似点：両者とも涙腺および耳下腺の腫大を呈することがある。

    相違点：IgG4関連疾患は、血清IgG4値の上昇および組織中のIgG4発現形質細胞の存在を特徴とする疾患群である。 多くは発熱や倦怠感などの明らかな全身症状を伴わない。

    治療

    治療の目的と原則

  • 治療の目的：口や目の長期間の乾燥による局所障害を防ぎ、本疾患の全身的障害を予防・抑制する。
  • 治療原則：内臓障害のないものは代替療法や対症療法が中心となるが、内臓障害のあるものは免疫抑制療法が必要となる。

    • 治療方法

    一般治療

  • 人工唾液による治療は満足できないことがほとんどである。 水分を十分にとり、喫煙や飲酒をやめる。
  • ドライマウスを引き起こす薬剤（スコポラミンなど）の服用は避ける。
  • 口腔内を清潔に保ち、う蝕や二次的な口腔内感染を予防するためにこまめに口をすすぐ。
  • 目の衛生に注意し、医師の指導のもと、人工涙液（ヒアルロン酸またはカルボキシメチルセルロース）を使用する。

    • 薬物療法

    非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）
  • 鎮痛作用と抗炎症作用があり、関節痛の症状を緩和します。
  • イブプロフェン、インドメタシン、ロキソプロフェン、セレコキシブ、ナプロキセン、メロキシカム、ジクロフェナクなどがあります。
  • 消化管潰瘍、出血、穿孔のリスクに注意する。
  • 2種類以上のNSAIDsを同時に服用することは避ける。
  • 痛み、発赤、腫れなどの症状のみを緩和し、症状の悪化を抑えたり止めたりすることはできない。
    • 抗マラリア薬
  • 発疹、関節痛、微熱、倦怠感などの全身症状を緩和する。
  • ヒドロキシクロロキンが臨床的によく使用される。
  • 精神神経症状（気分の変化など）、網膜症、視覚変化、その他の副作用に注意するための長期使用。
    • グルココルチコイド
  • 関節炎、間質性肺炎、肝機能障害、腎尿細管性アシドーシス、糸球体腎炎、低血球血症、筋炎などや神経障害をコントロールすることができる。
  • 病気を効果的にコントロールすることを前提に、できるだけ短期間の治療と低用量での投与が必要である。
    • 免疫抑制剤
  • 多くはグルココルチコイドと併用され、グルココルチコイドの累積使用量や副作用を減らすことができる。
  • アザチオプリン、メトトレキサート、ミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil）、シクロホスファミド、レフルノミド、シクロスポリンなどが使用できる。
    • 生物学的製剤
  • 従来の治療で良好な結果が得られない場合に適している。
  • 重度の関節炎、重度の血球減少、末梢神経障害などの治療に使用できる。
  • リツキシマブやベリムマブなどのB細胞標的生物学的製剤が改善のために考慮されることがある。
    • その他の薬剤
  • 免疫グロブリン：神経系に病変がある場合や重度の血小板減少を呈する場合は、ショック療法の静脈内投与を行う。
  • カリウムの静脈内補充または経口カリウム錠剤：低カリウム血症を改善し、生命を脅かす可能性のある合併症を予防する。
  • コリン作動薬：唾液腺機能が低下しているが、唾液腺機能が残存している患者に対するもので、セビメリンとして入手可能。
  • ウルソデオキシコール酸：胆道性胆管炎と肝硬変を合併している患者。
  • インターロイキン：インターロイキンは、関連刺激因子の血清中濃度を低下させ、症状を緩和することも報告されている。
    • 特別な注意

    薬物治療中は、医師の指示を厳守し、治療計画を確実に実行するために、薬の投与量を勝手に変更したり、急に中止したりしてはいけません。

    中国伝統医学（中医学）

  • 医師は症状に応じて的を絞った治療法（エビデンスに基づいた治療法）を選択します。 使用される方法には、漢方薬や頓服薬などがあります。
  • 漢方薬：金桂仁気剤、大黄清肺湯などを使用する。
  • スープ剤：海屁湯加減肥湯、沙神舞通湯、河竹葉石膏湯などを使用する。
  • 漢方治療は、医師の指導のもと、あるいは医師の指示のもと、正規の病院で行うべきである。地方療法、秘伝処方、偏った処方など、不確定な治療法を信じてはならない。

    • 予後

    治癒

  • この病気は自然治癒はしないし、治癒や根絶もできない。
  • 病変が唾液腺、涙腺、皮膚粘膜などの外分泌腺に限局しているものは予後良好である。
  • 内臓障害を伴うものは、適切な治療でほとんどコントロール可能である。
  • 進行性の肺線維症、中枢神経障害、腎不全および悪性リンパ腫が重なると、生命を脅かすことがある。

    • 危険

  • ドライアイ、口渇、関節痛、倦怠感などの症状が現れることが多く、通常の仕事や生活に支障をきたすことがある。
  • また、進行すると肺、脳、腎臓など多臓器の障害につながり、さらに健康に影響を及ぼすだけでなく、本人や家族の精神的・経済的負担も大きくなります。

    • 日常

    日常管理

    食事管理

    重要な臓器に障害がない場合
  • タンパク質やビタミンB群が豊富で、柔らかく消化の良い食品を選ぶ。
  • アルコール、濃いお茶、コーヒー、生のニンニク、ショウガ、唐辛子、カレーなど、辛くて刺激的な食べ物は避ける。
  • 尿路感染症や便秘を防ぐため、1日1500～2000mlの水を多めに飲む。 アメリカ人参、白菊、スイカズラなどのお茶を飲むだけでなく、梅スープや梅ジュースなどの飲み物（砂糖少なめ）も控えめに。
  • 煮込む、茹でる、湯通しするなどの調理法をすすめ、食べ物は汁気が多く、飲み込みやすく消化しやすいものにする。お粥、豆乳、茶碗蒸しなど。
  • 必要に応じて、医師の指導のもと、鉄分、ビタミンC、ビタミンB群のサプリメントを摂取する。
    • 口内炎のある人
  • 食事は少量にし、柔らかいものを好むことをお勧めします。
  • 組織の治癒を促進するため、漬物や燻製、辛いものなど刺激の強いものは避ける。
  • 虫歯予防のため、糖分の多い食べ物や飲み物は避ける。
    • 腎不全を合併している人
  • 1日の塩分摂取量を爪の先程度とし、だし、しょうゆ、漬け物などの調味料を避けた減塩食を選択する。
  • 牛乳、豆類、卵、川魚、川エビ、赤身肉などの良質な低タンパク食品を摂取することが望ましい。
  • 水分摂取を制限するよう医師の指示に従う。

    • 生活管理

    適切な運動
  • 疲労や関節痛などの症状を和らげるために、医師の指導のもとで日常生活動作の訓練を行う。
  • 運動は徐々に行い、激しい運動は避ける。
    • 皮膚の洗浄と保湿に注意する
  • 頻繁な入浴は避け、アルカリ性石鹸の使用は避ける。
  • 入浴後は保湿効果の高い化粧水をつける。
  • 発疹や紅斑に化粧品やスキンケア製品を塗ることは避ける。
  • 加湿器を使用して室内の湿度を適切に上げる。
  • 下着は通気性がよく、ゆったりしたものを選ぶ。
    • 口腔内を清潔に保つ
  • 朝晩と食後には歯を磨くか、すすぐ。
  • フッ素洗口液で口をすすぐ。
  • 定期的に口腔内をチェックし、ケアする。
    • 目の習慣を改善する
  • パソコン、携帯電話、テレビなどの電化製品を長時間見ないようにする。
  • エアコンや煙など、ドライアイの引き金となるものに触れる機会を減らす。
  • 手で目をこすらないようにする。
    • 冷たい刺激を避ける。
  • 天候の変化を観察し、寒い季節には衣服を適切に増やす。
  • 寒冷地での屋外活動や作業は最小限にする。
  • 暖かい帽子、マスク、手袋、暖かい靴下を着用する。
  • 手足をぬるま湯で洗う。
  • 寝るときは関節を温める。
    • 日差しを避ける
  • 外出時にはつばの広い帽子をかぶる。
  • 長袖、長ズボンを着用する。
  • 日傘を持ち歩く。
    • 感染を防ぐ

    人混みを避ける。

    禁煙

    禁煙を徹底し、「副流煙」にさらされないようにする。

    心理的サポート

  • 前向きに、楽観的に病気と向き合い、克服への自信をつける。
  • 自分の気持ちを家族や友人に話す。
  • 家族は十分なケアと慰めを与え、より前向きな励ましの言葉をかけること。
  • 自分の生活を大切にしたり、自分のできる範囲の仕事に参加したりして、生活を充実させるように努力する。
  • 不安、抑うつ、不眠などがひどい場合は、早めに病院を受診し、正式な精神療法を受けることをお勧めします。

    • 病気の経過観察

  • 症状が悪化したり、新たな症状が現れた場合は、速やかに医師の診察を受ける必要があります。
  • 医師の指示に従い、経過観察を行ってください。

    • 予防

  • 親族にドライ症候群の患者がいる場合は、定期的な健康診断を行い、不調があれば適時受診する。
  • 内分泌系、免疫系の病気は積極的に治療する。
  • 感染症や薬が引き金となって発病しないよう、衛生面に注意し、薬は慎重に使用し、無分別に服用しない。
  • バランスのとれた食事をとり、食品の種類を多様化する。
  • 成人は毎日1,500～2,000mlの水を飲むこと。