大腸がんは.世界で最も罹患率・死亡率の高い悪性腫瘍の一つです。 WHO の Parkin 博士 [1.2] などによると.2002 年に世界で新たに診断された大腸がん患者数は 102 万人で.発生率第 3 位.死亡数は 52 万 9 千人で.死亡率第 4 位を占めています。 欧米諸国では.大腸がんによる死亡率は.がん患者さんの中で2番目に高い割合を占めています。 近年.大腸がんは増加傾向にあり.その5年罹患率は悪性腫瘍の中で第3位となっています。 中国における大腸がんの年間発生件数は150,600件.年間死亡件数は86,100件です。 大腸がんは.中国における悪性腫瘍の中で発生率.死亡率ともに5位であり.女性は6位である(WHO, 2002)． 発症率.死亡率ともに増加傾向にあります。 2003年12月に衛生部より公布された「中国がん予防管理計画（2004-2010）」の概要において.大腸がんは予防と管理の優先順位を示す8つの悪性腫瘍の中で5位にランクされています。 大腸がんは.現在でも各国で予防や治療が重要視されている悪性腫瘍の一つです。
I. 大腸癌の病因論に関する研究
この10年ほどの間に.大腸がんに関連する遺伝子や遺伝的メカニズムの研究が進み.多くの新しい関連遺伝子が出現したことで.大腸がんの遺伝的メカニズムの理解が進んでいます。
大腸がんの発生・進展は.複数の遺伝子とステップによって制御される複雑なプロセスであり.制御されない細胞増殖とアポトーシスに関連し.がん遺伝子.ミスマッチ修復遺伝子およびいくつかの修飾遺伝子が関与していることが多いとされています。
1.発がん性遺伝子
Ras遺伝子の変異の多くはK-Ras遺伝子であり.大腸がん患者の約50%を占めています[3]。 正常な細胞が成長因子受容体によって刺激されると.Rasタンパク質はGDPから分離してGTPに結合し.活性化したRASタンパク質P21はRaf-1を介して成長因子メッセージを核内に伝達してMAPK経路を刺激し.GTPはGDPに加水分解されP21は不活性化されます。 一方.変異型Ras遺伝子のタンパク質産物は.結合しているGTPを加水分解しないため.RASタンパク質は活性化された状態を保ち.細胞増殖を刺激し続けることができる。 Ras遺伝子の変異は.腫瘍組織に隣接する正常な上皮細胞にも見られることから.Rasの変異は大腸発がんの初期に起こる事象であることが示唆される。 同じ腫瘍に異なるRas変異が存在することは.Ras変異を引き起こす条件が多く存在することを示している。 同時に.変異したRasはがん遺伝子COX-2をダウンレギュレートします。 K-Ras遺伝子活性化変異は.がん遺伝子P16のプロモーター領域のメチル化と高い相関があります[3]。 Ras遺伝子活性化は.RAS/Raf.RAS/P I3 – K.RAS/RALという三つのトランスダクション経路で機能します[4]。
2.がん遺伝子
p53 遺伝子：p53 遺伝子の変異は散発性大腸癌の 75%に認められ.変異の頻度は腫瘍の悪性生物学的挙動と相関する。p53 遺伝子変異は大腸癌の分化の程度.肝転移やリンパ節転移の有無.Dukes’ stage と関連しており.患者の予後にとって重要である[5]。
APC遺伝子（adenomatous polyposis coli）は5q21に存在し.遺伝子の変異や消失が家族性大腸腺腫症（FAP）の原因であり.大腸がんの家族歴のない患者さんの35～60％にも存在すると言われています。 大腸がん発症の律速因子である。
また.TGFβIIR.DCC.MCC（大腸がんで変異）などの他のがん遺伝子も大腸がんの発生に関連することが示されています。
3.ミスマッチ修復遺伝子（m isma tch repa ir 遺伝子.MMR 遺伝子）。
hMSH2.hMSH3.hMSH6.hMLH1.hPMS1.hPMS2などのMMR遺伝子は.ゲノムの安定性を担う「世話焼き遺伝子」と考えられており.このシステムに変異が起こると.APC遺伝子などすべての遺伝子で変異率が高まり.最終的に大腸がんの発生につながる可能性があります。 MMR変異によるマイクロサテライトの配列変化は.マイクロサテライト不安定性（MSI）と呼ばれ.通常.いくつかのミスマッチ修復タンパク質によって修正することができる。 しかし.一部の腫瘍では.ミスマッチ修復遺伝子の変異によりミスマッチ修復タンパク質の機能が低下し.修復不全に至ることがある[6]。 遺伝性非ポリポーシス大腸がん（HNPCC）の遺伝的病態は.マイクロサテライト不安定性.すなわちミスマッチ配列の再発に基づくものであり.HNPCCファミリーでは.既知のMMR遺伝子の少なくとも1つに変異が存在する。 また.MMR遺伝子の変異は散発性大腸癌の15%から20%を引き起こす[8]。 ミスマッチ修復遺伝子変異は.アポトーシス経路の中心的な遺伝子であるBaxのアレルシフト変異を引き起こす可能性もある。
4.修飾遺伝子
上記の遺伝子以外にも.多くの遺伝子が大腸発がんに重要な役割を果たしている。 COX-2は.大腸がん細胞で過剰発現しているCOXs（シクロオキシゲナーゼ）ファミリーの2つのメンバーの1つであり.組織培養系でCOX-2を過剰発現した大腸がん細胞は.血管新生促進因子を生成しているという。 この遺伝子のアンタゴニストが存在することで.COX – 2の重要性がより一層高まっている。
核内受容体ペルオキシソーム増殖因子活性化受容体（PPAR）：PPARのサブタイプであるPPAR-γは.大腸がん細胞で高発現していることが分かっています。 腸管腫瘍好発マウスにPPARs-γのリガンドを投与すると.大腸腫瘍の数が有意に増加することがわかった。 また.PPARs-γの活性化の増加は.APC遺伝子の変異と関連していることが示されている。
大腸癌の外科的治療
1.ラジカル手術
現在.大腸がんの治療の第一選択はやはり根治手術ですが.その治療効果は十分とは言えず.この30年間.大きな改善は見られていません。
米国癌学会Cutlerが25,000例の大腸癌データを統計的に分析した結果.1940年から1960年までの結腸癌の外科治療による5年生存率は48％から56％.直腸癌は44％から50％となっています。 英国オックスフォード大学の臨床試験研究センターは.1960年から1987年までの大腸がんに対するすべての臨床無作為化治療に関するデータを.全世界で32,000例以上を含む合計97グループ154試験から収集しました。 3年生存率は結腸直腸癌で74%.直腸癌で65%.5年生存率はそれぞれ56.1%.45.1%であった。 近年.多くの症例で5年生存率が約70％（結腸癌）.50％（直腸癌）と報告されています[9]。
2.腹腔鏡手術
1990年に世界で初めて腹腔鏡補助下結腸癌切除術が行われて以来.腹腔鏡手術は大腸手術においてその優位性をますます発揮しています。 腹腔鏡画像の拡大により.血管や神経などの重要な構造物がより鮮明に確認でき.特に骨盤の手術では開腹手術とは比べものにならないほど精密な操作が可能です。
現在の研究結果では.ほとんどの学者が腹腔鏡手術は安全で効果的だと考えています。 大腸がん患者に対して腹腔鏡手術か開腹手術かを問わず.術後の腫瘍再発と長期生存率は.大腸がんの根治切除の原則である無腫瘍手術に則っているかどうかで決まります。 大規模な無作為化比較試験により.腹腔鏡手術は開腹手術と同等の治癒効果が得られることが示されています。
Medical Research Council (MRC) が英国の 27 の医療施設で実施した CLASICC (conventional versus laparoscopic assisted surgery in colorectal cancer) RCT の結果では.腹腔鏡群の患者は開腹群と比べて腸機能の回復や通常の食事に戻るまでの時間は同等だったが.平均入院期間は短かった [10]（Media Research Council, 2008）。 病院での罹患率と死亡率は.両群間で基本的に同じであった。 米国のCOST（Clinical Outcomes of Surgical Therapy）研究グループが行ったRCTの結果では.48医療機関の863人の大腸がん患者（腹腔鏡グループ435人.開腹グループ428人）を対象に.腹腔鏡グループの周術期回復は開腹グループと比較して良好もしくは悪くないことがわかった：腹腔鏡グループの方が入院期間が短く（P < 0. 001）.術後鎮痛も少なく（P= 0. 02）.両グループの総合合併症率および周術期死亡率は開腹グループより有意に高くはならなかった。 全合併率と周術期死亡率は，両群間に有意差は認められなかった（P = 0.64，P = 0.40）。 術中合併症の発生率は腹腔鏡群の方が開腹群より高いように思われたが（術中出血1.8%対0.2%.腸管損傷1.4%対0.5%.脾損傷0%対0.5%.その他の術中合併症0.7%）.全体の術中合併症発生率では両群間に有意差なし（3.7%対1.9%.P = 0. 10）.全体の術後合併症発生率は18.7%対18.6%.P= 0. 98）。 COST 大標本多施設前向き RCT 臨床試験の結果に基づき.米国結腸・直腸外科学会（ASCRS）と米国消化器内視鏡外科学会（SAGES）は 2005 年に.治癒可能な結腸癌には.経験豊富な外科医が行う腹腔鏡下大腸切除術が有効であるという共同声明に署名し ました。 は.開腹手術と同じ腫瘍関連生存率を達成することができます。
同様の結果は.以下の他のいくつかの海外研究でも報告されています。
Lujan ら[12]は.腹腔鏡下大腸がん手術を受けた 102 例を含む単施設のレトロスペクティブ研究で.追跡期間は 1～111 ヶ月.平均 64. 4 ヶ月であり.TNM 病期 I, II, III, IV 患者の 5 年生存率はそれぞれ 73%.61%.55%.0%と National Cancer Data Base (NCDB) 対応生存率に比べたものである。 National Cancer Data Base（NCDB）における対応する生存率はそれぞれ70%.60%.44%.7%であった。Leroyら [13] は直腸癌に対する腹腔鏡下根治切除術に関する前向き臨床研究を行い.追跡期間は6～96ヶ月.平均36ヶ月であった。 スペインで行われたLacyら[14]のRCTの臨床研究では.切除可能な大腸癌219例を対象に.27～85ヶ月の追跡調査.中央値43ヶ月の追跡調査が行われた。 両群間の全生存率の差は有意ではなかったが( P = 0. 16 ).腫瘍関連生存率は開腹群より腹腔鏡群で有意に高かった( P = 0.02 )。TNMステージIおよびIIの結腸癌では.両群間の再発率および生存率の差は有意ではなかったが.TNMステージIIIの結腸癌では.再発.全生存.腫瘍関連生存率は開腹群より腹腔鏡群の方が良かった ( P = 0.04, P = 0.02, とした。 P = 0.006). 両群の切開部再発率の差は有意ではなかった。米国の Patankar ら [15] は.10 年間の大腸癌手術 344 例（腹腔鏡群と開腹群各 172 例）.追跡期間 3 ～ 128 ヶ月.平均 52 ヶ月の前向き非ランダム化対照臨床研究を行い.腹腔鏡群と開腹群の術後局所再発率の差は有意ではなかった( 3.5% vs 2.9%. P = 0.76)；。 注目すべきは.腹腔鏡群の再発の1.7％（3例）が切開.突出した腫瘍の再発だったことである。両群の遠隔転移の発生率の差は有意ではなかった（P = 0.61）し.両群の全生存の差もなかった（P = 0. 23）。イタリアの Feliciotti ら [16] による前向き.非無作為.対照臨床研究では.腹腔鏡と開腹による結腸癌根治治療間の長期生存の差はないとの結論が出されている。 の意義がある。 腹腔鏡下手術74例と開腹手術75例を36～96ヶ月（平均48.9ヶ月）追跡したprospective studyの結果.局所再発.異時性遠隔転移の発生率.累積生存率の腹腔鏡群と開腹群の差は有意ではなかった（P = 0.105, 0.563, 0. 513）。カナダのPoulinら［17］のproduced studyでは.TNMステージI～IIIの直腸癌に対する腹腔鏡手術は有意ではなかったと報告された。 カナダでのPoulinらによるプロスペクティブスタディ[17]では.I-III期の直腸癌に対する腹腔鏡下根治切除術（TME）後の5年生存率は72.1%で.局所再発率は4.3%.突部再発は認められませんでした。 これは一般的に開腹手術の結果に匹敵するものです。
中国では，腹腔鏡下根治的大腸癌の中間・長期成績に関する少人数，単施設，後方視的研究がいくつか報告されているが，大規模，多施設，前向き研究の報告はなく，RCT研究の報告もない． 報告された結果から.腹腔鏡下切除術の採用は安全であり.開腹手術と比較して.直近の経過および長期の経過観察に有意差はないことが示唆された。
Tan Minら[19]は腹腔鏡下大腸癌切除術78例.追跡期間2～60ヶ月.腫瘍ステージDukes B.C1.C2患者の累積生存率はそれぞれ95.0%.68.8%.58.8%と報告し.Fu Weiら[20]は直腸癌に対する腹腔鏡併用腹膜切除術9例（B期の5例.C期の4例）の長期追跡結果も報告した。 追跡期間は40～94ヶ月.中央値80ヶ月.5年生存率77.8％で.切開孔での腫瘍再発は認められなかった。Zheng Minhuaら［21］は.根本切除可能な結腸癌を非ランダムに2群（腹腔鏡群30例.開放群34例）に分け.追跡期間8～36ヶ月.両群で切開移植転移なし.3年累積生存率で有意差なし(%)で比較した。 3年累積生存率の差は有意ではなかった( 84% vs 84%, P > 0.05); Guan Jinghong [22] と Du Yanfu [23.24] はそれぞれ腹腔鏡下大腸癌手術の80例と137例を報告し.平均追跡期間は約1年.切開やポークホール腫瘍移植は見られず.これも最近の生存成績はより良好である。
大腸がんに対する化学療法
大腸がんの新患の約3割が進行性・転移性病変（約2割が肝転移）であり.さらに2～3割が手術後に再発・転移性病変を有するとされています。 最終的には50％が進行性・転移性大腸がんに分類されます。 これらの症例の予後は極めて悪く.5年生存率が50％前後で推移しているのもそのためです。 切除範囲の拡大だけでは予後を変えられないことは明らかです。 このような患者さんには.現在.化学療法が主な治療手段となっています。
大腸がんは比較的化学療法に敏感な腫瘍であり.ここ10年の大腸がんに対する化学療法の進歩により.進行性の大腸がんに対する化学療法の効果は向上しています。 進行性大腸がんの化学療法には.術前.術中.術後の補助化学療法があります。 最も有効な薬剤は5-フルオロウラシル.カペシタビン.カンプトテシン.オキサリプラチンなどであり.標的薬のアバスチン.セツキシマブも良好な効果を示している。
1.選択薬である5-FUについて
長年にわたり.5-FUは進行性大腸がんの治療薬として選択されてきました。5-FUとテトラヒドロ葉酸（FA）の併用療法は.進行性または転移性大腸がんに対する第一選択の標準治療として国際的に認められており.その効果は約30～40％です。 また.白金製剤のオキサリプラチン（L-OHP）.イリノテカン（CPT-11）.カペシタビン（ゼローダ）.ヒドロキシルカンプトテシン（HCPT）など.単独で効果が確立しているいくつかの新薬と5 C Fu/CF併用が行われました。 この組み合わせの予備的な結果は.心強いものです。
ゼローダは.5-FUの前身であるカペシタビンとも呼ばれ.フルオロピリミジン系デオキシヌクレオシドカルバメートで.経口投与により持続静脈内投与される5-FUを模倣した薬剤である。 進行性大腸がんに対して.少なくとも5-Fu/CF（Mayoレジメン）と同等の効果があり.Xelodaでも5-Fu/CFが効かない場合に有効である。 X-ACTの臨床試験は.1998年11月に開始されました。 2001年11月までに164の医療機関が参加し.1,987例（Dukes’ stage C colon cancer）が2群に無作為に割り付けられた：Xeloda群-経口Xeloda 1 250mg/m2 Bid d1-14, 7日間停止.各 治療コース3週間.合計8コース5 C Fu/CF群-経口Xeloda 1 250mg/m2 Bid d1-14, 7日間停止。 –CF 20 mg/m2 5 – Fu 425 mg/m2 IV qdd1 – 5 を 4 週間.6 コースの治療を行う。 主な観察項目は.術後の無病生存率（DFS）である。 2005年までの中央値4.3年（51ヶ月）の追跡調査において.Xelodaは少なくとも5-Fu/CFと同等の効果を示した（3年無病生存率64.2％）。 しかし.術後補助化学療法として.無再発生存率は5-Fu/CFより優れており.毒性副作用（例：下痢.悪心.嘔吐.胃炎.脱毛.白血球減少）は手足症候群と高ビリルビン血症を除いて5-Fu/CFより少ない（P< 0.001） [27] 。 Xelodaは5-Fu/CFと同等であるため.Xeloxレジメン（Xeloda+Oxaliplatin）も臨床でよく使用されています。
5-Fu/CF＋オキサリプラチンは早期大腸がんにも有効であることが示され.現在ではFOLFOX4レジメンは大腸がんの標準的なアジュバント治療法となっています。 1998年10月.II期およびIII期大腸がんに対する術後補助化学療法（Oxaliplatin/5-Fu/CF）の多施設共同国際共同試験（MOSAIC試験）が開始された。 2001年1月までに合計2,246人の患者が登録され.20カ国の146の病院が参加した。 対照群にはCF 200 mg/m2を2時間投与後.5-Fu 400 mg/m2を静注し.さらに5-Fu 600 mg/m2を22時間連続静注を2日間.1サイクルとして14日間投与しました。 上記のレジメンに加え.初日にオキサリプラチン85mg/m2を2時間追加した。 ASCO2004で発表されたMOSAICの速報結果では.試験群の3年無病生存率は78.2%と対照群（72.9%）.再発リスクは23%減少し.良好な成績であった。 2005年.De Gramontらも4年間の追跡結果を報告しており.追跡期間中央値48.6ヶ月.III期患者に対してFOLFOX4群は4年無病生存率69.7％と対照群（61％）より良好で.再発のリスクも25％低減され.II期患者に対しては試験群は4年無病生存率84.3％とこれも対照群（82.7％）より良好で再発のリスクは20％低減している[28]。
2.CPT-11について
カンプトテシンの半合成誘導体であるCPT-11は.欧米や日本で実施された臨床試験で有効性が確認され.5-FUとの交差耐性がないことから.5-FUを投与しない進行大腸がんの二次治療薬として推奨されています。 進行性大腸がんの一次治療において.CPT-11と5-FU/FAを併用することにより.5-FU/FA単独よりも効率.病勢進行までの時間.全生存率が有意に改善されました。 Guan Zhongzhen らは.進行大腸癌の治療において.CPT-11 単剤で 16%の有効性と 48%の安定性を示し.5-FU による前治療で無効となった患者の一部で も 20%の寛解率を達成したと報告しており [30].CPT-11 と 5-FU との交差耐性がないことが示唆されている。
5-FU/CFにイリノテカン（CPT-11）を加えたFOLFIRIレジメンは.カンプトテシンの半合成誘導体で.肝臓で活性型SN-38に代謝され.トポイソメラーゼI（Topo-I）を不活性化しDNAに不可逆な一本鎖切断を起こしてがん細胞を死滅させます。 FOLFIRIは.進行大腸がんに対して.単独または5-Fu/CFとの併用で臨床的に効果が確認されています。 ステージIIおよびIIIの大腸がんに対する術後補助療法として.FOLFIRIは5-Fu/CFより有効ですか？2000年1月に無作為化試験であるPETACC-3試験（V307）が開始されて以来.32カ国340施設から.ステージIIおよびIIIの結腸がん術後患者3,005人が無作為化された。 また.試験の結果.予期せぬ毒性はなく.下痢や好中球減少の発生率は低く.許容範囲の毒性であることが確認されました[31]。
3.標的治療
Bavacizumab（Avastin）とCetuximab（C-225）という2つの標的薬が.転移性大腸がんへの使用について米国FDA（2004年）と欧州委員会（2005年初め）から承認されています。 C-225は.上皮細胞成長因子受容体（EGFR）に対するモノクローナル抗体です。 臨床試験では.化学療法剤との併用により.進行した大腸がんの患者さんの生存期間を有意に改善することが示されています。
BOND試験[32]は.2001年7月から2003年1月にかけて欧州11カ国の56の研究施設で実施され.576名の患者をスクリーニングし.そのうち474名（82.1%）がEGFRを発現し.329名が登録されて.2対1の比率で.セツキシマブとイリノテカンを併用投与した218名とセツキシマブ単独投与の111名にランダムに割り振られました。 セツキシマブの初回投与量 Cetuximabは最初の1週間は400mg/m2.その後は週1回250mg/m2を投与し.Irinotecanは登録前に最近使用したものと同じ用量とレジメンで投与しました。 単剤療法群の患者さんは.病勢進行後に併用療法群に移行することができます。 すべての患者は.病勢進行または許容できない毒性が現れるまで治療を継続した。 その結果.EGFR発現進行大腸がんに対するセツキシマブの有効率は10.8％であるのに対し.イリノテカンとの併用では22.9％であることがわかりました。 病勢進行までの期間の中央値は.併用群で4.1カ月と単剤群の1.5カ月より有意に長く（P < 0.001）.生存期間は併用群で8.6カ月と単剤群の6.9カ月より長く（P = 0.48） .生存率は単剤群の1.5倍となった。 特に.イリノテカン投与後1ヶ月以内に進行したサブグループについては.併用群は14.1％とセツキシマブ単剤群に比べ25％高い効果を示した（P=0.07）。 特に.シュウ酸白金製剤とイリノテカンの前治療が無効であった患者さんのサブグループでは.併用療法群は22.2％の有効率を達成し.単剤療法群の8.5％と比較して有意に高くなりました（P=0.01）。
IV. 大腸がんに対する補助放射線療法
直腸癌手術の局所再発に対しては.1950年代には早くも.進行した患者に対して術前放射線治療を補助療法として有効利用することが試みられている。 術前放射線治療の利点は.主に手術時の腫瘍の接種を減らすこと.腫瘍の病期分類を減らすこと.外科的切除と肝臓温存の可能性を高めること.腫瘍床への血液と酸素の供給を良好にして放射線治療を行いやすくすることである。 初期のレトロスペクティブな研究では.術前放射線療法はDukes’ C直腸癌患者の生存率に.手術単独で受けた患者の23%に対して37%と.心強い効果があることが示唆されたが。 他のいくつかの無作為化試験でも.術前放射線療法の生存率への効果が確認されたようである。 しかし.その後行われた10件の無作為化試験のうち9件は生存率に対する有益な効果を示すことができず.1987年以前に発表された術前放射線療法に関する無作為化試験のプール解析では.術前放射線療法は生存率を向上させないことが支持された[33]。 しかし.術前放射線治療は局所制御を高め.病期を短縮し.肛門温存の可能性を高めることができる。
最近の大腸がん研究共同体では.6,350例の術前放射線治療14試験.2,157例の術後放射線治療8試験を含む22の無作為化試験をプールし.手術単独より放射線治療の方が全生存率がやや高く（5年生存率45％ vs. 42.%; 10年生存率26.9％ vs. 25.3%）.局所再発率は術前放射線治療群の5年と10年のそれぞれ12.5％と16.7％に対して手術単独の場合22.2％とされています。 5年および10年後の局所再発率は.術前放射線治療群で12.5％.16.7％.手術単独群で22.2％.25.8％（P < 0. 00001）.5年後放射線治療群で15.3％.手術単独群で22.9％（P = 0. 0002）となっている。 放射線治療は.術前・術後を問わず.局所制御の増強と再発の抑制に大きな効果があることは明らかです。 死亡率は.術前放射線治療群が手術単独群よりわずかに低かったが（45％ vs. 50％.P = 0.0003）.治療後1年以内に他の原因による死亡が増加した（8％ vs. 4％.P < 0.0001）． また.術前高線量放射線治療（30Gy以上）は.術後放射線治療より優れているようだと結論づけた[34]。
放射線治療に術前・術後の化学療法を加えることは.放射線治療の効果を高め.遠隔転移を防ぐとともに.生存率の向上をさらに目指す必要性に基づいています。 Gastrointestinal Tumour Study GroupのGITSG-7175無作為化試験では.5年局所再発率11%対20%.遠隔転移率26%対36%.5年生存率59%対44%と.手術単独に対して術後放射線治療が有意に有効であることが示された[35]。 また.別の研究.North Central Oncology Treatment Group Mayo 794751試験でも.局所制御と生存率に対する放射線治療の利点が確認された。 米国癌研究所のコンセンサスでは.T3/4またはリンパ節転移のある直腸癌に対して術後放射線療法を推奨することになっている[33]。
2005年.Gerard [36] らは.放射線治療と化学療法の効果を明らかにする無作為化試験の結果を報告した。 1993年から2003年にかけて.733人の患者が放射線治療単独（45Gy/25回/5週間）と放射線治療（CF 20mg/m2 IV, 5 – Fu 350mg/m2 IV, d1-5, 上記の放射線治療に加えて.第1週と第5週に投与）にランダムに分けられ.放射線治療後3-10週で手術となった。 手術後.両群とも4コースのアジュバント化学療法（前回と同じプロトコール）を受けた。 放射線治療群の術前腫瘍消失率（pCR）は11.7％で.放射線治療単独群（3.7％.P＜0. 0001）より有意に優れていたが.グレード3-4の毒性も高く（14.6％ vs. 2.7%, P＜0. 0001）.5年全生存率はそれぞれ 67.8% vs. 66.6％ と.放射線治療群のほうが高かった。 術前放射線治療と術後放射線治療の優劣については.まだ確定していませんが.術前放射線治療が主流となっています。
術前放射線療法は.学者によってますます受け入れられ.促進されているが.具体的な放射線治療レジメンはまだ論争中である。
V. 大腸癌肝転移の治療法
大腸がん患者の 25％が肝転移と診断され.さらに 25％が根治手術後に肝転移を発症し.切除不能な肝転移を有する患者 の生存期間中央値はわずか 6.9 ヶ月である [37.38]． 大腸がん患者の約50％は最終的にこの病気で亡くなり.その死因は主に大腸がんからの肝転移が関係していると言われています。 そのため.大腸がん肝転移の診断と治療.特に積極的かつ包括的な治療による予後の改善は.国内外の研究者のホットスポットとなっています。
現在.大腸肝転移の治療には.手術.化学療法（全身静脈内化学療法.インターベンション治療）.遺伝子治療.肝転移の局所治療（ラジオ波焼灼術.レーザー焼灼術.無水アルコール注射.冷凍アブレーション）などがありますが.その中でも手術が現在唯一の有効な治療手段となっています。
治癒的肝切除術の手術死亡率は.海外の多くの症例で1％～2.8％と報告されており.術後5年生存率は34％～38％であるが[39].肝転移を有する大腸がん患者のうち診断時に外科的切除に適するのは10～25％であり.各種非外科的治療の役割が注目されるようになっている[40]。2001年.Memonによって報告されたメタアナリシス（Meta-Analysis）では.大腸がんの肝転移に対する手術後の5年生存率は16%-49%.10年生存率は17%-33%であり.手術による死亡率は0-9%であることが示された[41]。
最も一般的に使用されている化学療法レジメンは.葉酸カルシウム（CF）＋5-Fu＋オキサリプラチン（OX）のFOLFOXレジメンと5-Fu＋CF＋イリノテカン（IRI）のIFLレジメンである。 FOLFOX群.IFL群.IROX群の腫瘍進行までの期間中央値は8.7カ月.6.9カ月.6.5カ月.有効率は45％.31％.35％.生存期間中央値は19.5カ月.15.0カ月.17.4カ月で.FOLFOX群は他の2群と比べて有意に良好であることが示されました。 また.吐き気.嘔吐.下痢.血小板減少.脱水などの重篤な副作用の発生率もFOLFOX群で低かった。 本試験の結果から.FOLFOXレジメンは有効性が高く.毒性が低いレジメンであり.進行性大腸がん患者に対する標準治療として推奨されるべきであることが示されました。