I. 概要
精巣下垂症は.不完全精巣下垂症とも呼ばれ.精巣が片側または両側から陰嚢に下垂せず.下垂経路のいずれかにとどまっている状態です。 胚の初期には.精巣は横隔膜下の後腹膜腔に位置し.胚の発達とともに徐々に下降していく。 3ヶ月目までに精巣は腸骨窩に下降し.4〜6ヶ月目に鼠径輪に接近.7ヶ月目に腹膜鞘とともに鼠径管に下降.8〜9ヶ月目に腹膜鞘とともに陰嚢に下降する。 括約筋の近位部は萎縮して紐状になり.遠位端は開いたままになって精巣鞘腔を形成する。 精巣は出生時に陰嚢内に下降するのが望ましいが.出生後間もなく下降する乳児もいる。
停留睾丸は胎児の発育異常と関連しており.胎生期の母体の内分泌不全によって起こる場合と.降下中に睾丸のどこかが機械的要因で塞がれることによって起こる場合があります。 停留精巣の大部分は鼠径部にあり.それ以外の部位にあることはあまりありません。 陰核の位置によって.高位陰核症.低位陰核症.滑走性精巣に分類されます。 腎臓の下極から鼠径輪開口部のすぐ上まで.精巣が腹腔内にある高位停留睾丸（図1）です。 精巣が外鼠径輪開口部の上にあるが.陰嚢内に降りてこない「低位陰睾」。 精巣が陰嚢の上部または陰嚢の鼠径管に容易に押し込まれる.グライディング精巣。
乳幼児の場合.陰睾は自然に下降する可能性があるため.手術を急ぐ必要はなく.一時的に様子を見ることができます。 しかし.一般的には生後6ヶ月以降も睾丸が下降し続ける可能性はすでに非常に低く.5歳以降に下降する可能性はさらに低くなると考えられていますので.やみくもに待つべきではありません。 治療のタイミングとしては生後6～18ヶ月が最適と言われています。
治療の目的は.精巣の生理的環境を正常に戻し.患者の生殖能力を維持し.心理的悪影響を回避すること.精巣悪性腫瘍の減少.停留睾丸に伴うヘルニア嚢の修復.精巣捻転の防止.停留睾丸は鼠径部にあるため運動時の怪我のリスクを軽減することなどである。
低位停留睾丸の場合は.陰嚢外肉瘤固定術が望ましい。 しかし.高位精巣や未検出精巣に対する治療法は様々で.Fowler-Stephens.段階的Fowler-Stephens.腹腔鏡下精巣固定術.自家移植を伴う顕微血管吻合などが一般的なアプローチとされています。 腹式高位停留睾丸では，精索の長さによって段階的下垂精巣固定術が行えるかどうかが決まる。 精索の長さが足りない場合は，精巣と精索を腹腔下血管から後方に通すか，腹腔下血管を切断して結紮し，内輪開きの筋膜を切断して精管のアンギュラーコースを縮小させることができる。 上記の治療で精巣が陰嚢内に入らない場合や.陰嚢内に入ったがもっと張っている場合は.段階的にFowler-Stephens法を行う必要があります。 腹腔鏡検査は.精巣の位置や性状を高い精度で明確に診断できるという利点があり.近年.停留睾丸の診断・治療に広く用いられています。
思春期以降の片側停留睾丸.特に腹腔内停留睾丸の場合.反対側の下垂精巣が正常で.高温に長時間さらされることで精巣上体が萎縮していることが多いと.悪性化の可能性も高くなるので.停留睾丸切除術が勧められます。 年齢に関係なく.原則として.睾丸固定術の後に人工睾丸を移植することが望ましいとされています。
図1 陰核精巣の一般的な滞在部位
II. 診断
触診で陰嚢の空洞を確認できるため.陰核症の判断は難しくない（図2）。 多くは身体検査で診断できます。 検査は暖かい環境で.患者さんを横向きに寝かせ.足を少し曲げて挙筋を緩め.腹部.鼠径部.会陰部.陰嚢を注意深く調べます。 臨床検査で触知できない停留睾丸は.停留睾丸患者の約20％を占める。 根治統計では.鼠径管内が50％.腹腔内が20～25％.外輪下が15％.精巣無力症が10％とされている。 このような患者には.HCG刺激試験を実施し.血清テストステロン.FSH.LHの基礎値を測定して精巣組織の有無を確認した後.1000～1500IUのHCGを週3回.3週間筋肉内注射する必要があります。 テストステロンが上昇すれば精巣は存在します。 外性器の形態は正常でも.刺激前にFSHとLHの値が上昇し.刺激後にテストステロンが反応しない場合は.精巣が萎縮していると考えられます。
図2
陰睾の位置確認は困難であり.従来は盲目的で侵襲的な外科的探査が主であったため.無精子症の患者に不必要な外科的外傷を加えていた。 超音波検査は.簡便.安価.無痛で安全かつ信頼性が高く.特に幼児では定期的に繰り返し行うことができるため.停留睾丸の画像診断法として選択されている。 停留睾丸の大きさや位置の変化をモニタリングすることは.ホルモン療法の臨床応用や手術の効果・選択のフォローアップに大きな指針となります。 超音波検査で検出できない停留睾丸の場合.さらにCTやMRIなどの画像診断を行うことができますが.精巣の密度やエコーが他の軟部組織と区別しにくいため.診断や局在の特定が難しく.その精度は常に問題視されるところです。 選択的膀胱内精子検査やヘルニア嚢検査は経血管カニュレーションによる侵襲的検査であり.より正確な検査手段であるが.外傷や機器の必要性から臨床応用は限られており.高齢の子供に用いられることが多い。 近年.腹腔鏡検査は非常に普及しており.睾丸の位置や性状を明確に診断できるとともに.停留睾丸の治療を同時に行い.段階的に睾丸固定を行い.診断と治療の両方の役割を担えるという利点があります。 通常.手術前に予定され.内輪開口部を中心に精管や精索構造の経過を調べ.陰核の有無や位置を判断します。 腹腔鏡技術の発達により.高位停留睾丸の局在診断において95%以上の精度を実現しただけでなく.鼠径部の切開や陰嚢内での睾丸の固定が不要になりました。
III.外科的治療
(i)下行性精巣固定法
1.手術の適応
(1)小児の片側性陰睾。
(2) 内分泌療法を行っても下降しない両側性停留睾丸の小児。
(3) 異所性精巣.迷走精巣.陰睾に鼠径ヘルニアを合併したもの.外傷性精巣異所症で手術により再置換に成功しなかったもの。
2.手術の禁忌
(1) 思春期以降の一側性陰睾で.鼠径部型または腹腔内型であり.精巣固定が現実的でない場合。
(2)重篤な内分泌系異常.生殖器系異常。
(3) 重度の精神および知的発達障害。
(4) 精巣上体.精管などの付属物の発達異常で精子を輸送できない.または射精機能不全。
3.外科的処置
(1) 麻酔：脊髄内麻酔.持続硬膜外ブロック麻酔.局所浸潤麻酔のいずれかを行う。 小児の場合は.全身麻酔を使用します。
(2) 姿勢：仰臥位。
(3) 手術用切開：鼠径靭帯に平行な下腹部の斜め切開を選択し.鼠径靭帯の中点から1～50px上.恥骨結合まで下降する。
(4) 精巣の露出：皮膚と皮下組織を順に切開し.外腹斜筋の腱膜を切断して鼠径管を露出させる。 停留精巣の多くは鼠径管に位置しています。 精巣が見つからない場合は.鼠径管を開通させることができます。 鼠径ヘルニア合併例では.精巣が腹腔内にあることがあり.腹圧を上げるために咳をしてもらうと.精巣がヘルニア嚢とともに鼠径管に入り込むことがある。
(5) 精巣と精索の解放：精巣綱を切断し.精巣鞘を切開し.精巣.精巣上体.精管を調べ.余分な精巣鞘を取り除き.精巣鞘を裏返して鞘縁を連続縫合で閉鎖します。 精索鞘を精索から完全に剥離し.精巣を恥骨結合の下に引っ込めることができるまで精索を解放することができます。 精巣を恥骨結合の下に収納できない場合は.精巣を緊張させずに恥骨結合の下に収納できるようになるまで.精索を内輪から上方に延長して腹膜外脂肪組織から切り離す（図3図4）。
(6) 腹膜鞘の閉鎖：腹膜鞘が腹腔とつながっている場合は.内輪で環状に縫合して閉鎖する（図5）。 精管や精管を傷つけないように注意が必要です。 鼠径ヘルニアが合併している場合は.ヘルニア修復術を行う必要があります。
(7) 精巣腔の構築：腹壁の深筋膜の切開部から陰嚢に向かって人差し指で陰嚢の底部を軽く拡張し.精巣を収容できる大きさの腔を肉柱と皮膚の間に分離する（図6）。
(8) 精巣の固定：中ゲージの絹糸を結び目を作らずに精巣下の鞘または靭帯に通し.2本の糸端を陰嚢の底部の皮膚に通して精巣を陰嚢の底部の錐体外路に引っ張り込む。 精索をねじらないように注意しながら.脊髄空洞症切開部を閉じる。
(9) 切開部の閉鎖：牽引糸を締め.同側の大腿内側部の皮膚に結ぶ。 精巣への血流を妨げないよう.外側の輪を小指が入る程度に強く縫合しないように注意しながら.切開部を何重にも閉じる（図7）。
4.注意事項
(1) 鼠径部または外輪付近の停留睾丸は.片側・両側にかかわらず鼠径部斜切開.後腹膜の停留睾丸は.片側は鼠径部斜下腹部切開または鼠径部拡大切開.両側は下腹部曲線切開または下腹部正中切開とする。
(2) 精索の解放.腹膜括約筋の閉鎖.ヘルニア修復のいずれにおいても.精管および精管の損傷は避けるべきである。
(3) 陰核が高い場合や精索が本当に短い場合は.精索を緩めてまっすぐにし.後腹膜から皮下ループを通して陰嚢に直線的に通すことで.鼠径管のバイパス長をなくし.精索の有効長を長くして成功確率を上げることがあります。
(4) いかなる方法でも陰嚢内に入れることができない停留睾丸は.再手術または自家精巣移植まで一時的に鼠径部の皮下組織に留置することができる。 悪性腫瘍の疑いがある.または機能しないと証明された精巣は摘出する必要があります。
(ii) Fowler-Stephens式精巣固定術
1.手術適応 高位停留睾丸で精管ループが長い場合
2.手術の禁忌
(1) 精索が短く.精索を切断しても精巣を陰嚢内に入れることができない場合。
(2)精巣形成不全。
(3)精管の分節性閉鎖症または欠損。
(4) 精巣上体がない.または精巣上体が精巣から分離していること。
(5) 精索血管を閉塞した後の精巣切開部からの出血.または5分以内に止血するもの。
(6) 日常的に精索を遊離させた後.精索の長さが不十分であることが判明した場合。
3.手術のポイント
(1) 適切な切開を選んで腹腔内陰睾を露出させると.精索と精巣の血管のつながりが見え.精管とそれに伴う血管が鼠径輪からヘルニア嚢に向かって長いループ状に曲がり.鼠径管を通って上に曲がり.内輪より上の副睾丸と精巣に入ることがわかります。
(2) 精管を剥離する前に.非侵襲的血管クランプで内精索動脈をクランプし.5分後に精巣鞘を小切開して出血を観察する。
(3) 精巣を遊離させ.後腹膜を精索の血管経路に沿って保存し.側副血行を可能な限り保護した後.精巣を陰嚢内に固定する。 また.段階的に手術することも可能で.第一段階では精索の血管のみを剥離し.その後精巣をリリースして6～12ヶ月後に陰嚢に移し.側副血行を促進し陰睾に十分な血液供給を行うことに大きく寄与する。
4.注意事項
(1) 手術の際.精巣上体や精管は見つかるが.精巣が見つからない.つまり精巣と精巣上体が分離していることがある。 術中に注意深く探しても精巣が見つからない場合でも.腹腔内の精巣の存在を完全に否定できない限り.内輪で精索を切断して治療を終えてはならない。 しかし.段階的な精巣固定は精索の血管損傷の可能性を高め.術後萎縮が6～17%に起こります。
(2) 精巣をうまく陰嚢内に下げることができず.さらに血管を解放して精索を通過させる必要がある場合は.腹横筋膜を切断して腹腔下血管を交差させて精索の血管を下げることがある。
(iii) 自家精巣移植
1.手術の適応
(1) 腹腔内高位陰睾で.解剖学的な理由により下降式精巣固定術や段階的精巣固定術に適さない場合。
(2) 外傷や手術による精索の損傷で.修復が不可能なもの。
(2) 手術の禁忌症 成人片側陰睾で萎縮を伴うもの。
3.手術のポイントについては.第1章1節 泌尿器科におけるマイクロサージェリーテクニックに記載されています。
3.1 麻酔：硬膜外麻酔または全身麻酔
3.2 姿勢：仰臥位。
3.3 陰睾の位置により.同側の鼠径管切開または外輪開口部から腎臓下極までの放物線状腹直筋切開を用いて.陰睾の探査を行う。
3.4 下腹壁動脈・静脈の剥離：十分な長さを遊離した後.血管の遠位端を結紮し.近位端を小型血管クリップでふさぎ.ヘパリンプロカイン溶液を滴下して血管を囲み.生理食塩水ガーゼで保護して吻合を行う。
3.5 精管開放：近位内精巣動脈と静脈を切断し.後腹膜の血管周囲帯を可能な限り保存しながら.血管を開放する。 精巣動脈を高位で切断し.精巣遠位端を結紮.精巣近位端の動脈を微小動脈でクランプ.動脈と静脈をヘパリン溶液で洗浄.切断端の外膜と頭頂膜を顕微鏡的にトリミングする。
3.6 血管吻合：手術用顕微鏡下で.内精巣動脈と静脈をそれぞれ10-0ナイロン糸で大腿下動脈と静脈に端から端まで吻合する。 まず静脈クランプを外し.次に動脈クランプを外し.精巣はそのまま血流を回復させる。
3.7 精巣の固定：腹壁の深層筋膜に指を通し.内輪からまっすぐ陰嚢の底部まで.精巣下降路を形成する。 精巣陰嚢を固定し.精管の長さが足りない場合は.栄養血管を傷つけないように注意しながら骨盤方向に遊離し.順次切開して閉創する。
4.注意事項
4.1 1週間安静にして.逆流を防ぐために陰嚢にパッドを貼る。
4.2 睾丸の大きさ.硬さ.温度をよく観察し.睾丸が著しく肥大し.陰嚢にひどい浮腫がある場合は.直ちに減圧し.必要に応じて超音波検査を行い.血流を観察する。
4.3 定期的に低分子デキストランを500-1000ml/dで1週間点滴静注し.出血がひどい場合は中止する。
4.4 血管拡張剤（例：654-2.ポピーベース）；抗凝固剤（例：パンセンタイン）を少量ずつ塗布する。
4.5 ドップラー超音波検査またはラジオアイソトープ検査で術後3ヶ月の精巣血流を確認する。
(iv) 腹腔鏡下精巣固定術
1.手術の適応
(1) 触診や超音波検査では.精巣の有無や位置がわからない。
(2) 腹腔内停留睾丸または両側停留睾丸の場合。
2.手術の禁忌
(1)開腹手術の既往がある。
(2)極度の肥満の方。
3.手術のポイント
(1) 麻酔：全身麻酔を行う。
(2) 姿勢：頭を低く.足を高く。
(3) 臍窩下縁に長さ12.5pxの湾曲切開.左中腹部の横切開.右下腹部の横切開を行い気腹膜を確立し.そこに5mmトロカールを留置する。
(4) 精管は膀胱底部の左右に見られ.精管は精管より外側に見られる。 腹腔内陰睾は通常.膀胱底部の外側と内輪の間にある。
(5) 腹膜を精管より外側で切開し.精管に沿って精巣を見つける。 顕微鏡で見ると.精巣はピンク色で表面が滑らかで.一方は精巣鉛.他方は副睾丸と精管に付着している（図8）。
(6) 患側の陰嚢の皮膚を小さく切開し.精巣を収容するスペースを肉眼下に離す。 肉孔を切開し，精巣を肉孔窩から鼠径管外輪，臍帯内側部と臍帯中央部の間の鼠径管，恥骨上枝と腹直筋の間を通って腹腔内に入れる。 精巣を把持鉗子で鼠径管から陰嚢窩に引き込み，肉孔に縫合固定する。
図8
4.注意事項
(1) 分離操作は.精索血管や精管を傷つけないように慎重に行い.血管の痙攣による精巣の虚血を防ぐため.過度に引っ張らないようにする。
(2) 精管は十分に遊離させ.一段固定に十分な長さを確保する。 精巣の虚血性萎縮を避けるため.陰嚢への牽引は無張力であること。
(3) 精巣が低形成または萎縮していることが判明した場合.腹腔鏡下で直接睾丸切除術を行い.精索血管をクランプで切断し.精巣を取り出して生検を行う。
(4) 内輪の近くに鼠径ヘルニアまたは未閉鎖括約筋を認める。 閉じていない鞘が見られる場合は.遠位に精巣や遺骸が存在する可能性があることを示唆する。 顕微鏡的に精管の盲端が見られたり.精管や精索が発達していない場合は.精巣無月経を確認します。 盲端が見られない場合.腹腔内を腎臓の下極まで注意深く調べると.高位生殖腺を発見できることがある。
(5) 出血を止める術中ケア 術後の陰嚢血腫を予防するために。
(6) CO2が陰嚢に漏れ.陰嚢気腫の原因となることを防ぐため.内輪を閉じる。
(v) 手術の合併症と管理
1.出血：主に手荒な操作や止血が不完全であることが原因。 陰嚢内の小出血は.邪魔にならない程度の排血や抜血.冷湿布.陰嚢の圧迫などで対処します。 手術後.傷口の排液から血流がある場合や陰嚢の肥大が進行している場合は.抜糸して血腫を取り除き.完全に止血してドレナージストリップを留置する必要があります。
2.感染症：陰嚢の皮膚の慢性感染.不潔な皮膚の洗浄.消毒不良.手術中のより多くの組織損傷.ドレナージの設置の失敗や不良.術後の不適切なケアなどが主な原因です。 感染後は.抗感染治療を強化し.局所温湿布などの物理療法を行い.ドレナージの開放を維持する必要があります。 膿瘍ができた場合は.切開して排液する必要があります。
3.精巣損傷：主にオペレーターの不注意な操作によるもの。 傷がついたら精巣摘出を行うべきである。
4.睾丸の後退：多くは手術中に精索の解放が不完全で.睾丸を牽引することなく無理に陰嚢内に引き込んだことが原因。 引っ込みが陰嚢の上部にまで達していれば.睾丸の観察を続けることができます。 引っ込みが外輪より上に達している場合は.睾丸の固定が再度必要です。
5.精巣の虚血性壊死：多くは精索の過度の遊離と精索の高張力.および外環の開口部が小さすぎることが原因。 初期の段階では.手術によって精索の圧迫を解除することができます。 精巣が壊死していることが明らかになれば.壊死した精巣を摘出する必要があります。
6.精巣の萎縮：多くは術中の精索血管の損傷.精索の捻転.術後の精巣の過度の牽引により.精巣の長期虚血は精巣の萎縮を引き起こすことがあります。