最も早い起始点」。QRS波は通常.インパルスが周囲の心筋に伝導する前に瘢痕の境界域に沿って出口に到達したときに現れる。QRS波以前のエレクトログラムは通常.出口領域から30,219-221まで記録される。非接触の校正測定システムでも.脱分極波が傷から離れる出口領域を特定できる62,128 出口付近に折り返しループのチャネルが存在すると.通常はQRS波とその間に電位を早期に発生させる。 拡張期電位については また.しばしば孤立電位や分裂電位も見られる30,219,222,223。 峡部以外の外輪部や瘢痕から離れた部分では.通常QRS波内で脱分極が起こる。 しかし.フォールディングループの近位峡部では.QRS波の終末で脱分極することがある30,224。 瘢痕部における広範な伝導異常は.拡張期電位における傍胸骨領域の脱分極を引き起こし.それは容易に峡部と混同されることがある。 したがって.個々の部位の早期電位の記録は.理想的なアブレーションターゲットの信頼できる指標とはならない。 ドラッグストリップ法は.アブレーションターゲットを選択する際に有効です（下記参照）。
安定した心室頻拍の場合.興奮の完全なシーケンスを決定し.ドラッグバンドラベルと組み合わせてアブレーションのガイドとする。 より一般的には.限定的アゴニスト標識は.ドラッグバンド標識と組み合わせて.収縮前興奮および孤立電位の領域をマークすることによってアブレーションの標的を特定するために使用される。
2.3 ペースメーカー
ペーシングとは.心室頻拍のない状態でのペーシングと定義され.通常.ペーシング部位での12誘導心電図評価を用いて興奮の順序を解析するものである。 ペーシング時のQRSパターンが心室頻拍エピソードのパターンと一致する場合.ペーシング部位は焦点性心室頻拍の発生点または瘢痕に関連したフォールディングループの出口に近いと考えられる51,225-228.
バイポーラまたはユニポーラのペーシングを使用することができます。 バイポーラペーシングは小さな刺激アーチファクトを生じ.近位環状電極と同様に先端電極を捉える可能性があり.特に比較的大きな極間隔（8～10mm）と高強度の電流（8mA以上）を適用した場合.記録信号の精度は低くなる227。 しかし.繰り返し閾値テストを行うことは.通常.現実的ではありません。 一部の検査室では.最初に10mA.2msの刺激を与え.ペーシング捕捉領域が大きいと考えられる場合は刺激強度を下げることもあるし.瘢痕部での組織捕捉が必要な場合は刺激強度を上げる（例えば20mAに）。53,230 体表マーカーやペーシングマーカーのエピソード中の心室頻拍の自動定量比較やQRS形態がペーシングマーカーの臨床応用を改善するのに役立つかどうかは不明である231,232。 明らかにされていない231,232。
焦点性心室頻拍では.ペーシングラベルは起始点の位置を示すのに有用であるが.順次励起ラベルの方がより正確な場合がある。10,227,233,234 理想の目標点は.各カットと全般的な斜度を含めて頻拍中のQRS波と概ね一致する必要がある。 ペーシングマーカーは.アブレーションが必要なときに頻拍の誘発が困難な場合に特に有効です。
瘢痕性心室頻拍の場合.出口領域でのペーシングは心室頻拍時のQRS波と一致します。 しかし.フォールディングループが大きくなる可能性や異常伝導の存在により.いくつかの制限や注意点があります。 また.出口以外の正常な領域でペーシングを行うと.心室頻拍に似たQRSパターンの変化が生じることがあります。 したがって.通常.ペーシングスケーリングは.可能性のある出口を特定するために間質スケーリングにおける電圧スケーリングと組み合わされる。73,235 出口付近でのペーシングスケーリングは心室頻拍と同様のQRS波パターンになるが.洞調律の折り返しループの峡部の近位部でペーシングすると.この部位で発生した刺激波が心室頻拍の遮断路に沿って伝えられるために著しく異なるQRS波パターンになるかも知れない。225, 228,235年。 したがって.スカー領域でペーシングする場合.心室頻拍のQRSパターンと一致しない部位は.必ずしもフォールディングループの外側にあるとは限らないのです。
フォールディングループの峡部でペーシングすると.長いS-QRS間隔と心室頻拍パターンに一致するペーシングされたQRS波が生じる51,53,235。
2.4 ドラグバンドタギング
ドラッグバンドマーカーは安定した心室頻拍において.フォールディングループの部位を確認し.傍胸骨部位を特定するのに有効である。 30,219,222,223,225,236-243 細動性心室頻拍では.ペーシング停止後に頻拍が再開し.QRS波の形態は安定しており.各刺激波が細動性ループに再構成され頻拍がドラッグされていることが示唆されます。 ドラッグバンディングは.安定した融合.進行性の融合.伝導ブロックが発生した場合の頻脈の停止によって確認することができます241。
ドラッグバンディングは.フォールドループ内でのペーシングが伝導を変化させないという前提で測定されている。 ペーシング周長は心室頻拍周長よりわずかに短く（10～30ms短い）.心室頻拍の停止や変形の確率を下げるため。 ペーシング閾値をわずかに上回るペーシング出力は遠位心筋の捕捉を避けることができるが.ペーシング閾値を繰り返し決定することは現実的でない。10mA.2mのペーシング強度は実現可能で.必要に応じて下げることができる。 230 一部の研究者は.アノダール捕捉の可能性を減らすためにユニポーラペーシングを使用しているが.多くのセンターではバイポーラペーシングを使用している30, 219, 236-244。
ループ内ペーシングでは.刺激部位でのポストペーシング間隔は.ほぼループ走行時間.すなわち頻脈周回数である。 ペーシング後間隔は.ペーシング部位とフォールディングループ間の伝導時間が長くなるにつれて長くなる。 このエラーには.いくつかの原因が考えられます。 ポストペーシングインターバルは.局所電位まで測定される。 断片化や分裂電位が存在する瘢痕部では.局所電位とペーシング部位から離れた組織の脱分極によって発生する遠距離電位とを区別することは困難である。
ドラッグバンディング時のQRS波パターンから.ペーシング部位が峡部内にあるかどうかがわかる。 心室頻拍ループの外側でペーシングすると.QRSパターンが変化し.融合QRSや心室頻拍発作マップとは異なるものになります。 折り返しリングの峡部で.心室頻拍を引きずるようにペーシングしても.ペーシングした波面が心室頻拍の出口を当てて心室を興奮させるので.折り返しリングから遠位の心室興奮は変化しない。 ドラッグ中のQRSパターンは心室頻拍の発症と一致し.オカルトドラッグ.すなわちオカルトフュージョンを伴うドラッグとトゥルードラッグと定義される。 これらの峡部では.ペーシング部位から出口までの伝導時間を示すS-QRS間隔が.局所電図からQRS間隔と等価である。 一方.フォールディングループの峡部に隣接する傍胸骨部位では.QRS波の融合なしにドラッグバンディングが発生するが.ペーシング後間隔は心室頻拍周囲を超え.S-QRSは局所電位からQRS波間隔を超えている。 オカルトドラッグバンドはペーシング中に発生し.ペーシング後間隔はフォールド内ループを示唆するが.S-QRS間隔が長く（心室頻拍周期の70％以上）.高周波アブレーションで心室頻拍が停止しにくい峡部（内ループ）に近接することが多い。
瘢痕境界に沿って励起が行われるフォールディングループの外輪でのペーシングは.心室頻拍周期の間隔とほぼ等しく.牽引時にQRS波の融通がある。 QRS波の融合は表面心電図では識別しにくいことがあるので.ペーシング中は12誘導心電図を注意深く分析し.ペーシングと心室頻拍のエピソード間でQRSパターンを比較する必要があります。
血行動態的に安定した心室頻拍では.ドラッグバンドマーカーで確認された峡部のアブレーションにより.通常.心室頻拍は停止する。219,222,223,243,249 心室頻拍の大多数は峡部で停止でき.拡張中期電位を分離し.フォローアップ時の再発率は低い219,223,238 不安定心室頻拍では.ストロママーカーの併用により瘢痕領域の切除を制限したドラッグバンドマーカーが行われる 26,59.
2.5 ストロマールマーカー
ストロママーカーは.解剖学的および電気生理学的特徴に基づいて.洞調律またはペーシング調律の間に折りたたみをサポートする可能性がある領域を特定するために使用される。 50,53,55,59,73,95,99,101,250-255 血行動態的に安定した心室頻拍においても.マトリックスマーキングは.アゴニスティックな連続マーキングや関心領域のドラッグマーキングを減らすのに有効である。 このような場合.心室頻拍の発症時に瘢痕化した領域で電圧標識が確認される104。
基板のマーキングは通常.対象となる心室の電気解剖学的マップの電気解剖学的パラメータ（通常は電圧）に基づいて.瘢痕領域を特定することから始まる。 折り返し出口.チャネル（峡部）.遅発伝導部位をペーシングマーカーと電位差の特徴で確認し.アブレーションのための局在を確認することができます。 折りたたみループの位置が正確でないため.瘢痕内のより広い範囲を切除するために.より広範囲な切除戦略がしばしば適用されます。
傷跡の識別
瘢痕組織は.バイポーラ・エレクトログラムの電位差をもとに同定される。 4mmの頂端電極.1mmのリング極間隔.2mmのリング（1mm極間隔）フィルタリングを適用（10-400Hz.正常左心室内電図の95％は1.53-1.55mV以上の正負frontを持つ。73 低電圧領域は動物モデルの瘢痕領域とよく相関する。 256 特に低瘢痕領域（< 0.5mV or less）は密集瘢痕と定義する。 0.5～1.5 mV の低電圧領域は境界領域と定義され.この領域での心内膜切除術は心室頻拍をうまく除去できるため.特に注目される73。
アウトレットとアクセス
瘢痕領域は通常大きく.心筋梗塞後の患者の研究では平均周長は21cmであった59。瘢痕内の切除範囲を狭めるには.切除対象領域をペーシングマーカーや追加の脳波パラメータと参照する必要がある。 アブレーションラインは.機能的な心筋へのダメージを最小限にするため.一般に低電圧領域で使用される。
出口は瘢痕境界のペーシングマークで判断でき.梗塞境界のアブレーションライン（バイポーラ電位は通常0.5-1.0mV）は梗塞境界とほぼ平行である。 追加切除の傷線は.境界線に対して垂直です。 73,101,252,253 QRS波と心室速度を完全に一致させて測定するペーシングマーカーが.基本的な一致より良い結果をもたらすかどうかは明らかでない。
ペーシングにより長いS-QRSが生じるが.心室頻拍のQRS波のパターンに一致する部位が.いくつかのフォールディングループ峡部に見られ.アブレーションのターゲットとなり得る。 50,95,99,263。低電圧傷内の潜在的なチャンネルは.低電圧の密集した傷領域の両側にある比較的高電圧の領域を露出するように色分けを設定することで特定された。 単一センターでの研究では.これらのチャネルのアブレーションは良好な結果を示した55,250。
高いペーシング閾値（10mA以上.2msユニポーラペーシング）により.非発熱性スカーの範囲を特定し.マークすることができる53。場合によっては.これらの非発熱性領域をアブレーションのターゲットチャンネルとして指定することができる。
ストロマガイドアブレーションは心室頻拍のアブレーションとして合理的な戦略であるが.安定した心室頻拍ではマーキングを行うことができない。 傷跡に関連した心室頻拍のアブレーションを直接誘導することができる。 臨床的な心室頻拍がアブレーションされた場合の誘導性心室頻拍に適用できるかどうかは不明である。 出口の確認とアブレーション損傷の設定の基準の違いについては.直接的にはコントロールされていない。
3.アブレーションのエンドポイント
手技の即時的な成功は.プログラムされた電気刺激によって圧倒的に評価される。通常.瘢痕関連SMVTのアブレーションのエンドポイントとして.右心室（時には左心室）に3つの期外刺激のうちの1つ以上を適用する。 試験開始当初は.反復性のある自発性心室頻拍に対するプログラム刺激の欠陥のため.エンドポイントは主観的なものであった。