子宮内膜癒着症（IUA）は.アッシャーマン症候群とも呼ばれ.子宮内膜の損傷により子宮腔が一部または完全に閉塞することにより.月経異常.不妊症.反復流産を生じ.外傷.妊娠.感染症と関連する。 中等度から重度の子宮内膜癒着症患者は.子宮内膜の基底層の破壊が激しく.子宮内膜や腺の再生が悪く.子宮内膜の耐性が低いため.臨床予後が不良である。 近年.子宮鏡技術の発達により.子宮鏡下癒着症治療では.直視下で癒着部を狙い撃ちして分離・切開する子宮鏡下癒着症治療（TCRA）が標準治療となっています。 しかし.術後の再癒着防止は依然として臨床上の課題である。 子宮癒着症（IUA）とは.様々な要因で子宮内膜の基底膜が損傷し.子宮筋層や子宮頸管が癒着したもので.出産適齢期の女性の月経や生殖機能に影響を与えることがあります。 主な臨床症状としては.子宮頸管癒着症患者における月経量の減少.無月経.月経量の低下による周期的な下腹部痛.生殖機能の面では.二次不妊.習慣性流産.異常流産.早産.死産などが主な影響となり.少数の妊娠は正期に達することができるが.胎盤残留.胎盤移植.産後出血などの重大な産科合併症を伴うことが多い。 月経量の減少を訴える患者は36.1％.クリアランスによる二次的不妊を訴える患者は22.2％.クリアランス後の無月経を訴える患者は16.7％.反復流産を訴える患者は8.3％.クリアランスによる周期的腹痛を訴える患者は11.1％.妊娠前の超音波診断で腔内融着の所見があっても明らかな臨床症状がない患者は5.6％と.その症状は様々です。 子宮癒着は外科手術による外傷が主な原因であり.文献によるとIUAの90％以上は子宮内膜の基底層を損傷する外科手術によるもので.平均2回（S=2.6）の清拭.最後の清拭から臨床症状発現までの期間は2ヶ月から4年.平均2.1年（S=1.7）であると報告しています。 IUAの発症率は.近年.子宮手術の増加に伴い徐々に増加し.出産適齢期の女性の心身の健康を危うくする共通の問題となっています。 IUAの臨床症状や付帯検査は特異性に欠けることが多く.超音波画像では二重子宮.瘤子宮.縦子宮などとの区別が必要な場合が多く.必要に応じて3次元超音波検査を行い.子宮奇形の除外に役立てています。 また.臨床症状の主体が月経量の減少であり.超音波検査で「子宮内膜の薄さ」しか確認できないケースでは.特発性の月経量減少や内分泌値異常との鑑別が重要です。 患者さんの病歴.性ホルモンを十分に分析し.超音波検査や子宮鏡検査を駆使すれば.診断に迷うことはありません。 診断の難しさ.手術のリスクの高さ.手術後の再発率の高さなどから.治療法の選択は常に臨床的な課題となっています。 子宮鏡技術の発展に伴い.子宮鏡下癒着症に対する標準治療として.直視下で癒着を狙い撃ちする剥離術や切開術（TCRA）が行われるようになりました。 しかし.術後の再癒着防止は依然として臨床的課題である。 子宮内膜癒着症患者では.子宮内膜の基底層が著しく破壊されているため.子宮内膜や腺の再生能力が低い。 現在.術後の新たな癒着形成の防止と子宮内膜の被覆を促進するために.高用量のエストロゲンサイクル療法が推奨されている。 その根拠は.周期的エストロゲンが子宮内膜の成長を促し.以前の癒着の線維化した瘢痕を速やかにカバーし.露出した部分の上皮化を促進することで.互いに再癒着せず新しい子宮内膜の成長を促進し.月経量と期間を改善し子宮腔の形を正常に戻すためです。 当院の臨床的な腔内癒着症患者の手術前後の超音波でモニターした子宮内膜の変化から.治療前の子宮内膜は薄く.平均4.12mmしかなかった。腔内癒着症に対してエストロゲン9mg/日をマニュアルサイクルで3ヶ月間投与したところ.手術前に比べ子宮内膜厚は改善し.手術前との厚さの違いは統計的に有意だった。 子宮内膜の増殖と修復 子宮内膜の回復や臨床的治癒率は.重度の腔内癒着患者よりも中等度の腔内癒着患者の方が良好であり.これは術前に残っていた子宮内膜の範囲や子宮内膜の再生能力に関係していると考えられ.術後の腔内癒着の回復が術前の腔内癒着の面積や癒着の程度と深く関係していることを示していました。 しかし.本研究では.腔内癒着の臨床治療の予後は満足できるものではなく.IUAに対するTCRA後の再癒着は多く.その治療は依然として難しい臨床問題であることも示された。 研究によると.重症のIUA後の再癒着率は20％～62％とまだ高いことが分かっています。 私たちの臨床経験では.中等度IUAの手術後の治癒率は59.1％.術後経過観察での改善率は36.4％.妊娠に成功しましたが.重度のIUA群の手術後の治癒率は21.4％にすぎません。 これは.子宮内膜の基底層が高度に破壊された後.子宮内膜の再生能力が著しく低下したことが主な要因である。 このことから.子宮癒着部の電気検診後は手動による周期プログラムが必要であり.エストロゲンの投与量は9mg/dが比較的安全で有効であることがわかった。 子宮内膜の厚さは術前より厚くなったが.それでも正常範囲に達せず.臨床成績は満足のいくものではなかった。 中等度の腔内癒着患者の子宮内膜の回復と臨床的治癒率は重度の腔内癒着患者よりも良好であり.腔内癒着患者の臨床的予後は腔内病変の程度と範囲.術前の残存子宮内膜の面積と増殖に関連していることが示唆されました。
また