I.はじめに
世界保健機関（WHO, 1979）と国際疼痛学会（IASP, 1986）は.疼痛を「組織損傷または組織損傷の可能性によって引き起こされる不快な感覚的・感情的体験」と定義している1。 1995年.米国疼痛学会会長のJames Campellは.痛みを「5番目に重要なバイタルサイン」として挙げることを提案した。
痛みは整形外科医が直面する一般的な臨床問題である。 痛みを初期段階で効果的に管理しなければ.痛みを伴う刺激が続くことで中枢神経系の病的なリモデリングが起こり.急性痛が制御不能な慢性痛に発展する可能性がある。 慢性疼痛は.患者にとって苦痛な感覚体験であるだけでなく.身体的・社会的機能に深刻な影響を与え.入院期間を延長させ.医療費を増大させ.患者が通常の生活や社会活動に参加することを妨げる。 近年.生活水準が向上し.痛みに対する意識が高まるにつれ.鎮痛の必要性も高まっている。 したがって.整形外科的な原疾患の原因究明と積極的な治療に基づく早期の鎮痛は.医師が取り組むべき喫緊の課題である。 本勧告が対象とする疼痛管理は.非悪性腫瘍性急性・慢性骨格筋痛および周術期の整形外科的疼痛の管理のみを指し.それらの原疾患の診断・管理は含まない。
この論文はあくまで学術的な推奨であり.その実施はやはり患者や特定の医療状況に依存する。
II.痛みの分類
痛みの期間と性質によって.急性痛と慢性痛に分類される。 急性痛は最近生じた痛みで.短期間（3ヵ月未満）存在する可能性の高い痛みと定義され[2, 3].3ヵ月以上持続する痛みは慢性痛とみなされる[4]。
病態のメカニズムによって.痛みは傷害受容性疼痛と神経障害性疼痛.またはその混合痛に分類される。 傷害受容性疼痛は.傷害受容体への侵害刺激に対する反応であり.痛みの知覚は組織損傷と関連している。 末梢神経系や中枢神経系の損傷や疾患による疼痛症候群は神経障害性疼痛と呼ばれる。 痛みに対する態度.感情.職業特性などである。
上記の臨床的.精神医学的.職業的要因は同時に対処される必要がある。
(1)痛みを和らげる.または軽減する.
(2)機能を改善する.
(3)薬による副作用を軽減する.
(4)身体的・精神的状態の改善を含む生活の質を改善する。
（2）疼痛管理の原則：5つの側面を含むべきである。
1.健康教育の重視：痛みを持つ患者は不安や緊張を伴うことが多いので.協力を得て理想的な疼痛管理の結果を得るためには.健康教育や患者とのコミュニケーションを重視する必要がある。
2.合理的な評価方法を選択する：急性の痛みの場合.痛みの評価方法はシンプルにすることが望ましい。 痛みの程度を定量化する必要があれば.定量的な方法を選択すればよい。
3.痛みはできるだけ早期に治療する：痛みが慢性化すると.治療が難しくなる。 そのため.痛みの早期治療は不可欠である。 術後痛の治療には.preemptiveanalgesia.すなわち傷害刺激が起こる前に鎮痛治療を行うことが提唱されている。
4.多剤併用鎮痛：異なる作用機序を持つ薬剤を併用することで.鎮痛の相乗効果や相加効果を発揮させ.単剤の投与量や副作用を減らすと同時に.薬剤の耐容性を改善し.作用発現を早め.鎮痛持続時間を延長させる。 現在.一般的なモデルとしては.例えば.弱いオピオイドとアセトアミノフェンや非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）との併用や.神経ブロックのためのNSAIDsとオピオイドや局所麻酔薬との併用がある。 ただし.類似薬の反復使用は避けるように注意すべきである。
5.個別化鎮痛の重視：疼痛や鎮痛薬に対する反応には患者によって個人差があるため.鎮痛方法は固定された薬物レジメンを機械的に適用するのではなく.各個人に合わせて行うべきである。 個別化鎮痛法の最終目標は.最小限の投与量で最良の鎮痛効果を得ることである。
V. 整形外科的疼痛管理の一般的な方法：
(i) 非薬物療法：患者教育.理学療法（冷湿布.温湿布.鍼治療.マッサージ.経皮的電気刺激療法）.気晴らし.リラクゼーション療法.自己行動療法など。 非薬物療法は痛みの種類によって治療効果や注意点が異なるため.疾患や進行度によって治療法を選択する必要がある。
（ⅱ）薬物療法：どのような薬でも.使用する前に説明書をよく読みましょう。
1.外用薬：各種NSAIDs乳剤.クリーム.パッチ.非NSAIDsのカプサイシンなど。 外用外用薬は.筋筋膜炎.筋膜炎.海綿体炎.変形性関節症.関節リウマチなどの表在部による痛みを和らげる効果がある。
2.全身薬：(1)アセトアミノフェン[5]は.中枢神経系のプロスタグランジンの合成を阻害し.解熱鎮痛作用を発揮することができ.1日の投与量は4000mgを超えないが.副作用はほとんどなく.過剰摂取は肝障害を引き起こす可能性があり.主に軽度および中等度の痛みに使用される。 (2) 非ステロイド性抗炎症薬 [6] は.従来の非選択的非ステロイド性抗炎症薬と選択的COX-2阻害薬に分けることができ.軽度または中等度の疼痛または重度の疼痛の相乗的治療に使用される。 現在.臨床では経口.注射.肛門からの投与が一般的である。
NSAIDsの選択には.医薬品の添付文書を参照し.NSAIDsの危険因子を評価する必要がある（表1）。 患者が消化器系副作用のリスクが高い場合は.非選択的NSAIDsにH2受容体拮抗薬.プロトンポンプ阻害薬.胃粘膜保護薬であるミソプロストールなどの胃粘膜保護薬を追加して使用するか.選択的COX-2阻害薬を使用する。 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を使用する際には.心血管疾患のリスクが高い患者に対しては.有効性と安全性を考慮する必要がある。
2種類以上のNSAIDsの併用は避けるよう注意が必要である。高齢者は.肝・腎・胃腸の安全性に実績のあるNSAIDsを使用することが勧められる。
3.オピオイド鎮痛薬[7]：主に中枢または末梢のオピオイド受容体に作用して鎮痛作用を発揮する薬で.コデイン.トラマドール.オキシコドン.モルヒネ.フェンタニルなどがある。 オピオイド鎮痛薬の最も一般的な副作用は.吐き気.嘔吐.便秘.眠気.過度の鎮静.呼吸抑制などである。
慢性疼痛の治療にオピオイド鎮痛薬を使用する場合は.患者の痛みの程度を随時観察し.用量を調節して薬物依存を避ける必要がある。
4.複合鎮痛薬[8, 9]：相乗的な鎮痛効果を得るために.作用機序の異なる2種類以上の鎮痛薬を配合する。 現在.一般的に使用されている複合鎮痛薬は.アセトアミノフェン＋トラマドール[10]などである。 複合製剤では.アセトアミノフェンの1日投与量は2000mgを超えない。
5.閉鎖療法：関節や筋膜などの病変部に.一定の濃度と量のステロイドホルモン注射薬と局所麻酔薬を混合して注射する。 ステロイドホルモンの臨床応用は.主にその抗炎症作用を利用し.毛細血管透過性を改善し.炎症反応を抑制し.身体に対する病原因子のダメージを軽減することである。 一般的に使用されるコルチコステロイドには.メチルプレドニゾロン.デキサメタゾンなどがある。 リドカイン.プロカイン.ロピバカインなどは.神経終末や神経幹周囲の局所適用によく使われる。
6.補助薬：鎮静薬.抗うつ薬.抗不安薬.筋弛緩薬など。
VI.骨格筋の疼痛管理プロセス
骨格筋の疼痛管理プロセス[11-13]（図1）には主に以下の内容が含まれる：
（1）病歴.身体診察などの評価.
（2）疼痛管理計画の策定.
（3）疼痛.鎮痛効果.副作用の分析.
（4）必要に応じて疼痛管理計画の修正.
(5) 健康増進と反復評価。
整形外科における周術期疼痛管理
整形外科における周術期疼痛には.原疾患と手術.またはその両方による疼痛が含まれる。
(i) 周術期鎮痛の目的：
(1) 術後疼痛を軽減し.患者のQOLを向上させる.
(2) 手術の質に対する患者の総合評価を向上させる.
(3) リハビリテーションを早期に開始できるようにする.
(4) 術後合併症を軽減する。
(ii) 整形外科における周術期の疼痛管理：効果的な周術期の疼痛管理[14-19]（図2）は.術前.術中.術後の3つの段階を含むべきである。
1.術前鎮痛：原疾患により術前鎮痛が必要な患者もおり.出血に対する薬剤の影響（アスピリンなど）を考慮し.他の薬剤に変更するか中止する。
2.術後鎮痛：術後の疼痛強度は高く.炎症反応も激しい。疼痛の強さや持続時間は術式によってかなり異なり.手術部位や手術の種類にも関係する（表2）。 術後に食事が可能な人には経口薬物鎮痛を.術後絶食している人には点滴などの他の投与方法を選択することができる。
VIII.痛みの強さを評価する一般的な方法
(i) numericalratingscale (NRS) [20]: 0～10で痛みの程度を表す: 0は無痛.1～3は軽度の痛み(痛みはまだ睡眠を妨げない).4～6は中等度の痛み.7～9は重度の痛み(眠れない.または睡眠中に痛みで目が覚める)。 10は激痛である（図3）。 患者に痛みの程度を尋ね.印をつけるか.痛みの程度を最もよく表す数字に丸をつけてもらう。
この方法は現在.臨床でより一般的に用いられている。
(ii) Verbaldescriptionscales (VDS)[21]：4つのレベルに分けられる。
レベル0：痛みなし。
レベルⅠ（軽度）：痛みはあるが我慢できる.通常の生活.睡眠に支障はない。
グレードⅡ（中等度）：痛みは強く.我慢できず.鎮静剤を必要とし.睡眠が妨げられる。
Ⅲ度（重度）：痛みは強く.我慢できず.鎮痛薬を必要とし.睡眠はひどく妨げられ.自律神経障害や受動的な体位を伴うこともある。
(iii) 視覚的アナログスケール（VAS）[21]：紙に長い線を引くか.メジャー（長さ10cm）を使用し.一端が無痛.他端が激痛を表す（図4）。 患者には.自分の疼痛レベルを最もよく反映する位置に.紙または定規に「X」を描くように指示する。 評価者は「X」の位置に基づいて.患者の痛みのレベルを推定します。
痛みの評価は.患者が安静にしているときだけでなく.鎮痛薬を服用している患者には運動中にも行う必要があります。
運動中の痛みが大幅に軽減されるだけで.機能的な運動が促進され.合併症が予防されるからです。
臨床では広く使用されていますが.VASにはまだ欠点があります。
(3)患者が推定し.医師または看護師が測定する必要がある。
(4)写真複製の長さに変化がある場合.オリジナルと複製の測定距離を比較することが困難である。
(iv) Facial Pain Expression Scale (FPS-R) [22, 23]: FPSはより客観的で簡便であり.アナログ法に基づいて開発され.喜びから悲しみ.泣きまで6つの異なる顔の表情を使用する（図5）。
(v) McGill Questionnaire (MPQ) [24]: MPQは.主に痛みの性質を評価するためにデザインされたもので.痛みの場所を示す身体イメージと.痛みの様々なタイプを表現するために使用される78の記述語で構成されており.強度の高い順に.感覚的.感情的.評価的.非特異的と並べられている。 これは.痛みの性質.特徴.強さ.併発状態.痛みの治療後に患者が経験する様々な複合的要因とそれらの相互関係に焦点を当て.より高度に設計された多因子疼痛調査スコアリング法で.主に臨床研究で用いられている。