心臓バイパス手術は.一般に冠動脈バイパス移植術として知られ.冠動脈疾患の最も効果的な治療法として国際的に認められており.1本以上の冠動脈がひどく閉塞しているか.血液供給が非常に不十分な場合に冠動脈バイパス移植術または心臓バイパス手術が行われます。 手術の前には.閉塞部位を正確に特定するための精密検査を行う必要があります。 手術が行われると.心臓から体への血液供給が絶たれるので.脳などの重要な臓器の正常な動きを保護するために.人工心肺装置を使って体外に血液を循環させるのです。
手術の詳細
冠動脈疾患における冠動脈の狭窄は.ほとんどが分枝状に分布しています。 主に冠動脈の近位部と中位部にあり.遠位部はほとんど正常です。 冠動脈バイパス移植術は.高速道路が渓谷や川を障害なく渡れるように.近位と遠位の冠動脈狭窄部の間に通路を作り.血液が狭い中央部を迂回して遠位端に達するようにするものである。 しかし.材料は鉄やコンクリートではなく.患者自身の伏在静脈.内乳動脈.右胃網膜動脈.橈骨動脈を使用する。 ふくらはぎや大腿部から伏在静脈を採取し.一端を冠動脈狭窄部の遠位端に.一端を上行大動脈に吻合したり.一つの静脈に同時にいくつかの横穴を作ってそれぞれ複数の冠動脈に横から吻合したりするので.連続バイパスやサーペンティンブリッジと呼ばれる。
冠動脈バイパス手術は.心臓を開いて行う手術です。 手術は.心臓そのものと.脚からバイパス血管を取り出す2つのパートを同時に行います。 バイパス血管を冠動脈の閉塞部分に架けて.心筋への血液供給を回復させます。
複数の冠動脈が閉塞している患者さんでは.複数のバイパスを作成し.橈骨動脈や内胸動脈などの材料を選択することもあります。 手術後.患者さんは7～10日間入院し.経過を観察します。 最初の1～3日間は集中治療室（ICU）で過ごします。 胸腔ドレーンを2～3日留置し.体液の排出と心機能のモニタリングを24時間体制で行います。 手術の結果は.手術後3-6ヶ月後に決定されます。 術後3-4週間は性交を控える必要があります。 ただし.その他の一般的な運動は可能です。
(i) 伏在静脈バイパス
伏在静脈バイパスは侵襲が少なく.手術も簡単ですが.長期成績は動脈バイパスより悪いので.80歳以上の高齢者では単独で使用することができます。
②動脈バイパス
動脈バイパスは侵襲が大きく.技術的にも難しいが.伏在静脈より長期成績が良く.若い患者さんに適している。
患者に適した方法
心血管疾患の治療において.インターベンションとバイパスは重要な手段である。 このうち.ステント.特に薬物ステントは後発品であり.低侵襲であることから多くの患者さんに支持されています。 New York Timesによると.2006年に米国でバイパスを受けた患者数は約36万5千人で.10年前に比べて1/3に減少し.一方.インターベンションを受けた患者数は約100万人と一気に急増したという。 しかし.この記事では.多くの循環器専門医が.それでもバイパス手術の利点を無視してインターベンションに走るべきでないと指摘している。 では.この2つはどちらがより重要なのでしょうか？ どのような場合にバイパス手術を受けるべきでしょうか？
以下のような病変の特徴を持つ冠動脈疾患の患者さんは.バイパス術を選択すべきです。
左主幹部病変：国内外のガイドラインによると.左主幹部病変では手術が第一選択とされています。 これは.左主幹の閉塞や再狭窄が起こると致命的となる可能性があるためです。 リスクを最小限に抑えるためには.バイパスが最適な選択肢となります。
三枝病変：病変は血管が多く.インターベンションを選択した場合.多くのステントを設置しなければならないため.再狭窄や血栓症の可能性が非常に高くなる可能性があります。 また.患者さんの経済的負担も大きくなります。
心不全のある患者：これらの患者は虚血心筋の回復を促進するために完全な再灌流を必要とするが.これはインターベンションでは困難である。
糖尿病患者：通常のステントは糖尿病患者の再狭窄率が高く.薬理学的ステントは比較的短期間で使用可能となり.インターベンションがバイパス術より良い結果をもたらすという明確なエビデンスはない。
冠動脈心筋梗塞後の合併症：心室破裂.中隔穿孔.僧帽弁閉鎖不全症などの患者には.外科的バイパス手術を選択肢に入れる必要があります。
ステントは抗血小板薬の服用を必要とするため.この薬にアレルギーのある患者さんではバイパス手術も検討する必要があります。 “ただし.呼吸器疾患のある患者さんの場合.全身麻酔を受けることは危険であり.従来の体外式バイパスの候補にはならず.インターベンションの選択肢とすべきだろう。”
心臓バイパスとステント介入の長所と短所
冠動脈疾患の治療には.主に薬物療法.手術.ステント介入の3つの選択肢があり.それぞれに長所と短所がある。 薬物療法は狭くなった血管の状態を変えるものではありませんが.冠動脈疾患の治療の基本であり.重要な手段であることに変わりはありません。 かつては.心臓の血管の狭窄がひどい場合に心臓のバイパス手術が検討されました。 現在では.冠動脈に高度な狭窄（70％以上）や閉塞がある場合.ステントによるインターベンションが検討されるようになりました。
冠動脈疾患の治療法が高度化するにつれ.より侵襲の少ないステント治療が多くの心臓病患者の第一選択となりました。 また.「心臓バイパス手術は廃止されつつある」と主張する人もいます。 実際.バイパス手術の利点は何物にも代えがたいものがあります。
まず.インターベンション治療の弱点である再狭窄率ですが.狭窄した冠動脈に通常のステントを留置した場合の再狭窄率は6ヶ月で約30％.薬剤でコーティングしたステントでも約5％と言われています。 一方.心臓バイパス手術では.再狭窄をあまり心配する必要はありません。
また.冠動脈疾患の患者さんすべてがステント治療に適しているわけではなく.たとえば血管の分岐部にステントを留めたり.狭窄が2つ以上ある血管や完全に閉塞した血管は.より困難でリスクが高いのです。 実際.複雑な病変に対しては.外科的冠動脈バイパス手術が今でも最良の選択肢である。
バイパス手術の術後効果は「即効性」という言葉がぴったりで.「心臓バイパス手術」を受けてから数日後には階段を上り下りでき.1週間後には自宅から歩き出し.手術後1～2カ月で仕事に行けるようになる患者さんがたくさんいます。 近年.低侵襲手術技術の急速な発展により.胸骨を切らずにバイパス手術を行うことができるようになりました。 したがって.心臓バイパス術は将来有望な治療法なのです。