血尿には肉眼では区別できない顕微鏡的血尿というものがあり.また外来でよく見られる尿潜血という言葉もある。
顕微鏡的血尿
顕微鏡的血尿は肉眼では見えませんが.必ずしも問題がないわけではありません。 まず.有症状なのか無症状なのかを知ることです。
症候性顕微鏡的血尿：通常.基礎疾患がある。症状は.発熱.倦怠感など非典型的であることが多い。症状は.腹痛（結石）.腫脹（腎臓病）.乏尿（急性腎炎）など診断的であることが多い。
無症候性顕微鏡的血尿：顕性腎疾患と合併することは稀で.多くは一過性である。単純な除外検査は必要ないが.綿密なフォローアップが必要である。 腎臓病では.顕微鏡的血尿は珍しくはありません。
顕微鏡的血尿症患者の層別化には.患者の家族歴が重要である：血尿やネフローゼ障害の家族歴はあるか？ 聴覚や視覚の異常の家族歴はあるか？ 他の症状がなくても.タンパク尿を併発していないか注意する。 微小血尿とタンパク尿の併発は.糸球体が心配される。
顕微鏡的血尿の原因として考えられること。
張毅先生は.血尿を外科的血尿と内科的血尿に分類しています。 いわゆる外科的血尿は.主に腎結石や感染症.腫瘍.先天性奇形など尿路の病変から発生するものです。 一方.内部血尿は.腎臓の実質内.すなわち腎単位の糸球体内で発生するものである。 顕微鏡的血尿は外科的疾患では少なく.激しい運動（スポーツ外傷や赤血球破裂を伴うことがある）.薬剤（アスピリン.ペニシリン.ヘパリンなど血尿の原因となるもの）.尿路感染症（感染の発生は尿路の炎症.粘膜充血や出血を誘発し.発熱や腰痛もある）.遺伝子疾患（例えば多嚢腎.鎌状赤血球症.アルポーターなど）といった内因性のものが多く見られます。 症候群 – アルポート：糸球体腎炎.腎不全.難聴など）.急性・慢性糸球体腎炎など。
顕微鏡的血尿の治療
外科的血尿と同じように.内科的血尿の治療も原因を追究する必要があります。 過度の運動や特別な治療をせずに安静にしていれば.血尿は通常数日で治ります。尿路感染症であれば抗生物質による治療を選択し.薬剤が原因であれば.直ちに使用を中止する必要があります。 注）血尿が出た場合は.その原因の究明と早期治療を心がけることが肝要です。
顕微鏡的血尿の研究
高齢者では.最近の顕著な肉眼的血尿は.尿路系腫瘍の強い徴候である。 無痛性肉芽腫性血尿＋50歳以上では.尿路上皮悪性腫瘍の可能性が16.3％となる。 その他.無痛性血尿の高リスク因子として.男性.喫煙などが挙げられます。
現在のAMAOの勧告では.尿中に高倍率視野あたり3個以上の赤血球があり.35歳以上の人は.悪性腫瘍の可能性を排除するために膀胱鏡検査とCTを含むフルワークアップを開始すべきであるとしています。 これは.血尿の定義と年齢が非常に広いのです もちろん.より広い範囲を含めることで診断の見落としを避けることはできますが.侵襲的な検査を含めることのメリットとデメリットをどう判断するのでしょうか。
実際.顕微鏡的血尿は非常に信頼性の低い予測因子であり.成人集団全体では珍しくないが.泌尿器科悪性腫瘍ではそうではない。 最近（2013年）.顕微鏡的血尿のある患者さんの尿路性器新生物の発生率が2年間で0.43％という知見があり.泌尿器科専門医の診断ガイドラインは.これらの潜在患者を特定するためにまだ満足できるものではありません。 そこで研究者らは.より信頼性の高い他の基準を見つけるため.米国の「KaiserPermanente」の総合電子医療データベースを用いて顕微鏡的血尿症の患者を分析した。 “本調査に基づき.視覚的血尿の既往のない50歳未満の成人は.尿路悪性腫瘍を発症する可能性がほぼゼロである。”50歳未満で.顕微鏡的血尿があるが視覚的血尿がない患者は.包括的検査を開始しても臨床的に大きな利益はないため.放射線照射と侵襲的内視鏡を回避するべきである。”
国はビッグデータの時代を開き.データ環境の中で計算された意思決定をする傾向が叫ばれています。 ほとんどの病院では.患者のデータを記録するために電子カルテが適用されており.健康診断や保険会社では.以前から電子カルテが使用されています。 データシステムの境界が開かれると.顕微鏡的血尿などの患者の症状から.オペレーションシステムやコンピューティングシステムが自動的にエイドを決定するようになる。 このままでは.多くの患者さんが.侵襲的な検査を含む総合的な検査を受けてしまいます。 しかし.医学的な推奨も多くのエビデンスに基づいており.上記の研究の科学的妥当性はまださらに検証されていないため.患者さんが医師の診察を受ける際に異なる選択肢が出てくるのは当たり前のことなのです。
尿潜血
尿潜血.あるいは潜血性血尿と呼ぶ人もいて.正式な日常尿検査ではOB（潜血）あるいはBLOで表わされる。 外来診療では.このような患者さんに多く遭遇し.日常の尿検査でOB+〜++が報告され.医療従事者から経過観察に来るように勧められることが多いようです。
血液の話なので.無傷の赤血球（赤血球）と赤血球成分（ヘモグロビンとその生成物など）に分けられます。 これらはすべて.尿検査用ペーパーテストではOBとして.+~++++の範囲で表示され.+の表示が多いほど.より深刻な状態であることを示しています。 尿試験紙検査で陽性となった後.通常の検査室では.赤血球があるかどうか.また赤血球の形態を観察するために.再度顕微鏡検査が行われるのが普通です。 これらは.診断に非常に役立ちます。 しかし.現在.ほとんどの病院や健康診断では.手作業による検査ではなく機器を使用しているため.検査報告書に顕微鏡の結果が記載されておらず.臨床医が判断することが困難な状況となっています。
OB陽性は健診集団では珍しくなく（2.8〜16％）.蛋白尿陽性に比べ2〜3倍の頻度である。 女性に多く.感染の可能性が高いことや.月経血で尿が汚染されることが原因と考えられます。 また.高血圧.糖尿病.痛風.自己免疫疾患などの全身疾患を持つ人は.OB陽性率が高くなります。 腎臓の皮質病変（糸球体腎炎.腎症.腎細胞癌など）や尿路系の疾患（結石.感染症.前立腺肥大.尿路上皮腫瘍など）もOB陽性の一因であり.時には肉眼で直接血尿を構成することもあります。 また.OBが陽性になる原因として.血球や筋肉の細胞内成分が尿に混入することで起こるタイプもあります。
競技選手の激しいトレーニングによって.血球が腎単位のろ過膜に圧迫され.分解されて尿に入り.時には赤血球までもが漏れ出してしまうことがあるのです。
臨床的な緊急事態として.大量の赤血球や筋細胞が破裂して腎臓から排泄される急性溶血や横紋筋融解症が発生し.急性腎不全などの重篤な状態になることがあります。 また.腫瘍に対する放射線治療後の血液系への影響もあり.陽性OBや血尿の原因になることもあります。
しかし.ほとんどの尿潜血陽性は臨床的に重要ではありません。 しかし.OB陽性と言われた方の中には.やはり不安が強く.超音波検査などの適切な再検査や検査.心理カウンセリングが必要であることも見逃してはならない。 健康な人の健康診断で見つかる単純OB+の大半は.腎臓内科や泌尿器科を受診しても病理所見はない。 ただし.40～50歳以上の高齢者.全身疾患がある.再発.喫煙などの高リスク因子を持つ人は.問題がなくても3～6カ月周期で再検査を受けることが推奨されます。