胆管炎を合併した胆管結石に対するクリニカルパスウェイ標準入院術式
(i) 適用対象
胆管結石と胆管炎を併発（ICD-10：K80.3）した場合の初診料。
総胆管に対する胆管探査及び結紮術＋T字管ドレナージ（ICD-9-CM-3：51.41）。
(ii) 診断基準
臨床診断治療ガイド-一般外科編」（人民衛生出版社.2006年第1版）.国家高等教育機関教科書「外科学」（人民衛生出版社.2008年第7版）による。
1.症状：腹痛.悪寒・高熱.黄疸。
2.徴候：強膜の黄色染色.剣状突起下と右上腹部の深部圧迫痛と限局性腹膜炎の徴候.肝臓部の打診痛がみられる。
3.補助的検査：超音波検査.CT.MR.MRCPなどで総胆管結石が疑われる場合.または示唆される場合。
血液検査：白血球数増加.好中球数増加.血清総ビリルビン増加.血清トランスアミナーゼ増加.血清アルカリホスファターゼ増加を定期的に測定。
(iii) 治療計画の選択。
臨床診断治療ガイド-一般外科編」（人民衛生出版社.2006年第1版）.国家高等教育機関教科書「外科学」（人民衛生出版社.2008年第7版）による。
1.胆嚢摘出術＋結石除去のための胆嚢摘出術（結石除去を伴う胆嚢鏡検査.結石除去を含む）＋総胆管T字管ドレナージ（基本術式として）.に対するものです。
(1)緊急・重篤な場合。
(2) 肝実質の著しい線維化および萎縮を伴わない肝内胆管結石。
(3)胆汁性肝硬変.門脈圧亢進症であるが.肝機能が代償されている場合。
2.肝内胆管路の1～2節または両側肝葉胆管に限局した結石に対する胆嚢摘出術＋胆管路探傷・抜石術（結石破砕術を伴う胆管鏡検査と抜石を含む）＋肝門部胆管狭窄修復・再建（胆管狭窄形成＋空腸Roux-Y吻合.胆管狭窄形成＋空腸自由区域吻合.胆管狭窄形成＋ティッシュパッチ修復など）。 局所的な実質の線維化と萎縮のみならず.患部肝分節の主肝管の狭窄.または左右の肝管や合流点以下の胆管の高度狭窄が認められる場合。
3.胆嚢摘出術＋結石除去のための胆管切除術（結石除去を伴う胆管鏡検査及び結石除去を含む）＋萎縮した葉またはセグメント.除去困難な多結石.修正不能な狭窄または嚢胞性拡張を伴う肝内胆管癌.または/及び慢性肝膿瘍.または/及び肝葉のセグメントに対する部分肝切除（通常の肝葉切除の形で行う）。
(ⅳ)標準的な滞在日数は10～13日である。
(v) エントリー経路の基準。
1.最初の診断がICD-10: K80.3 disease code for bile duct stones combined with cholangitisに該当すること。
2.個人的に外科的治療を希望し.以下の条件を満たす患者さん。
(1) 結石は肝内胆道系に沿った1〜2肝区画に限局し.しばしば肝管の狭窄や患部の萎縮を併発する。
(2) 肝内胆管内の多発性結石（以下を含む：著しい実質線維化及び萎縮を伴わないもの.又は局所的な実質線維化及び萎縮を伴い.萎縮肝分における主肝管の狭窄を伴うもの.又は胆汁性肝硬変及び門脈圧亢進症を伴い.左右肝管又は合流以下の胆管の高度狭窄があるが肝機能が代償期であるもの）。
(3)肝外胆管結石を合併している。
(3) 他の疾病を併発しているが.入院中の特別な治療を必要とせず.初診時のクリニカルパスプロセスの実施に影響を及ぼさない場合は.パスウェイに入ることができる。
(vi) 術前準備 1～3日（営業日を指す）。
1.必要な検査項目
(1) 定期血便＋血液型.定期尿.定期便＋潜血。
(2) 肝機能.腎機能.電解質.凝固機能.感染症スクリーニング検査
(3)腹部の超音波検査。
(4)心電図.胸部X線。
2.患者さんの状態に合わせて選択できる検査。
(1) 腫瘍マーカー検査（CA19-9.CEAを含む）。
(2) 心エコー図.肺機能検査.血液ガス分析（心肺に基礎疾患のある患者.高齢で虚弱な患者）。
(3) ERCP.上腹部CTまたはMRCP/MRA。
(vii) 薬剤の選択
1.抗菌薬：「抗菌薬の臨床応用に関するガイドライン」（保健医療開発[2004]第285号）に従う。 第2世代セファロスポリン系抗菌薬が推奨されるが，感染症再発の既往がある場合には，セフトリアキソンやセフォペラゾン，セフォペラゾン／スルバクタムが選択され，感染が確実な場合には，薬剤感受性試験の結果に応じて抗菌薬を調整することもある。
2.抗菌薬治療を行う前に.可能な限り関連する検体を採取して培養に回し.薬剤感受性試験を実施して.薬剤調整の基礎とすること。 手術の適応がある場合は.外科的治療を行い.手術中に胆汁を採取して細菌培養や薬剤感受性試験を行う必要があります。
3.できるだけ早く抗菌薬による経験的治療を開始する。 経験的治療には.グラム陰性桿菌やEnterococcus属などの好気性菌やBacteroides fragilisなどの嫌気性菌をカバーできる薬剤を使用する必要があります。 一般的には.体温が正常化し.症状が治まってから72～96時間後まで使用することが望ましいとされています。
4.造影剤の選択：ヨードアレルギー検査陰性の場合はパンシアミン.ヨードアレルギー検査陽性の場合は有機ヨード系造影剤を使用する。
(viii) 手術日は.入院3～4日目です。
1.麻酔方法：気管内挿管による全身麻酔または硬膜外麻酔。
2.手術法（開腹手術.腹腔鏡手術を含む）：胆管切開による抜石術（結石破砕を伴う胆管鏡検査.抜石術を含む）を基本とし.総胆管T字管ドレナージ.肝門部胆管狭窄の修復再建（胆管狭窄形成＋空腸Roux-Y吻合.胆管狭窄形成＋空腸セグメント吻合.胆管狭窄形成＋組織パッチ修復など）.肝部部分切除術など。 切除（肝臓をセグメントまたはローブに分割して規則的に切除すること）。
胆管-空腸Roux-en-Y吻合や胆管なし空腸セグメント吻合（Oddi括約筋弛緩や狭窄との併用）の適応を厳しく管理し.原則として胆管-十二指腸吻合は実施しないこと。
3.術中薬：麻酔の定型薬.血液量の補充薬（結晶.コロイド）.血管作動薬。
4.輸血：術前のヘモグロビンの状態や術中出血の状況に応じて行う。
(ix) 術後の病院での回復期間 7-9 日間。
1.繰り返し行う必要がある検査：血液ルーチン.血液電解質.肝臓と腎臓の機能。
2.患者の状態に応じて選択：経管胆管造影.腹部超音波検査など。
3.術後投薬：抗菌薬.制酸剤.静脈栄養（適宜）。
4.各種チューブ管理：胃チューブ.尿道カテーテル.ドレナージチューブを状況に応じて早期に抜去する。
5.Tチューブ管理（一般原則）：抜去時期は術後2週間以上であること.抜去前24～48時間のTチューブクランプに異常がないこと.Tチューブ画像で胆管下部が開いていること.狭窄がないこと.胆管に結石の残存がないこと.Tチューブサイナス画像でサイナス管が完全に形成されていること（必要時）などがあります。
6.回復検査：バイタルサイン.合併症の発生.胃腸機能の回復を監視し.患者の術後の食事を指導します。
7.傷の手当て
(x) 排出基準。
1.傷口の感染症がなく.ドレナージチューブが抜かれていること。
2.発熱がなく.血液中の白血球が正常で.バイタルサインが安定している。
3.飲食の再開.静脈内補液の必要なし。
4.胆汁漏.膵炎などの入院を必要としないその他の合併症および/または併存症。
(xi) バリアントと原因の分析。
1.全身の重要な臓器不全などの併存疾患や合併症を持つ患者は.手術のリスクが高く.適切な診断と治療が必要である。
2.術前または術中に胆管癌.肝細胞癌.膵頭部癌.肝膿瘍を発見した場合.または胆汁性肝硬変と門脈圧亢進症で肝機能が低下している場合は.適切な経路に入る。
3.手術期は.栄養失調.敗血症.糖代謝異常.併存疾患などにより.手術の延期.入院期間の延長.費用の増加などが必要となります。
4.術後合併症や併存疾患（術後結石など）があり.関連する診断や治療が必要なため.入院期間が長くなり.費用が増加すること。