肝細胞癌のインターベンションの術前適用におけるマルチスライススパイラルCTアンギオグラフィ（MSCTA）の価値を評価すること。方法 肝動脈化学塞栓療法前の肝細胞癌患者62例に対してMSCTAとデジタルサブトラクションアンギオグラフィ（DSA）を行い.肝動脈解剖.肝細胞癌の栄養動脈.門脈系を分析した。結果 MSCTAは.腹部動脈および肝動脈の解剖学的構造を示す上で.DSAと高い一致性を示した。
最大強度投影法（MIP）とDSAはともに腫瘍栄養動脈に対してボリュームレンダリング（VR）より優れていた（P<0.05）；グレード3の肝動脈に対してはMIPがVRより優れており（P<0.05）.DSAとの差はなかった；グレード4以上の肝動脈に対してはMIPがVRよりも優れていた。門脈癌の血栓や側副血管の表示についてはMSCTAとDSAの間に統計的な差はなく（P>0.05）.肝動脈-門脈瘻の表示についてはDSAがMSCTAよりも優れていた（P<0.05）。
結論 MSCTAは肝細胞癌の血液供給動脈と門脈系を正確に表示することができ.インターベンション治療を効果的に誘導することができる。
原発性肝細胞癌はinsidiousで悪性度が高く.初診時にはほとんどの患者が中・後期であり.外科的に切除できるのはそのうちの20％に過ぎない。経カテーテル肝動脈化学塞栓療法（TACE）は切除不能な肝細胞癌に対する最も一般的な治療である [1-2]. 肝動脈の解剖学と変種.腫瘍供給動脈源と関連する併存疾患を包括的に理解することで.インターベンション治療の成功に効果的に導くことができます。
この研究では.マルチスライススパイラルCTアンギオグラフィ（MSCTA）が上記の情報を提供するために適用され.その概要は次のとおりです。
1. データおよび方法
1.1 一般データ 2009年9月から2011年10月までに当院でインターベンション治療を受けた原発性肝癌患者62例を収集し.全員が厚労省の「原発性肝癌の診断コード（2011年版）」[3]の診断基準に合致していた。26〜81歳の男性50例.女性12例で.平均年齢は（53.9±13.2）歳であった。巨大肝細胞癌38例.びまん性肝細胞癌14例.多結節性肝細胞癌10例で.門脈血栓症25例.肝動脈-門脈瘻19例.肝動脈-肝静脈瘻3例であった。全例がインターベンション前 1 週間以内に MSCTA 検査を受けた。
1.2 MSCTAスキャン方法と再構成技術 GE Lightspeed 64列VCTスキャナーを使用し.患者は肝尖端から腎下極までの頭足部方向でスキャンを受けた。スキャンパラメータ：電圧120 kV.電流250 mAs.コリメーション。強調スキャンは高圧シリンジを用い.非イオン性造影剤イオヘキソール（300 mgI/mL, 1.5 mL/kg, total 80-120 mL）を注入速度 3.5 mL/sで生地注入することにより行った。
胸部11椎体位腹部大動脈中心を関心領域とし，トリガーポイント閾値を100Hu/6秒とし，造影トリガー法を用いて動脈位相遅延時間を決定した．動脈相スキャンの平均遅延時間は24秒.門脈相スキャンは動脈相スキャン終了後12秒後に開始し.平均スキャン遅延時間は45秒.実質相スキャンは門脈相スキャン終了後11秒後に開始し.平均スキャン遅延時間は平均65秒であった。
動脈相.門脈相.実質相の原データは.層厚0.625mm.軸方向の間隔0.625mmで再構成され.再構成画像は後処理のためにAW4.3ワークステーションに転送された。3次元画像処理法としては，最大輝度投影法（MIP），ボリュームレンダリング（VR），マルチプレーナーリフォーム（MPR）等を用いた．
1. 3 腹部動脈造影とTACE治療 Siemens Angiostar plusまたはGE Innova 3100 DSA装置を用い.Seldinger法により大腿動脈を穿刺し.RHカテーテルを腹部動脈に挿入し.高圧シリンジで造影剤イオヘキソール（300 mgI/mL）を8mL/sの速度で30mL注入した。とデジタルサブトラクションアンギオグラフィー（DSA）をフレームレート2fpsで行い.厳密な息止め状態で20秒間露光し.画像取得後.肝動脈および実質段階での腫瘍発生を繰り返し動的に観察した。
TACE治療のための超選択的カニュレーション後に.肝細胞癌の変種や側副血行路の術前MSCTAと組み合わせて.変種血液供給を検出するために.注入速度15mL/s.総容量30mLで.イメージングを実施した。
1.4 観察指標 MSCTAとDSAの2種類の血管画像の比較解析を2名の画像診断上級主治医が行い.肝動脈の左右枝と門脈の左右幹をグレード1.それらの枝をグレード2.グレード4枝以上の肝動脈をグレード4としました。
主な観察結果
1 腹部動脈と肝動脈の血管系の起始.経過.変動。
肝細胞癌の側枝の血液供給について ②肝細胞癌の側枝の血液供給について
(門脈癌の血栓症.動静脈瘻の有無.③門脈癌の血栓症.動静脈瘻の有無。
1.5 統計処理 データは統計ソフトSPSS13.0により統計解析し.各評価指標についてχ2検定を行い.P<0.05で統計的に有意な差があることを示した。
2, 結果
2.1 腹部動脈と肝動脈の解剖学的表示 MSCTAは.肝細胞癌患者62名全体の腹部動脈と肝動脈の解剖学を明確に表示でき.これはDSAと非常に一致し.肝細胞癌の動脈血供給源の判断やTACE前の超選択的カニュレーションに.より適した指針となります。腹腔動脈-総肝動脈間血液供給は54例で正常.腹腔動脈開口部の上方移動4例.冗長性と歪み15例.腹腔幹閉塞2例.いずれも膵十二指腸動脈弓を経て上腸間膜動脈で肝内動脈と連絡することが確認された。
肝動脈の解剖学的変異は8例で.その内訳は上腸間膜動脈から総肝動脈が異所性に発生した1例.上腸間膜動脈から右肝動脈または右傍肝動脈が変異した6例.肝細胞癌の13例では血液供給動脈が寄生し.その内訳は右下腹動脈から12例.消化管動脈4例.右肋間動脈1例であった。
2.2 肝動脈と腫瘍供給動脈の表示 腫瘍供給動脈の表示では.MIPとDSAはほぼ同様であり.両者に統計的な差はなく.ともにVRより優れていた（P<0. 05）；グレード1.2の肝動脈の枝の表示では.MIP.DSAともに100％であり.VRと比較して3者の間に差はなかった（P>0.05）；グレード3の肝動脈の表示では.MIP.DSA 統計的に有意な差があった（P<0.05）；グレード4以上の肝動脈枝では.VRよりMIP.DSAよりMIPの方が優れていることが確認された。
2.3 門脈とその併存疾患の表示 MSCTAでは.門脈幹・枝癌25例.門脈海綿状変性3例.食道胃底静脈瘤8例.肝動脈-門脈瘻9例.肝動脈-肝静脈瘻1例であった。門脈瘻はMSCTAより良好であり（P<0.05），MSCTAは末梢性低流量肝動脈-門脈瘻では不良であった．
3. 3.考察
DSAは常に血管病変を示す “ゴールドスタンダード “と考えられてきた。医療用画像機器の急速な発展により.MSCTA技術は血管画像を非侵襲的に表示する新しい方法を提供し.大動脈および肺動脈画像においてDSAに代わる「ゴールドスタンダード」として.臨床の場でますます使用されるようになってきている。
肝動脈の解剖学的変異は一般的かつ複雑であり.特に複数回のインターベンション後の肝細胞癌の動脈血供給は.変異肝動脈だけでなく.寄生する側肝支管供給動脈からも行われます。インターベンション治療の過程で.肝細胞癌の血液供給動脈の一部が見落とされたり.全く見つからないことが多く.これらの異常な血液供給血管を見つけることがTACEの成功の鍵になるのです。我々のデータは.MSCTAが肝細胞癌患者の腹部および肝動脈の解剖学的構造と変化を明確に示す3次元再構成画像を提供できることを示しており.これはDSAと高い整合性を持っています。
後処理技術では.MIPとDSAはグレード1.2の肝動脈分岐を100％示し.VRと比較して3者の間に差はなかった。Grade3の肝動脈については.MIPはDSAとほぼ同様.VRより良好であるが.特に解剖学的変異や側副血行路がある場合は.VRの方が腫瘍と血管の三次元的関係をよく示す。DSAではGrade4以上の肝動脈の枝がMIPやVRよりかなりよく見えるが.同所血管が重なりすぎて一部の小血管の枝は明瞭に表示されていない。
MIPはDSAと同様に腫瘍の栄養動脈を示すことができ.VRよりも良好であるが.重度の肝硬変や外科的切除後の再発患者では.肝動脈やその肝内枝が細いため.MIPやVRでは腫瘍の栄養動脈を効果的に示すことができない。変質肝動脈により適したカテーテルの選択.腫瘍栄養動脈への超選択的カニュレーションのガイド.医師と患者の術中X線被曝時間の短縮に役立つ。
手術不能な肝細胞癌の患者さんでは.門脈血栓症.肝動脈-門脈瘻.肝動脈-肝静脈瘻を併発していることが多い。塞栓の可否や程度を選択する際には.門脈血栓が本幹にあるのか分枝にあるのか.本幹にある場合は門脈側副血行路が十分かどうかを考慮する必要がある。我々のデータでは.MSCTAはルーチンスキャンで門脈癌塞栓を検出でき.門脈癌塞栓と門脈側副血管の表示にはDSAと比較して統計的な差がないことが示されている。
スパイラルCT門脈造影（CTPV）は門脈系と側副血行を描出することができ.冠状動脈MIPは門脈の解剖学的構造を最も明瞭に表示する。このため.肝内病変の正確な位置確認や門脈によるインターベンション治療に多くの情報を提供することができます。
動静脈瘻は肝細胞癌の肝内播種や肝外転移を促進し.肝動静脈瘻を併発した状態での盲目的塞栓は肺塞栓症を引き起こす可能性があり.肝動静脈瘻の併発は治療の選択と患者の予後に直接影響する。MSCTAにより門脈の主幹および分枝を明瞭に描出することにより.経門脈インターベンションの際の経皮的穿刺ルートの明確なガイダンスを提供することができる。
結論として.肝細胞癌に対するTACE前の腹部動脈MSCTAにより.肝動脈の解剖学的構造と変動.腫瘍の変動と側副血行の有無.門脈系の併発の有無などを詳細に把握することができる。