現在.月経の定義は国によって異なり.北米では機能性・器質性ともに排卵期の子宮出血を月経とし.DUBは無排卵期の月経と定義しています。 しかし.ヨーロッパなどでは.月経周期中の80mlを超える出血を主訴とする症状が.数回の連続した定期的な周期で起こる場合を「月経困難症」と定義しています。
月経困難症の原因は.生殖器系の器質的疾患が約30％.血液系疾患と全身性内分泌疾患がそれぞれ5％未満.器質的疾患以外による子宮出血異常が無排卵・排卵性ともに約60％となっています。 また.月経困難症は.排卵を伴う特発性月経困難症を指す病名です。中国本土では.産婦人科界もヨーロッパ諸国と同様の認識を持っていますが.若干の混乱があるようです。 例えば.異常子宮出血.淋病.月経困難症は本来違う言葉ですが.混同されることがあるため.標準的な治療法を提案する必要があります。
次に.子宮出血の分類.診断.鑑別診断ですが.子宮出血の異常は.器質的疾患が見つからない場合.中枢神経系の視床下部-下垂体-卵巣軸の神経内分泌調節異常.あるいは子宮内膜の局所調節異常と本質的に定義されています。
ヘモグロビン血症には2つのタイプがあり.中国本土の臨床現場で見られるヘモグロビン血症の70-80％は無排卵性で.思春期や閉経の過渡期に多くみられます。 英国では.妊娠可能な年齢の女性の90％以上が無排卵型であるとSheppard教授は報告しています。 この食い違いの理由は.イギリスのコミュニティ病院は妊娠可能な年齢の女性を対象にしているのに対し.中国本土の病院はより重症の月経出血の患者を対象にしており.妊娠可能な年齢の女性で軽症の月経出血の場合は来院しないこともあるため.扱っている人口が異なるためと思われます。
(1)無排卵出血の原因は年齢によって若干異なる。 思春期においては.エストロゲンに対するポジティブなフィードバック反応の確立が遅れることが原因である。一つは一時的な無排卵で.労作.ストレス.流産.手術や病気など.内外の環境刺激によって短期間の無排卵を起こすことがあります。 しかし.肥満.インスリン抵抗性.高PRLなどの長期的な要因もあり.持続的な無排卵を引き起こす可能性があるのです。 更年期への移行は.卵胞予備能とFSHに対する感受性の低下によるものである。 卵胞の発育や排卵が不規則になると.やがて無排卵性機能障害になります。
無排卵出血の病因は.世界保健機関（WHO）によって.I型視床下部下垂体性無排卵.II型は多嚢胞性卵巣症候群.III型は卵巣性無排卵と分類されています。 3種類とも無排卵の原因になりますが.多嚢胞性卵巣症候群が最も多く見られます。 無排卵の主な病態生理的変化は.プロゲステロン欠乏症である。 エストロゲン単独による子宮内膜の刺激によって起こるエストロゲン離脱出血や破綻性出血の臨床症状は.月経周期不順.月経不順.月経量不順など.月経が完全に不規則になることがあります。 血中のLH.FSH.E2は周期的に変化することはありません。 子宮内膜が増殖し.過形成になっています。
(2) 排卵型 (1) 排卵型は.特発性月経困難症と定義され.数回の連続した周期で80ml以上の出血があるが.月経周期や生理期間は正常であり.血液中の生殖ホルモンの周期的変動も正常であるとされています。 多くの研究の結果.子宮内膜の局所制御の異常であることが判明しています。 一つは子宮内膜の局所的な線溶亢進で.不安定な血栓と持続的な子宮内膜の剥離が生じる。 もう一つは.子宮内膜で局所的に産生される前立腺成分の比率がアンバランスになり.プロスタグランジンE 2とプロスタグランジンF 2aの比率が増加し.さらにPGI 2/TXA 2の比率が増加して.血管拡張と血小板凝集抑制の傾向が見られることである。 そのため.止血機能が低下しています。
排卵性特発性月経困難症は.粘膜下筋腫.子宮筋腫.子宮内膜ポリープと混同されることが多い。
排卵出血のもう一つのタイプは月経間出血である。 月経間出血の臨床症状は.出血期間と基礎体温曲線の比較により3つのタイプに分けられる。
1つ目のタイプは.月経が7日よりも短く.出血が数日間止まり.その後少量ずつ戻り.1～3日続く「周産期出血」のタイプです。
3つ目は.基礎体温の低下から7日以上経過してから起こる月経の遷延（卵胞出血ともいう）です。
(月経間出血の病態は.散発的な排卵.黄体機能不全.早期変性.不完全な黄体萎縮.子宮内膜修復不全.子宮内膜の不完全な剥離などの軽微な排卵機能異常のことを指します）。 生殖管の軽い炎症.子宮内膜ポリープ.IUDなどとの鑑別が必要です。
(3?)血球減少症の診断は.4つのステップで行われる。
まず.尿路.直腸.肛門からの出血など生殖器以外の出血を除外し.子宮頸部や膣からの局所的な出血など生殖器の他の部位からの出血を除外します。
第二段階は.異常な子宮出血の種類を判断することです。.
ステップ3：器質的疾患の除外 ステップ4：機能的疾患の場合.排卵があるかどうかを判断する。 無排卵の場合.原因は何ですか？排卵がある場合.黄体はどのような働きをするのでしょうか？
月経出血の正常範囲は21-35日であり.生理は3-7日である。 月経量については.1966年にスウェーデンのライボーグが.正常なスウェーデン人女性476人の月経周期中の出血量を客観的に測定する「アルカリ・ノルヘモグロビン法」を開発し.その結果.月経量が1,000万回を超えることが判明した。 結果：1周期の平均月経血量は43ml（範囲20～60ml）でした。 そして.ヘモグロビンの減少のカットオフポイントは80mlとし.80ml以上を過多月経とすることとした。
子宮出血の異常にはいくつかの種類があり.まず.周期の変化があります。
(1）頻発月経：周期が21日未満.（2）散発月経：周期が35日以上6ヶ月未満.（3）無月経：周期が6ヶ月以上で.周期が不規則で.周期の長さがまちまちであることを示す。
2つ目は.月経周期が7日以上長くなり.3日未満短くなる変化です。
3つ目は.月経時の出血量の変化です。 すでに述べたように.月経時の出血量は80ml以上であれば過剰.20ml以下であれば過剰と判断されます。
異常子宮出血の種類を確認した後.器質的な原因を除外する必要があります。 生殖器系の疾患としては.妊娠合併症.腫瘍.各種子宮腫瘍.子宮内膜炎.マイボーム腺疾患.子宮内膜症.ポリープ.生殖器の外傷.異物.子宮血管動静脈瘻.内膜血管腫などである。 3つ目は医学的な原因によるもので.IUD.ホルモン避妊薬.性ホルモン.子宮頸部電気メス.抗凝固薬.抗線溶薬.消毒薬などが原因で異常出血が起こるものです。
(4)月経・出血歴は鑑別診断上非常に重要であり.一般検査.骨盤内検査.完全血液検査は必須である。 これらの検査は.疑いがある場合に適応されます。
経膣超音波検査は.小さな卵巣嚢腫.PCOS.小さな粘膜下筋腫.子宮内膜ポリープなどの小さな生物を発見することができます。 内膜の厚さやエコーを把握するのに重要で.次の検査の手がかりになりますが.超音波検査は病理検査の代用にはなりません。
子宮鏡検査は.子宮出血の原因を特定するために非常に重要なツールで.盲検掻爬よりも感度が高く.直視下で生検を選択できますが.その信頼性は術者の知識や経験にも関係し.病理検査の代わりにはならないのです。 また.子宮鏡検査は.いくつかの治療を同時に行えるという利点もあります。
以上.器質的疾患を除外する方法をご紹介しましたが.次は排卵と無排卵の見分け方です。
排卵出血と無排卵出血の区別は非常に重要で.排卵出血の場合.月経の流れは乱れていますが.一定のパターンを持っています。 プロゲステロンは.出血の5〜9日前に測定することが多く.黄体期中期に測定します。
排卵型の異常出血の半数は.子宮鏡検査や腹腔鏡検査後に器質的に変化し.筋腫.子宮内膜症.子宮内膜ポリープ.粘液腫症が多いと報告されています。 また.排卵出血は血液疾患.凝固障害.子宮動静脈瘻.甲状腺機能低下症などと区別する必要があります。
内分泌療法や外科的治療.子宮内膜切除の状況は？
この2つの淋病の治療方針は異なっており.無排卵型には黄体ホルモン補充を中心とした内分泌療法が有効であると考えられる。 プロゲステロンの補充が効かない場合.あるいは出血の診断が疑われ.基礎的な器質的問題がないか検査を続けても.外科的治療として.掻爬.子宮摘出などが行われます。 子宮摘出術は.孤立したケースにのみ行われます。 特発性月経困難症の治療は子宮内膜に限局しており.薬物療法か子宮内膜切除術.月経間出血の治療は主に黄体機能に対するもので.薬物療法が選択されます。
(1) 無排卵性出血の治療 無排卵性出血の治療には.出血期の止血が必要である。
止血の対策としては.内分泌薬.止血剤.手術があります。 内分泌系薬剤は.従来から3つのカテゴリーに分類されている。
1.黄体ホルモンを使用する内皮脱落法 2.エストロゲンを大量に使用する内皮増殖法 3.合成で効果の高い黄体ホルモンを大量に使用する内皮萎縮法。 そして近年.海外では経口避妊薬の大量投与で止血することが行われています。 一般的な止血剤は無排卵性子宮出血の補助的治療法であり.黄体ホルモンを休薬して出血した際に使用することが可能です。
止血のための診断的掻爬はもちろん.悪性腫瘍を除外するための子宮内膜検査や.子宮腔の大きさや凹凸の有無などを調べることも確実に有効です。 そして.病歴の長い.妊娠可能な年齢.または閉経への移行期にある患者さんにルーチンで使用されるべきです。 ただし.未婚の方や最近掻爬が陰性になった方は.掻爬を繰り返す必要はありません。
1.プロゲステロン内膜剥離による止血 前述のように.無排卵性「機能性出血」の病的基盤はプロゲステロンの不足ですから.プロゲステロンで子宮内膜を分泌期に変換し.薬剤停止後に排卵期と同じように止血が行われます。 古い子宮内膜が完全に剥がれ落ち.新しい子宮内膜が外傷を覆うと出血は止まります。
薬物の使用状況
プロゲステロン（20mgを1日1回.3～5日間筋肉内投与）が一般的に使用されます。 過度の離脱出血を防ぐため.プロピオン酸テストステロンはプロゲステロン（1回につき25～50mg）と併用することができる。 他のプロゲスチンも使用できる（例：プロゲステロン8mg/日を7～10日間.ノルエチンドロン5mg/日を7～10日間.メドロキシプロゲステロン8mg/日を7～10日間など）。 内皮出血は通常.本剤中止後1～3日以内に起こり.時に多量の出血を伴い.通常7～10日続きますが.出血量が多い場合は他の止血剤で補うことがあります。
プロゲステロン内膜出血の注意点 ①1回の引き出し出血でヘモグロビンが20～30g/l低下することもあるので.この方法は貧血がそれほどひどくない患者さん.特に長時間点滴してもあまり出血しない場合のみ適しています。 重度の貧血には使用しないこと。
薬をやめたら消退出血が起こること.時には月経以上の出血があることが予想されることを.必ず患者さんに伝えてください。 情報を得た患者は.パニックになって医師の診断を受ける可能性が低くなり.医学的な原因による異常出血を繰り返さずに済むようになります。
この時間を過ぎても出血が止まらない場合は.他の出血の原因をさらに除外する必要があります。 必要であれば.器質的病変を除外するために.膣内検査や擦過検査を行うべきである。
この方法は.思春期.出産.更年期など.すべての年齢の女性に適しています。
この方法の原理は.エストロゲンを使って子宮内膜を増殖させ.傷を修復することで.より早く出血を止めることができるようにすることです。
一般的に使用されているのは.「安息香酸エストラジオール」です。 （初回投与は2～4mgを筋肉内投与し.出血の状況に応じて6～8時間毎に出血が止まるまで投与を繰り返す）。 他のエストロゲン製剤は.出血が止まるまで.経口複合エストロゲン2.5～5.0mg/q8hまたはエストラジオールバレレート4～6mg/q8hなど適切な用量を使用することができる)。 通常.出血は1～3日で止まります。 出血が止まったら.エストロゲンの漸減を開始し.2-3日間.前回の3分の1程度の漸減を維持します。
貧血が著しく改善されるまで.オストラジオールとして1日1〜2mgまたはその相当量に減量し.プロゲステロンとプロピオン酸テストステロンで上記のプロゲステロン内皮剥離のように休薬すると.これを維持することができる。
エストロゲン内皮増殖による止血の応用には.いくつか注意すべき点がある。
出血量が多く.ヘモグロビンが 60～70g/L 未満の高度の貧血を有する場合。 迅速な止血が緊急に必要で.擦過が適切でない場合。
主に思春期の「出血」に使用され.更年期の「出血」には通常使用されない。
必要に応じて輸血や他の補完的な薬剤を追加する必要があります。
止血の原理は.高用量の合成黄体ホルモンまたはエストロゲンと黄体ホルモンの製剤が.下垂体からのゴナドトロピンの分泌を抑制することにより.卵巣からのエストロゲンの分泌を抑制することである。
よく使われる薬 ①合成黄体ホルモン製剤：よく使われる薬（レボノルゲストレル18A 2mg/日.ノルエチンドロン（ジナンドリン）2.5～5mg/日.酢酸メゲストロール4～8mg/日.プロゲステロン10～30mg/日）について読んでください。 出血が止まった後.徐々に減量して維持することができます。 約21日間続け.その間に貧血を積極的に改善する。 ヘモグロビンが正常値近くまで上昇したら.薬剤を中止し.採血を行うことができます。
エストロゲン及びプロゲストゲン製剤：経口避妊薬 利用可能な経口避妊薬製剤であれば何でもよい。 1日2～3錠.通常投与後1～3日で血が止まるか.著しく減少する。 1週間止血した後.約21日間.1日1錠に徐々に減量し.その間.貧血は積極的に改善されます。 ヘモグロビンが正常値近くまで上昇したら.薬剤を中止し.出血を止めることができる。
内皮萎縮を止血に応用する際の注意点 ①大量の出血と重度の貧血の場合.ヘモグロビンが60～70g/L以下である。 迅速な止血が緊急に必要で.擦過が適さない場合。
思春期.出産期.更年期の無排卵性「出血」を含む全年齢の女性向け。
(iii) 合成黄体ホルモン製剤による破綻性出血の場合.複合エストロゲン0.625mg/日.エストラジオールバレレート1mg/日など少量のエストロゲンを使用することができる。
治療効果の判定は比較的長期間の観察が必要です。 ホルモン療法による月経の正常化は人為的なものですが.薬をやめても2～3ヶ月後には薬の効果が現れます。
(2) 排卵出血の治療法 避妊の必要がない場合.あるいは避妊を望まない場合は.抗線溶薬のトラネキサム酸（トルセミド）を1g.1日2〜3回.生理周期1〜5日目に使用することができます。 また.抗プロスタグランジン合成薬のメフェナム酸は.月経量を20％減少させることができるが.中国ではまだ販売されていない。
避妊が必要な方には.子宮内膜萎縮療法を行うことができます。 レボノルゲストレル周期D5-26は.月経量を30％減らすことができます。 レボノルゲストレル（別名：マンニトール）の子宮内放出系があります。 20μg/日のレボノルゲストレルを子宮内に局所的に放出し.IUD装着後5年間有効です。 副作用としては.IUD装着開始後6ヶ月以内に.経血の出血や乳房の圧痛が見られることがあります。
また.出血を止める薬としては.ビタミンKなどがあり.生理が重いときの補助として経口.筋肉内.静脈内などに服用します。
(3) 止血剤の選択は.プロゲステロンの減少により.子宮内膜の局所炎症反応.白血球の浸潤.組織型線溶酵素アクチベーターが増加し.それが子宮内膜の局所マトリックスメタロプロテアーゼを活性化させるためである。 過多月経の患者さんでは.線溶系拮抗薬があるので.これらの抗線溶系薬剤を使用すると効果的だと思います。
(4) 月経間出血の管理 月経間出血に対しては.止血剤を使用します。 一般に.止血剤の量は非常に少ないので.毎月ではなく.勝手に止まることもあるので.通常は止血剤を何回か使用すれば十分だと思います。 出血前にプロゲステロンやhCGを使用したり.卵胞期初期にクロミフェンを使用して卵胞の発育やその後の黄体機能を改善したりします。 長月経血：これも卵胞出血であり.周期の最初の5〜7日間に低用量のエストロゲンを投与したり.クロミフェンで正常な卵胞の発育を促したり.前周期の黄体期にプロゲスチンで内膜の剥離を促すことで修復することが可能です。
無排卵の予後は自然に変動するため.器質的な疾患を除けば.治療や経過観察を断続的に行うことが可能です。
無排卵は思春期や更年期移行期に起こりやすく.原因は卵巣軸の異常.病態生理的変化はプロゲステロン不足.月経パターンは完全に不順である。 過多月経の原因は.子宮内膜の局所的な異常.主に線溶亢進と異なるPG間のアンバランスにあります。 鑑別診断としては.平滑筋腫.粘液腫.ポリープ.甲状腺機能低下症.血液疾患などを中心に.抗線溶薬.NSAID.内視鏡手術による治療が行われます。 月経間出血の原因は.わずかな排卵の異常です。 病態生理学的な変化としては.散発的な排卵.LPD.内膜の消失や萎縮.修復不良などが考えられます。 鑑別のポイントは.生殖管の軽い炎症.ポリープ.IUDなどです。 治療法としては.プロゲステロンCCとHCGを選択すべきです。
機能性子宮出血の患者さんは.病院に行き.医師の指示に従って標準的な治療を行うことが重要です。