直腸脱は.直腸.肛門管.さらにはS状結腸の一部が下降して脱落する疾患です。若年層から高齢者まで幅広く発症し.便失禁などのつらい症状を引き起こすことも少なくありません。最初の原因はまだよく分かっておらず.多くの議論がなされているが.スライディングヘルニア説と腸重積説の2つが有力である。直腸脱の治療手段としては.現在でも手術が主流であり.経腹腔的ルートと経肛門的ルートがあり.経腹腔的なものは100種類以上.経肛門的なものは数十種類以上あるそうです。 1.Delormeの手術.すなわち経会陰的直腸粘膜切除と腸壁の筋層の折りたたみと縫合。1900年にDelormeらが提案した直腸粘膜スリーブ切除術は.肛門の外側で脱腸をすべて取り除き.粘膜下に生理食塩水を注入し.歯列から粘膜下層まで1〜2cmの円周方向に粘膜を切り.筋層から脱腸上部までスリーブ状に分離し.完全に粘膜を切除したものであった。そして.脱腸の根元の粘膜縁から.上部の粘膜縁の上を通るように.数か所の筋層を通って6本の縫合糸を通す。この手術は.主にエンドプロテーゼの治療に用いられます。小さくて低い脱出症に最適で.寿命が短く.脱出症の症状がある高齢で体の弱い方にも適しています。Senapatiらは1978年から1990年の間に32人の患者にこの手術を行い.期間は2週間から10年で.術後損失はなく.平均24ヶ月のフォローアップ期間中に4つの再発があり.15％の再発率で満足できる結果が報告されている。彼らは.この方法は経腹的直腸固定術よりも再発率が高い（5％）ものの.開腹のリスクを伴わないと結論づけた。さらに.経直腸的固定術後の便秘の発生率が高い（40％）のに対し.Delorme法では長期的に腸の機能回復が良好であるという。角田ら［この手術は便秘を引き起こさないが.肛門括約筋と直腸の感覚機能を改善し.おそらく術後の便秘の発生率を低下させると結論付けた］。しかし.長期的な再発率が高いのは.解剖学的な根本的な欠陥の治療ではなく.脱腸の一部だけを切除したことに起因すると考えられるため.この手術には不満足な面もある。また.骨盤底や出口の欠損を治療できず.術後の会陰下降が持続する。Watkinsら [3] 1975/2001-12は.平均脱出長8.2cmの52人の患者にmodified Delorme法を行い.平均追跡期間は61.4ヶ月であった。これらの患者のうち12人に術前失禁があり.10人に術後改善した。術後5年目の脱腸の発生率は6％（3/52）.26年終了時の全再発率は10％（5/52）であった。合併症の発生率は4％であった。適切な改良の実施により再発率は低下しており.重大な合併症があっても安全に実施できる。 Altemeier手術は経会陰的直腸S状結節部分切除術である。この手術は1889年にMikuliczによって初めて報告されたが.最も普及しているのは1971年にAltemeierらによって行われた修正会陰切除術である。彼は106人の患者を対象に.術後死亡はなく.再発は3回だけであったと報告している。Kimminsらは1993-02/1999-12年に63人の患者を平均20.8カ月間追跡調査した。70％の患者は局所麻酔を受け.平均切除長は11.6cmで.83％の患者は吻合術を行った。再発率は6.4％であり.再発した患者も再手術が可能であった。合併症は10％と低い。この手術は.80%の患者が24時間以内に退院でき.全身麻酔を必要としないため.外来で実施することが可能です。再発率は経腹的切除術より若干高いものの.罹患率やコストが低く.容易にかつ安全に繰り返すことが可能です。Habr-Gamaらは.1985年から2000年にかけて肛門挙筋修復術を伴う会陰式直腸S状結腸切除術を受けた直腸脱患者44例について検討した。直腸脱の長さは平均8.3cm，切除した腸管の長さは平均21.2cmであった。 合併症率は9.1％であった。この手順では.死亡例はありませんでした。平均追跡期間49ヶ月における再発率は7.1％（脱出の再発2例.直腸粘膜の脱出1例）であった。36名（85.7%）の肛門拡張が改善されたことから.この改良型手術は満足のいく機能改善と許容できる低い再発率を達成したことがわかる。手術器具に関しては，Boccasantaら[8]が1999-01/2003-12に58名の患者に対して従来のモノポーラ電気メスによる手技吻合とメスによる円形吻合を行い，筋形成術を伴う経会陰的直腸S状結節切除術の臨床的・機能的長期成績は手術器具や直腸吻合の種類に影響を受けないことが示されている．高リスクの患者では.臨床的に適切な短期間の結果を調査する必要がある。支持材の懸垂による吻合瘻や骨盤内膿瘍のリスクはなく.経腹手術に伴う泌尿器系の問題もないが.長期成績は悪く.再発率は5～20％程度と高率である。主に経腹手術に耐えられない高齢者や虚弱な患者さん.長い腸管が脱出した患者さん.位置が変えられない腸管切開.腸管が壊死している患者さんに使用されます。 ティアシュ手術は.肛門管の輪切り縮小術です。1891年.Thierschは弛緩した肛門括約筋を締めるために銀線リングを肛門管に皮下埋め込み.12週間後に取り外すという方法を初めて採用した。局所麻酔で行うことができ.簡単で侵襲性の低い手術です。しかし.直腸脱の多くの原因を取り除くことはできず.糞便インパクション.埋込リングの骨折や弛緩.リングの潰瘍や感染.急性脱などの合併症が起こる可能性があります。その後.外科医は.筋膜.腱.ナイロン.ポリプロピレン.テフロンなど.破裂しにくく.合併症の少ない素材を試し.この手術の改良に努めてきました。Khandujaらは.銀線リングをシリコンリングに置き換えてこの方法を修正し.16人の緊急患者を治療した。したがって.その手順は古くからある実用的なものである。近年.Guptaは.他の外科手術のリスクが高い高齢者の脱腸に対して.この手術と会陰皮下凝固による線維化を併用することの有効性について述べています。2年後の経過観察では.2例に合併症があり.1例はコイルの化膿によるもので除去.もう1例はコイルの弛緩であった。3例が再発し.うち1例は便失禁を訴えた。この手術は適応が少なく.軽度の直腸脱や.高齢で体が弱く他の手術に耐えられない人に対する補助的な緩和治療として使用することができる。 Gant (1923)は完全脱腸に対して粘膜結紮術と肛門管の縮小術を行った。三輪(1966)はこの方法を普及させた。まず脱腸を肛門から完全に取り除き.粘膜と粘膜下層を止血剤で押さえ.非吸収性の縫合糸を曲がった針で粘膜下層に通し.クランプの先端で縛って大きな粘膜結節を形成します。脱腸の最上部から始めて.脱腸の周囲に円形の結紮線を作り.各円形の線に4～6節ずつ.歯状線の上部に至るまで結紮します。粘膜結節の数は脱腸の大きさによって異なり.100個に及ぶ場合もあり.粘膜を短くして脱腸を軽減します。その後.脱腸を引っ込め.肛門管の皮下縮小術を行います。この方法は.英語の教科書にも記載されていますが.ほとんど使われていません。日本では1960年以降.肛門ループ縮小術とともに直腸脱の治療に大きな役割を担ってきました。Yamanaらは.手技の詳細（テフロンバンドの使用.外部拡張器の深部側と外部との相対的な経路など）が手技の成功に重要な役割を果たすことを示唆している。その結果.再発率は0％～31％で.死亡例はなく.出血や重症敗血症などの合併症も基本的にありませんでした。さらに.肛門安静圧や直腸感覚も改善され.腸の機能にも良い影響を与えました。したがって.肛門ループの縮小を伴うこの手術が.会陰手術のより良い選択肢であると考えています。Arakawa（1979）は.206例の完全脱腸を治療し.その再発率は14％であったと報告している。 1998年にLongoが重症内反脱腸の治療法としてproduce of prolapse and hemorrhoids（PPH）を考案し.臨床に応用して以来.中国の文献では吻合を伴うPPHによる内反脱腸の治療が良好な成績で報告されるようになりました。直腸粘膜脱の治療にPPHを使用し.顕著な結果を得た。Zhang Lianyangらは直腸粘膜脱患者42名にPPHを行い.総有効率は88.1％（37/42）.そのうち直腸内粘膜脱の有効率は81.8％（18/22）.管外粘膜脱の有効率は95.0％（19/20）で.管外粘膜脱の治療では直腸内粘膜脱よりPPHが良いことが実証されました。Zheng Xinら[16]は.術前の症状が重く.術後に直腸粘膜が脱出した2例を報告し.そのような患者には二重財布糸縫合を行うべきとし.この方法が直腸脱の症状を改善できるとも報告した。王弁純は歯列の位置を確認した後.反射距離（最大自由端と歯列の間の「S」字型の距離）を測定し.歯列の上6cmと5cmに二重財布糸縫合を施しました。患者の術後の「パッケージ」は.患者の全体的な健康状態を調整する長期的なメンテナンスプログラムと組み合わされ.全体の臨床効率は93.3%.術後のフォローアップは3ヶ月で.全体の効率は85.7%であった。馬慧の二重財布糸縫合は.歯状線から3～4cmの遠位縫合と1.0～1.5cmの近位縫合で.円形粘膜を十分に切除して粘膜と筋層との癒着を作り.直腸内脱の治療を目的としています。 すべての患者の臨床症状はほぼ消失し.患者は満足しているとのことです。また.PPHと併用して直腸粘膜を歯状線上の3点.7点.11点で縦方向に縫合すると.術後の再発を抑え.排便障害を解消できることが報告されています。また.外脱出に対しては.Qiu LeiらはPPH後に親痔部の3点粘膜柱状縫合と抗痔核の高位直腸注入で良好な結果を得ている。術後6-18ヶ月の経過観察で全員が完治した。Grade IIおよびIIIの直腸脱に対しては.二重財布糸吻合術も良好な結果を得ることができる [21] 。直腸脱に対するPPH術はシンプルで.合併症も少なく.治癒期間も短い。 そのメカニズムは.炎症反応によって直腸周囲組織が線維化し.その結果.直腸壁が周囲の組織に固定され.脱腸の発生を防ぐというものである。硬化剤の選択には.5％グリセロール・ペトロラタム.1％ヒマシ油・塩化尿素.70％エタノール.30％生理食塩水.25％生理食塩水.50％ブドウ糖・牛乳があり.それぞれ治癒率や合併症が異なる。有効だが合併症が多いもの.合併症はないが治癒率が低いもの.有効で合併症はないが注入が困難なものなどがあります。Shahら[23]は，1995年から2003年にかけて粘膜下高張食塩水で治療した5歳未満の患者17例を検討し，1回の注射による治癒率は14/17（83％），食事中の牛乳蛋白（CMP）に対するアレルギーによる硬化療法失敗例は3例であった．Abesらは.高張力液を直接腸粘膜に注入すると粘膜細胞の損傷を引き起こす可能性があると結論付け.脱腸の治療には30％ではなく15％という比較的低張力液を選択した。1992-06/2003-05に.15%生理食塩水を16人の子供に投与した。全身麻酔で患者を結跏趺坐させ.術者の左手人差し指を肛門に入れ.針の位置を制御した。粘膜下組織，右直腸周囲，左直腸周囲，直腸後部を選択し，肛門周囲皮膚から針を刺入した。直腸前壁は膀胱頸部に近いので注入しない。注射後.退院し.便秘予防のために便軟化剤を投与した。一次治癒率は15/16（93.7%）で.2回目の注射を必要とした症例は1例のみであった。Sasakiらは，直腸脱に対して9人の小児（5-14歳）にアーモンドオイル石ケン素地を注射した。 術後の直腸マノメトリーでは，注射後の直腸反射などが正常であった。便秘を訴えていた4名の患者のうち.2名は症状が消失していた。Fahmyらは.98%通常エタノール.5%アーモンドオイルリチン酸注入.デキストラノマー/ヒアルロン酸コポリマー（Deflux）の効果を比較し.粘膜壊死や膿瘍形成がなく.長期追跡調査でも再発がないことを確認しました。 アーモンドオイル石ケン剤は.再発率が高いため.治療にはあまり適していません。エタノールは安価で入手しやすいので.デフラックスの代替品として使用することができます。Hachiroら[27]は.2005-10/2006-06に完全直腸脱の成人14人[34-91歳（平均76歳）]に対して硫酸アルミニウムカリウムとエラグ酸の注射による硬化療法を行った。平均6ヶ月のフォローアップ期間中に.14名全員が術中・術後合併症を起こすことなく治癒した。2回目の注射を必要としたのは1例のみでした。便秘の増加もなく.狭窄もありませんでした。便失禁の患者さんの7/10が軽減されました。 中国の著名な肛門専門家である黄菜健教授は.直腸脱動物標本の収集と動物モデルの確立を通じて.人間の直腸脱の本質は直腸と直腸の重なりであり.脱落面はほとんどが直腸曲腹部であり.位置は比較的一定であることを提案した。S状結腸は直腸脱が進行した結果.すなわち下部腸が脱出し.その下降に上部腸を巻き込んだ結果.直腸に挿入されます。ミョウバン注射による漢方薬と西洋薬の併用で.最大15cmの脱腸が治るのはこのためです。また.完全な直腸脱に対しては.Li Huashanら[29]は.痔核除去液の2層4段注入療法で良好な結果を報告した。いわゆる2層4ステップ注入療法とは.直腸の外層（直腸周囲腔）と内層（粘膜下層）を4ステップで注入するものである。薬剤（例：抗痔核注射剤）は.(1)骨盤直腸腔の両側：直腸外側靭帯で直腸を固定する.(2)直腸後面：仙骨筋膜で直腸を固定する.(3)直腸粘膜下層：ゆるんだ直腸粘膜を筋層で固定し.治療目標を達成する.に注入されます。また.Zhang Yanshengら[30]は.粘膜下直腸注射と縫合による瘢痕支持固定.痔核硬化剤の高位直腸間注入.肛門管締付による尾部三角形の封鎖により.1回の注射で完全直腸脱の効果的な治療と再発の可能性を低減することを報告した。直腸脱の治療は.従来の注入療法に肛門ループの縮小.締め付け.括約筋の折りたたみ[31].瘢痕直腸固定などのいくつかの補完的治療手段を組み合わせることによって.より高いレベルの一期的治癒を達成できることが分かる。 7.結論 直腸脱は.その病因が様々な要因の組み合わせによるものであるため.未だに難しい問題であり.明確かつ効果的な治療法はなく.手術がこの疾患を治す主な手段である。手術の基本原則には以下の6点が含まれる：（1）脱腸した長腸の切除.（2）肛門部の縮小.（3）再建または骨盤底部の強化.（4）脱腸の経腹的懸垂または固定.（5）脱腸した腸管の固定) 。 (5)ダグラス腔の除去.(6)スライド式会陰ヘルニアの修復。Theuerkaufらは.直腸脱に対する様々な外科的処置の結果を統合し.合計3,505例の治療.48例の死亡.2,858例の経過観察.480例の再発を記録した。このうち.Altemeier手術では54例が死亡せず.54例がフォローアップされ.2例が再発した。Delorme手術では336例が死亡し.328例がフォローアップされ.82例が再発した。また.様々な手術方法があることから.すべての患者さんに適した方法はなく.それぞれの方法の利点は.多くの無作為化比較試験で評価される必要があることも示しています。Raftopoulosらは.開腹手術後の完全な直腸脱を有する成人643人を対象に再発率の長期多施設共同追跡調査を行い.平均再発率は1年で1.06％.5年で6.61％.10年で28.92％であると報告した。手術後の再発率については.医療ユニット.手術アプローチ.手術方法.手術手技の違いによる有意な影響は認められなかった。Kimらは完全直腸脱の成人372人を追跡調査し（1976-1994年）.再発率は経腹手術で5.1％（平均追跡期間98ヵ月）.経会陰手術で15.8％（平均追跡期間47ヵ月）であることを明らかにした。経腹手術は再発率が低く.若くて体力のある患者さんに最適な手術です。しかし.腹部手術は直腸を遊離・固定するか.結腸を切除するか.あるいはその両方を行うため.感染症や吻合部の漏れ.死亡率などの合併症が比較的高くなります。中国における直腸脱の治療では.注入療法が広く用いられており.特に成人の完全直腸脱の治療では.2層4段注入法や直腸周囲注入法.PPHと肛門締め付けによる注入法がとられ.いずれもより良い結果を得ている。注射療法は.痛みがない.合併症が少ない.入院期間が短い.医療費が安い.再利用が可能など.多くの利点があります。しかし.その効果は.薬剤の投与量や濃度.注射の方法.注射回数と密接に関係しています。さらに.開腹手術やその他の会陰手術を受けた患者の大規模サンプルを用いた無作為化比較試験やコホート研究.長期臨床追跡分析が不足しています。この治療法は.長期的な有効性が評価のポイントになります。結論として.様々な手技を選択的に用いることで.単一の手技を用いるよりも治療成績を大きく改善できる。 直腸脱の病態に関するさらなる研究.異なるタイプの直腸脱の区別.個人に合わせた治療プロトコルの確立は.今後の研究の重要な方向性であると思われる。 8