原発性中枢神経系リンパ腫（PCNSL）は.脳.脊髄.眼球.軟髄に発生するリンパ腫です。 PCNSLの患者は.主に精神状態の変化.頭蓋内圧の上昇（頭痛.吐き気.嘔吐など）.および涙目を呈します。 嘔吐.視神経乳頭浮腫のほか.てんかん.記憶喪失.歩行不安定.視野障害.かすれ.軽度の片麻痺などの局所的な圧迫症状があります。 脳病変に加え.10〜20％の患者さんに眼病変があり.目のかすみや「物が浮いている」という訴えであらわれることがあります。
I. PCNSLの診断
1.頭蓋・大脳イメージング
頭蓋画像はPCNSLの臨床診断と鑑別診断に重要な役割を果たす。PCNSLのMRIの特徴は.T1WIで等信号またはやや低信号.T2WIでやや低信号.等信号または{信号.単一または複数の均質な病変.比較的限定的.不整な縁を持つ.病変の90％は程度の異なる浮腫で囲まれ.腫瘍は明らかに増強後一様に増強されている。 60%から70%の患者さんでは腫瘍は孤立性で.80%から90%の病変は小脳縦隔に位置しています。 免疫不全の患者では.円周方向に増強された複数の病巣が見られる。 免疫不全患者の臨床症状は.免疫不全患者のそれと異なり.前者は多病巣を有し.ほとんどの場合.多臓器障害を伴う。PCNSLは血管枯渇性腫瘍なので.灌流強調画像（PWI）は.腫瘍の著しいコントラスト増強を特徴とし.灌流の著しい増大はないが透過性の著しい増大を伴う。DWIでは{信号影とADC等信号または低信号が見られる。
PCNSLの画像診断には一定の特徴がありますが.画像診断には限界があり.特に非典型例では他の頭蓋内腫瘍や疾患との鑑別が難しく.PCNSLを示唆する画像診断を受けた患者に対しては.やはり定位生検による確定診断が必要です。
2.定位生検
定位生検は確定診断に最も有効な方法で.感度は90％以上と報告されており.PCNSLの診断を確定するための主要な手段である。 PCNSL患者の腫瘍細胞は.B細胞表面マーカー（例：CD19.CD20.CD79a）を発現しています。 免疫組織化学的解析の結果.55.5%がBcl-6を.92.6%が多発性骨髄腫オンコプロテイン-1（MUM-1）を.51.2%がBcl-6とMUM1の両方を.40.2%がMUM1のみを発現していたが.いずれの細胞マーカー（CD38.CD138など）も発現していないことがわかった。 50％～70％.さらには90％以上。 腫瘍細胞は一般にびまん性に増殖し.周囲の正常な脳組織に浸潤するか.正常な脳組織の小血管の周囲にカフを形成します。
3.脳脊髄液の細胞病理学的検査
脳脊髄液の細胞病理検査は.PCNSLの補完的な診断手段の一つであり.細胞病理検査とフローサイトメトリー解析.タンパク質マーカーやmiRNAの検査などがあります。 検査前には慎重な評価が必要であり.頭蓋内圧が上昇している患者には注意が必要である｛腰椎穿刺は脳ヘルニアなどの合併症を引き起こす可能性がある｝。
II. PCNSLの治療
PCNSLは放射線治療や化学療法に感受性が高く.治療後の段階で完全寛解を得ることが可能ですが.他のリンパ腫と比較するとまだ満足のいく結果ではありません。
1.手術
外科的に腫瘍を切除することで.脳の神経症状が一時的に緩和されますが.予後への影響はありません。 臨床画像診断でPCNSLと診断された患者さんは.定位生検と神経病理学で腫瘍の性質を確認することができます。
2.放射線治療
全脳照射療法（WBRT）単独で治療したPCNSLは.完全寛解率80％～90％.全生存期間中央値12～16ヶ月.10％～29％である。 の患者さんが5年生存を達成しています。 PCNSLに対する放射線治療と化学療法の併用は.完全寛解率が69％～87％.無増悪生存期間（PFS）中央値が24～40カ月となっています。 しかし.放射線治療と化学療法を併用した高齢の患者さんでは.重度の神経障害（認知症など）が生じることがあります。PCNSL患者さんを対象とした無作為化第III相臨床試験（551例）の結果.全脳照射を実施した場合としなかった場合の高用量メトトレキサート（HD-MTX）治療後の全生存期間に統計的有意差（32.4カ月 対 37.1カ月.＝0.700）は認められませんでした。
3.化学療法
PCNSLの治療において化学療法は重要ですが.中枢神経系に血液脳関門が存在するため.その効果は限定的です。末梢性リンパ腫と比較して.PCNSLの化学療法は.血液脳関門を通過できる薬剤の選択と比較的高用量の薬剤を使用することを考慮する必要があります。 CHOP（シクロホスファミド.アドリアマイシン.ビンクリスチン.プレドニゾン）レジメンはPCNSLにほとんど効果がなく.CHOPレジメンを追加してもHD-MTX単独と比較して予後が改善することはない。 今回の試験データは.HD-MTXがPCNSLの治療の中心であり.MTXの異なる投与量の有効性を示しています。WBRT前にMTX 1g/m2を投与された患者の3年後の全生存率は45%-50%.MTX 3.5g/m2 2-3年ごとに投与された患者の3年後の全生存率は40%でした。 WBRTの前にMTX 3.5g/m2を3週間ごとに2～4サイクル投与した場合の3年後の全生存率は32％～47％.WBRTの前にMTX 8g/m2を2週間ごとに投与した場合の3年後の全生存率は33％～35％であった。 —35%. 患者は大量化学療法中の血液学的副作用や他の臓器障害に注意し.肝機能.腎機能.血清乳酸脱水素酵素値を定期的に検査する必要があります。 したがって.MTX 3.5g/m2が安全性と有効性の面で最良の選択肢となります。 MTXの脳脊髄液中および腫瘍組織中の有効濃度の維持は，治療効果向上のための予後因子の一つである。 このため，現在，MTXの静脈内投与は4～6時間が推奨されているが，3～4時間の投与時間維持を提唱している研究者もいる。 79例のPCNSLを対象とした最近の無作為化試験では.HD-MTX（3.5g/m2）を単独またはHD-Ara-C（2g/m2を1日2～3回）と併用して4サイクル投与し.その後WBRTを行ったところ.完全寛解率がそれぞれ18％と46％（p=0.05）となりました。 MTXとHD-Ara-Cの併用により血液学的副作用が増加する可能性があり.患者の状態や状況に応じて使用を調整し.感染症や出血などの合併症に注意することが推奨されています。
4.その他の薬剤
リツキシマブ：FeugierらはPCNSL患者30人を対象にリツキシマブとHD-MTXの併用療法を行い.完全寛解率78％.2年後の全生存率67％を達成しました。 PCNSLにおけるリツキシマブの正確な役割については.議論の余地があります。
テモゾロミドは.安全性が高く.血液脳関門を通過する経口アルキル化剤で.再発・難治性のPCNSL患者において25％の完全寛解率を達成することが確認されています。 その結果.完全寛解率85％.部分寛解率15％.5年生存率77％で.薬物の副作用は許容範囲内であることが確認されました。 しかし.PCNSLに対する第一選択治療としてのtemozolomideとHD-Ara-CおよびMTXの併用は.より大規模な臨床試験で確認される必要があります。
PCNSLの治療は依然として課題であり.2013年のNCCNガイドラインでは.PCNSLの治療法として.Kamofsky機能状態（KPS）スコアが40以上の場合はHD-MTXベースの化学療法を行い.WBRTを進めるかどうかは治療に対する疾患反応と患者の全身状態に基づいて決定し.WBRTは神経毒性を高めることがあるという注意点が新たに追加された WBRTは.特に60歳を超える高齢の患者において.神経毒性を増加させる可能性があることに注意することが重要である。 ホルモン療法を行ってもKPSスコアが40未満の場合はWBRTを行い.治療への反応性を誘導し.cnsの発生を抑え.{患者のQOLを改善する。腰椎穿刺や脊髄MRIが陽性の場合は髄腔内化学療法+局所脊髄放射線療法を検討する。 脳脊髄液検査で悪性細胞陽性.脊髄mri陽性所見があれば.いずれも髄腔内化学療法を.眼科検査で陽性（悪性ぶどう膜炎など）であれば.全脳放射線療法や眼内化学療法を検討する。
III.PCNSLの予後
年齢と身体状況はPCNSL患者の予後に影響を与える重要な因子である。 多施設共同レトロスペクティブ研究によると.以下の5つの因子が存在する場合.予後が悪くなることが示唆されている。
(i) 年齢が60歳以上であること。
ECOGスケールによる体力評価で2～4点。
(iii) 血清乳酸脱水素酵素の増加。
(iv) 脳脊髄液の蛋白質レベルの増加。
脳実質の深部への浸潤。
病態としては.血管の過形成は予後不良.反応性血管周囲T細胞浸潤は予後良好を示唆する。
まとめると.PCNSLはその部位の特異性と比較的低い罹患率のため.他の部位のリンパ腫に比べて認知度が遅れています。 2013年NCCNガイドラインおよび関連文献によると.HD-MTXおよび/またはHD-Ara-CがPCNSL患者に対する主要治療であり.全脳放射線療法は補完および救済オプションとして使用できる。PCNSLの診断と治療において多くの進歩があったが.多くの課題がまだ存在しており.今後の研究では.多施設共同によりPCNSLの診断と治療の新しい方法を模索することが推奨される。