2004年1月から2005年7月までに.難治性てんかんの原因となった局所皮質異形成患者28名を受け入れ.形態学的.電気生理学的.機能画像検査に基づき.てんかん病巣の同定.外科的処置.治療成績を観察し.ここに要約した。 I. 一般データ 2004年1月から2005年7月までに.難治性てんかんを引き起こした局所性先天性皮質異形成の患者28名が当てんかんセンターへ入院した。年齢は4歳から39歳.平均18.1歳.罹病期間は2年から15年.平均8.9年であった。 発作形態は，全般性強直間代性発作が16例，複雑部分発作が8例，単純部分発作が4例であった。12例は精神遅滞を伴っていた。12例は明らかな閉そく性分娩の既往があった．患者は3年以上全身性抗てんかん薬による治療を受けており，発作は月に10回以上あり，生命の安全や生活学習に重大な影響を及ぼしていた． MRI検査では皮質形成不全部の脳回が対側より狭く，溝が深く広く，灰白質・白質の境界が不明瞭で，T2WIで高信号であった．128芯ビデオ長距離脳波では，すべての低形成皮質領域にスパイク，シャープウェーブ，スロースパイクが認められ，症状が出現すると明らかであった。16例は発作期に低形成領域から発作波が発せられ.その後脳全体に発せられた。16例では発作波が脳低形成領域から発生し，その後全脳に発した。 術前検査の結果，気管挿管を伴う全身麻酔下で開頭手術を行い，大脳皮質脳波モニタリング下で低形成領域のてんかん病巣を摘出した．てんかん焦点から3 cm以内に皮質熱焼灼術と軟骨下切断術を施行した．皮質脳波再検査でてんかん波が消失した後に頭蓋閉鎖を行った． このグループの28例はすべて異形成領域の局所切除，皮質焼灼，硬膜下切開が行われた．大脳皮質の異形成領域の異常放電を完全に切除した後，周辺皮質焼灼術と硬膜下截断術を行った．重要機能部付近の肥厚した軟膜とクモ膜を注意深く剥離し，異常大脳皮質を選択して病理生検を行い，皮質焼灼術と硬膜下切開術で取り囲んだ．術後の重篤な脳浮腫を避けるため.周囲の動脈・静脈の保護に注意した。皮質脳波を再検査し.てんかん焦点の周囲にてんかん波が存在しないことを確認する。手術部位の硬膜は生物学的な神経パッチで修復される。 術後は術前投薬の種類と量に応じて抗てんかん薬を選択し.5d後に血中濃度を確認し.血中濃度に応じて投薬回数と投与量を調整した。術後の投薬は6ヶ月間検討し，脳波の発作波が明らかでない場合は徐々に減薬し，脳波にまだ発作波の背景活性がある場合は抗てんかん薬の服用を継続した。予後は，1年以上経過したてんかんのEngleの予後判定を用いて評価した。 皮質異形成部の形態と病態は.肥厚し.強靭で血管に強固に付着していることが確認された。24例の皮質異形成は正常脳組織より硬く，脳回の軽度萎縮と脳溝の拡大が認められた．12例は脳表面に豊富な静脈を有し，硬膜下切開後に容易に出血した．病理所見では，局所的な神経細胞の減少，灰白質境界の障害，巨大異常神経細胞，ミクログリアの過形成，局所血管奇形が認められた．FCD分類では皮質異形成（AD）4例，細胞建築異形成（CD）8例，Taylor皮質異形成（TCD）8例であった．風船状細胞のない皮質異形成（TFCD）10例（図2），風船状細胞のあるTFCD6例であった． 結果 術後対側肢の脱力5例.部分失語2例が発生したが.いずれも3週間以内に徐々に正常化した。血中濃度を有効範囲に調整した後.退院となった。全例12カ月以上の経過観察を行い，平均経過観察期間は14.6カ月で，長期合併症は認められなかった．術後1年間の治療効果をEngelで評価したところ.grade Iが12例.grade IIが9例.grade IIIが4例.grade IVが3例であった。予後grade I-IIの21例の内訳は，前頭葉6例，側頭葉9例，前頭側頭葉3例，側頭頭頂葉3例であった． 考察 Focal cortical dysplasias（FCD）は皮質形成の異質な疾患で，現在，神経芽腫の変位が一部完了した後に遺伝的あるいは環境要因で発生すると考えられている。本症例の半数近くは閉経や熱性けいれんの既往が明らかであり，皮質形成不全は幼児期の低酸素症や感染症が関与していると考えられる．形成不全領域の位置は側頭葉を中心に広く分布し，前頭葉や頭頂葉の萎縮を伴うこともあり，しばしば局所的に発作波の発行やニューロンの低代謝を伴い，発作を起こすことがある。しかし.薬物治療の効果は3ヶ月以内であり.半年以上では効果が乏しく.発作により回復不能な事故障害を起こすことが多いことから.検査で脳形成異常の存在が示唆され.脳波やPETの局在が病巣の位置と一致していれば.薬物治療が無効であれば半年後に手術を検討できると考えています。薬物療法半年後に手術が検討できる。 28名の患者に対して，MRI，128誘導長距離脳波，発作時PETを施行し，これらの検査でてんかん原性病巣の局在をそれぞれ確認することができた．MRIは限定的な脳形成異常を60％～90％の確率で検出できるため，一次スクリーニング検査として用いた．長距離ビデオ脳波検査では，発作期に皮質異形成領域で典型的なてんかん波が認められ，そのほとんどが末梢に広がり，脳梁を経て対側大脳半球にも広がること，発作間期に神経細胞の糖代謝が著しく低下することが示唆され，これは他の研究とも一致した．術中，皮質形成不全部位の脳回はやや狭小化し，局所的に硬い感触を呈していた．病理所見では，局所神経細胞の減少や極性変化，ミクログリア・オリゴデンドロサイトの増殖が認められ，神経細胞の興奮性を変化させ，発作を誘発しやすいと考えられた．結論として.皮質形成不全はてんかんの重要な原因である可能性が高い。 てんかん原性フォーカスを除去し.てんかん波の伝導経路を遮断することが.てんかんの外科的治療の鍵である。頭皮の切開は.てんかん焦点の周囲3cmの範囲をできるだけカバーする必要があります。開頭後.皮質電極を用いて皮質低形成部周辺の脳波を検出し.必要に応じて減数分裂誘発試験を行い.てんかん起始部を正確に特定する必要があります。皮質低形成領域内のてんかん波が密集している皮質部分を手術中に切除し.その周囲を皮質下断層で囲む必要があります。皮質切除後の神経細胞は再生できないため.機能部位にあるてんかん病巣は.皮質の微細な熱焼灼と病巣周辺の軟骨下切除で治療することができる。術後は対側肢の筋力低下や失語症が生じることがありますが.多くは1ヶ月以内に徐々に回復し.てんかんは薬物療法により良好にコントロールされています。Bingamanは難治性てんかんに続発する限局性皮質異形成の105例をまとめ.局所完全切除後3.4年間フォローアップし.25％に症状の完全消失がみられた。我々のグループでは，42.8％の患者が術後1年以内にてんかんのコントロールが良好であり，長期成績のためにはさらなる経過観察が必要である．今後，基礎研究の継続的な向上により，臨床的な外科治療成績のさらなる向上が期待される．