I. 子宮筋腫を合併した妊娠
1.発生率：子宮筋腫を合併した妊娠が多く.発生率は0.3～2.6 %です。
2.妊娠による子宮筋腫への影響。
（1）筋腫の位置の変化：妊娠で子宮が大きくなると.筋腫の位置が変化し.上下左右に動くことがあります。
（2）筋腫の拡大・軟化。 EやPが高くなると.筋腫の細胞が肥大化し.水腫化するため.筋腫の成長が早くなり.質感もやわらかくなります。 一見柔らかくなった筋腫と周囲の筋層との境界がはっきりしないため.筋腫を特定することが困難な場合もあります。 妊娠前に筋腫の診断がつかないと.その後の診断が難しく.特に後壁では診断を見落とす可能性があります。
（3）筋腫変性壊死：肥大した筋腫のホルモンレベルの上昇.機械的圧迫.血行不良などにより.筋腫硝子体変性.粘液変性.脂肪変性.赤色変性が起こり.後者が多くなります。
（4）筋腫捻転：先端を持つ漿膜下筋腫で見られ.子宮捻転や局所の圧迫痛.急性腹症などを合併することがあります。
3.筋腫の妊娠への影響
（1）流産・早産：自然流産の割合は20～30％で.筋腫のない人に比べて2～3倍高くなります。 早産の割合は.巨大筋腫による圧迫を除けば.正常妊娠の場合と大きな差はない。
（2）胎位異常.胎児変形.IUGR：筋腫の機械的閉塞により.胎児の動きが制限されるため.胎位異常.ひいては胎児変形.IUGRを引き起こすことがある。
（3）胎盤異常：筋腫により胎盤の隣接部分の発育不良が起こり.妊娠卵の着床に影響したり胎盤早期剥離の原因になったり.出産時胎盤が付着して自力で排出できなくなることがあります。
（4）陣痛の延長：筋腫により子宮の収縮に異常が生じ.一次的または二次的な収縮力の低下により.陣痛が延長することがある。
（5）産後出血：筋腫が子宮の収縮を妨げるため.特に粘膜下筋腫では産後出血を起こすことがあります。
（6）子宮捻転：子宮体部の片側に筋腫がある場合.妊娠中の子宮頸部の軟化に伴い.子宮捻転や突然の激しい腹痛を起こし.ショック状態になる危険性があります。
（7）産褥感染：子宮の再生不良.悪性液の排出不良.粘膜下筋腫の脱出により.産褥感染を誘発しやすい。
4.診断：
(1) 妊娠前に子宮筋腫や不妊症.月経の変化の既往がある。
(2) 閉経とHCG陽性を伴う早期妊娠反応。
(3)婦人科検査で.同じ妊娠のときより子宮が大きくなり.子宮が硬く凸凹していたり.結節性の突起があったりすることがわかる。
（4）妊娠月数の進行に伴い子宮が腹腔内に隆起し.結節性突出が認められる。
(5)頻尿.切迫感.便秘など明らかな圧迫感がある。
(6) 超音波検査
5.鑑別診断
(1) 子宮二重妊娠.切株子宮妊娠
(2) 卵巣腫瘍
(3) 付属器炎腫
6.管理
(1) 妊娠前の筋腫管理：筋腫が妊娠に影響するか否かは筋腫の増殖部位.サイズ.数により異なる。 子宮筋腫のある患者さんの不妊率は22～32％で.粘膜下筋腫が最も不妊率が高いと言われています。 粘膜下筋腫に対して子宮鏡下手術を行うことで.妊孕性の改善や妊娠後の筋腫の合併症予防が期待でき.6ヶ月間の妊娠予防が可能です。
文献によると.筋腫デバルキング後の妊娠率は56.3％で.そのうち77.6％が正期妊娠.75.9％が術後3年以内の妊娠であると報告されています。
（2）分娩方法の選択：
a.経腟分娩：腫瘍が6cm未満で.産道を塞がず腹腔内にある場合は.試し分娩が可能である。
b. 帝王切開：筋腫が骨盤腔内にあり.産道を塞いでいる場合は.帝王切開が選択されます。
経腟分娩であれ帝王切開であれ.筋腫のある妊娠では.筋腫の存在や位置によって子宮筋が収縮せず.弱い収縮出血や胎盤の癒着が生じることがあります。 産後の出血がコントロールできない場合は.子宮摘出術が必要となります。
（3）妊娠中の筋腫核出術 妊娠中の筋腫核出術は.以下のような場合に検討されます。
a. 筋腫が急速に大きくなり.その存在が妊娠継続の障害になっている場合。
b. 過去に何度も流産した筋腫が原因である。
c. 筋腫のねじれ.筋腫の巻き込み.子宮のねじれにより.急性腹痛を生じている。
d. 筋腫が赤く.保存療法に失敗した場合は.手術も考慮する必要があります。
しかし.手術は流産や早産.子宮摘出などを引き起こす可能性があるため.まずは十分に検討・分析し.医師と患者のコミュニケーションは詳細かつ深く.医療リスクを十分に理解する必要があります。
（4）筋腫核出術を伴う帝王切開：近年.帝王切開率の増加に伴い.術中に発見される筋腫の数が増加しています。 胎児娩出後.子宮は収縮し変形する。 筋腫の位置が変わり.筋腫と周囲の境界が不明瞭になるため.手術が難しくなるのです。
手術中は電気ナイフを使うのが望ましい。 子宮筋を縫合する場合.縫合糸がきついと筋肉が切れ.緩いと出血が止まらないので.結び方は適度な緩さときつさが必要である。 筋腫が単発の場合.90％の方が手術後に再発せず.多発筋腫でも半数以上の方が手術後に再発しないそうです。 したがって.術中に子宮筋腫を切除することは大変貴重です。
（5）妊娠・産褥期の子宮筋腫の赤色変性で.急性の激しい腹痛.発熱.圧迫痛を伴う筋腫の肥大.血球上昇を伴うなどの症状が見られる。 診断後は.安静.水分補給.鎮静・鎮痛.下腹部の冷湿布.収縮抑制.感染予防などの保存的治療を行う必要があります。
2.妊娠と卵巣腫瘍の合併
1.発生率：上海で1：450.各国で1：300～1：8000の報告があり.悪性腫瘍は2～5％.非妊娠女性では15～20％の悪性腫瘍がある。 妊娠と卵巣腫瘍が共存する場合.悪性は非常にまれである。
2.妊娠と卵巣腫瘍の相互作用
妊娠と卵巣腫瘍が共存する場合.通常は卵巣腫瘍が先行しており.卵巣腫瘍患者の妊娠率は臨床的に低く.40％程度です。 腫瘍を剥離・除去すれば.短期間で妊娠が可能になることが多い。 腫瘍が骨盤腔の大部分を占めるほど大きいため.子宮の成長が妨げられ制限され.晩期流産や早産につながることがない限り.腫瘍自体は一般に妊娠後の胎児の成長・発達に直接悪影響を及ぼすことはない。
卵巣腫瘍が骨盤腔内に埋没している場合は.陣痛時に胎児の下降を妨げ.閉塞性分娩になることがあります。 妊娠中は骨盤内の血液循環が豊かになりますが.妊娠によって腫瘍の増殖や転移が促進されるという証拠は今のところ見つかっていません。 妊娠していない女性における卵巣腫瘍の捻転の発生率は約2％で.妊娠すると最大で11～16％となり.拡大した子宮が卵巣腫瘍の位置を変化させて捻転を誘発するためです。 産後の子宮収縮は腹腔内の腫瘍の移動範囲を広げ.捻転の素因ともなります。 時には.妊娠中の子宮が卵巣腫瘍を圧迫し.破裂・出血することもあります。
3.診断
(1) 妊娠初期の定期検査：妊娠3ヶ月で発見されることもありますが.直径8cm程度の卵巣腫瘍は妊娠4ヶ月以降の骨盤・腹部検査では発見が困難です。
(2)骨盤内の超音波検査。
（3）腫瘍マーカー検査：CA125.CEA.AFP.LDH
4.鑑別診断：妊娠中に子宮の横に腫瘤があっても.必ずしも卵巣腫瘍とは限りません。
(1) 卵巣黄体嚢胞：直径6cmまで.通常は徐々に縮小し.妊娠3ヶ月で消失する。
（2）卵巣単純性嚢胞：1区画の薄壁の嚢胞で.滑らかで可動性があり.壁は複合扁平上皮組織または線維性組織で覆われています。 この組織の起源は通常特定できず.濾胞嚢胞に由来する可能性があります。
（3）多発性フラビン嚢胞：HCGの高刺激によって起こり.妊娠中期には徐々に消失して後退する。
（4）妊娠性フラビン腫：卵巣組織がHCGや性ホルモンに過剰反応してできるフラビン腫の固形腫瘍で.時に両側性であり.妊婦の男性化を引き起こすことがある。 卵巣腫瘍ではないので治療の必要はなく.妊娠末期には自然治癒しますが.次の妊娠で再発することがあります。
（5）子宮奇形：二重子宮.切株子宮
（6）漿膜下筋腫
（7）子宮後屈：妊娠初期.子宮肥大.子宮口軟化.検査を慎重にしないと頸部と子宮体部を間違う危険性があります.卵巣腫瘍と間違えます。
5.管理：
妊娠中に卵巣の腫瘤が見つかった場合.その管理は.妊娠の初期段階.腫瘤の大きさや性質.患者の症状の有無によって異なります。 妊娠中期まで嚢胞が持続し.大きさが増加も減少もしない場合は.出産後3ヶ月目か帝王切開時に治療する必要があります。
嚢胞が6cm以上あり.悪性の疑いが強い場合は.妊娠月に関係なく直ちに帝王切開を行い.術後に妊娠が継続できる場合は.プロゲステロンなどの収縮抑制剤を使用します。 また.腫瘍の捻転や急性腹痛を伴う場合は.直ちに手術の適応となります。 ほとんどの場合.正常な卵巣組織を温存するために卵巣腫瘍デバルキング術が行われます。
卵巣腫瘍が悪性であることが判明した場合.外科治療の原則は非妊娠時と同じで.腹水を採取してがん細胞を探し.卵巣を摘出して急速凍結切開して腫瘍の性質.組織型.細胞グレードを決定し.腹部探査を行って卵巣がんのステージを決定します。
a：出生率の低い若い女性や妊娠歴のない女性に多く発生する.
b：ほとんどが早期である.
c：細胞の分化度が高く.ほとんどが悪性度が低い.
d：妊娠していない女性よりも予後が良い.
a：Ia期顆粒膜細胞腫.退形成細胞腫.上皮接合体腫瘍；Ia1期未熟奇胎.実施可能な 片側付属器切除術.術後化学療法は行わず.妊娠終了まで妊娠を継続する。 妊娠後期の片側悪性胚細胞腫瘍では.病変が卵巣を超えて広がっていても.対側卵巣に影響がなければ.片側付属器切除と腫瘍細胞の縮小のみを行い.その後PVBまたはBEPレジメンによる化学療法を行い.より根治的な外科治療を検討できる胎児を出産するまで妊娠を継続することが可能です。
化学療法剤は.胎児の奇形やIUGRを引き起こし.子孫に発がんリスクを誘発する可能性があります。 しかし.催奇形作用は妊娠週数に関係し.一般に妊娠5週から8週の胎児の器官形成期に最大の影響があり.一般に妊娠3週以降に大きな奇形は生じない。 化学療法薬は母乳に入る可能性があり.出産後も化学療法を継続する必要がある場合は授乳を禁止する。
C. 妊娠合併子宮頸がんの管理
妊娠合併子宮頸がんとは.妊娠中または出産後6ヶ月以内に見つかった子宮頸がんを指し.その発生率は1000分の0.08である。 しかし.出産後1～2年以内に見つかった子宮頸がんもこの病気に含まれると主張する学者もいます。
母体と胎児の予後の両方に関わるため.臨床医にとっては.患者の予後を損なわずに新生児を安全に降ろす方法を把握することが難しい問題であり.妊娠を伴う子宮頸がんは.非妊娠の子宮頸がんに比べて管理が困難である。 本疾患の早期診断と最良の治療成績を得るためには.妊娠中の子宮頸部異常病変のスクリーニングの強化と母性健康管理の啓発が必要である。
妊娠と合併した子宮頸がんの主な臨床症状は.膣からの出血.多量または血液が混じった白斑.生臭いにおいのする白斑です。 子宮頸部子宮内新生物（CIN）は通常無症状である。 妊娠中の膣出血は.妊娠の合併症（流産など）に起因することが多く.異常な白斑は単に膣炎とみなされ.病気の診断が遅れてしまう。 したがって.すべての妊婦は.初回の妊婦健診で丁寧な骨盤内検査と子宮頸部スメアを受け.液体細胞診で悪性細胞が陽性となった場合はコルポスコピーやコルポスコピー生検を受ける必要があります。
コルポスコピーとコルポスコピー生検の診断一致率は95％であり.後者は最終的な病理診断と一致する。 妊娠中に浸潤性子宮頸がんを示す十分な細胞学的証拠があり.コルポスコピーが不十分な場合.診断的円錐切除を考慮することがありますが.妊娠初期の円錐切除による流産率は33%であり.コルポスコピー下での円錐切除はそのリスクを低減します。
管理
1.Cancer in situの管理
多くの文献は.IA期の子宮頸がん患者において.胎児の肺成熟まで確定治療を遅らせることが安全であることを示している。 間質性浸潤が3mm未満でリンパ管浸潤がない場合は.産後6週目に帝王切開による子宮摘出術を行い.間質性浸潤が3～5mmでリンパ管浸潤がある場合は.満期まで経過観察して帝王切開による出産とし.子宮摘出術を根治することも可能です。
2.早期浸潤癌の管理
間質性浸潤が5mmを超えたら.真の浸潤性子宮頸癌と考えるべきです。 治療法は妊娠年齢や患者さんの希望による。 医療技術レベルの継続的な向上により.現代の新生児医療・看護技術では.妊娠28週で出産した新生児の生存率は75％.妊娠32週で出産した新生児の生存率は90％にも達する。 Dugganらは.妊娠中に診断・治療された侵襲性子宮頸がん27例をレトロスペクティブに分析した結果.すべての症例が妊娠中に診断・治療されました。
ほとんどの患者がステージIの病変で.組織型は扁平上皮癌が圧倒的に多く.次いで扁平上皮腺癌.腺癌でした。ステージIAまたはIBで.胎児の最適転帰まで治療を遅らせた患者は8人で.平均診断から治療までの間隔は144日（53-212日）.即時治療を選択した19人は平均診断から治療までの間隔は17日でした（2 -42日）であり.一貫した胎児予後が得られている。 即時治療群では子宮内胎児死亡が9例.新生児死亡が2例であった。治療を延期した8例は.平均23ヶ月の追跡調査で無病生存している。 著者らは.ステージIの子宮頸がんと妊娠を組み合わせ.胎児の成熟を得るために慎重に治療を延期することは.妥当な選択肢であると結論づけた。
Sivanesaratnamらは.妊娠中の女性は若い患者であり.外科的治療により卵巣機能が保たれ.放射線治療による膣狭窄や性交困難が避けられることから.IB期とIIA期の患者は外科的に治療することを推奨した。 2cmを超えるIB期病変や膣腔に著しく浸潤しているIIA期病変では.低線量放射線治療後に手術を行う治療法が選択され.術前に半量を投与し.子宮内線量1500mgh.膣腔線量2000mghのラジウム治療2回は可能であり.A部位で35Gyの線量でマウント後放射線治療2-3回は.大きな腫瘍に対しては30-35Gyの線量での外部照射ができる。
放射線治療終了後2～4週間後に根治的子宮摘出術＋骨盤内リンパ節郭清を行う。
3.進行浸潤癌の治療
IIB-IV期の患者は.妊娠3ヶ月に診断された場合.まず照射線量が40Gyに達する前に自然流産を見越して外照射を行い.子宮再生後に腔内照射.流産しない場合は子宮クリアリングを行う必要があります。 妊娠中期・末期では.胎児の生存率にかかわらず.原則として古典的帝王切開で妊娠を終了させ.出産後10日以内に外部照射を求め.子宮の完全再生後に腔内放射線治療を行い.必要に応じて腹部大動脈領域への照射や間質組織挿入療法を実施する必要があります。
様々なアプローチの適応と用量は.妊娠していない子宮頸がん患者と同じである。tenariらは.妊娠中期を伴う局所進行子宮頸がんの2例について.胎児成熟まで新アジュバント化学療法による妊娠継続を強く希望したと報告している。結果は.患者が化学療法によく耐え.奇跡的に腫瘍を縮小できた。同時に帝王切開による子宮根本切除が行われたが.新生児の結果は満足できる。 1例は術後5ヶ月で再発し.もう1例は2年間無病で生存しています。
予後
結論として.利用可能な研究データから.子宮頸がんとの合併妊娠の管理は.その臨床ステージ.疾患診断のタイミング.患者の希望との関連で考慮する必要があることが示唆されます。 CIN 病変（carcinoma in situ を含む）は.妊娠のどの段階でも満期まで観察することができ.より保存的な治療（凍結.レーザー.子宮頸部電顕）または子宮摘出を出産後に行う。IA 期症例も満期まで観察でき.間質浸潤の深さやリンパ管浸潤の有無によって.出産形態や子宮体がんの管理を行うことができる。
IIA期以前の早期浸潤性子宮頸がんでは.胎児成熟を得るための慎重な治療延期が妥当な選択肢であり.治療は外科的治療を主体とし.明らかなIB期浸潤の大きな病変を有するIIA期症例ではネオアジュバント化学療法または低用量の膣内・外骨盤照射の後.根本子宮摘出術.進行例では原則として妊娠年齢と胎児に関係なく 進行例では.妊娠年齢や胎児の成熟度に関係なく.診断後直ちに妊娠を終了させ.放射線治療を行う必要があります。
学者の多くは.子宮頸がんとの合併妊娠の場合.帝王切開を行うことを提唱しているが.生存率は経腟分娩と比較して優位性を示していない。
IV. 妊娠と合併した子宮頸部上皮肉腫性病変
1. 子宮頸部病変に対する妊娠の影響
非定型子宮頸部病変に対する妊娠・出産の影響はよく分かっていない。 これまでの研究では.妊娠による生理変化が頸部ヒトパピローマウイルス（HPV）の活性化をもたらすとされていた。 しかし.Nobbenhuisらによる最近のコホート研究の結果.妊娠中と非妊娠中のハイリスクHPV陽性率は同程度であり.妊婦の産後HPVクリア率は非妊娠中より高いことが示されました。
産後のHPV陽性率の低さは.妊娠中の性的パートナーの数が減り.妊婦の新規HPV感染症例が非妊婦に比べ少ないことと関連している可能性があります。 また.出産による子宮頸部外傷の組織修復により.出産後の局所的な免疫反応が高まることも.産後HPV陽性率の低下に寄与している可能性があります。
最近の研究では.子宮頸部上皮内新生物（CIN）Ⅱの65～74.1％.CINⅢの20～70％が出産後に自然寛解したことが報告されています。2002年.Minakoらは.妊娠中にIAI期と診断された子宮頸扁平上皮癌患者8人が出産後にCIN IからCIN IIIに退行したと報告し.IA2～IB2期の子宮頸癌女性4人が IA2期からIB2期の子宮頸癌の妊婦4例では.出産後も病変は安定しており.CNIⅡの妊婦で出産後にCINⅢに進行したのは7％と少数派であり.非定型子宮頸部病変の妊婦で出産後にcarcinoma in situに進行したのは6.6％でした。
Anilらは.妊娠中にCIN Ⅲの生検を行い.産後のコーン結果でIB1子宮頸がんが2例.IA1子宮頸がんが1例であったことを3例報告しています。
2.妊娠中の子宮頸部病変の診断
非妊娠時と同様に.子宮頸部細胞診とコルポスコピー.生検が最も重要な診断方法である。 米国疾病管理予防センターは.1998年と2002年の2回にわたり.1年以内に子宮頸部細胞診を受けていない妊婦は.初回妊婦検診時に子宮頸がん予防スメアを受けるよう勧告している。 妊婦の子宮頸部細胞診異常の発生率は0.93％から5％で.非妊婦の場合と同様である。 これらの妊婦には.さらにコルポスコピーを行い.必要であればコルポスコピーガイド生検を行う必要があります。
この検査は.妊娠中の膣内出血.流産.早産の発生率を有意に増加させることはありません。 したがって.妊娠中の子宮頸部病変の診断法として安全.信頼性.再現性が高く.子宮頸管のスクラッチ生検は禁忌であるが.どの妊娠週でも実施可能である。
3.妊娠中の子宮頸部病変の管理原則
ほとんどの子宮頸部前癌病変は妊娠中に大きく進行しないため.国内外の学者の多くは.この種の疾患は保存的に管理できると考えています。 生検は.妊娠中は10週ごと.出産後は28週ごとに繰り返す必要があります。
CIN IIIとCervical Carcinoma in situの妊婦では.妊娠期間と病変の位置と範囲によって.個別に治療する必要があります。Melsheimerらは.妊娠中の頸部円錐切除は.病変が広範囲で深く.頸管内にある場合.妊娠中期にのみ使用することを提案し.他のすべてのケースでは.治療は保存的に行い.必要に応じて.定期的にコルポスコピーや生検のフォローアップが必要です。
カルロは.生検でCINが確認された妊娠16週未満の妊婦では.浸潤癌を完全に除外するために電気外科的円錐切除を行うべきであり.妊娠16週以上の女性では.出血しやすいため保存的治療が望ましいと考えています。 妊娠8週と産後2ヶ月ごとにコルポスコープによるモニタリングを行い.必要であれば生検を行い.病変が持続するものには出産後に円錐切除を行う。
4.分娩形態
子宮頸部前がん病変とcarcinoma in situの安定状態は分娩形態とは無関係であり.分娩形態の選択は産科的適応に依存する。 1999年.Nicoleらは.分娩前後の病変の寛解率について.経腟分娩群.分娩中帝王切開群.選択帝王切開群の間に統計的な差がないことを示した。1998年.Ahdootらは.帝王切開を受けた患者では分娩後の細胞の寛解率はゼロであったが.それ以外に 経膣分娩が病変の寛解に有利であることを示唆する文献もあります。
子宮頸部浸潤がんを妊娠した女性の多くは.子宮摘出術や帝王切開術を受けて出産を終えるため.経腟分娩が子宮頸部病変の予後に与える影響は不明です。 2000年.Anilらが.出生前に子宮頸部浸潤がんを診断された患者56人と産後6カ月以内に子宮頸がんを診断された患者27人の予後の分析をし.産後診断の子は予後不良.再発率高と示しました。 膣分娩は.がんの転移の可能性を高める重要な影響因子である。 したがって.妊娠中の子宮頸がんを持つ妊婦には帝王切開を選択肢に入れるべきである。
結論として.妊娠中の子宮頸部病変が産後に悪化する傾向は稀であり.妊娠中は定期的な細胞診とコルポスコープによる検討.必要に応じてコルポスコープによる生検.産後2ヶ月の検討で保存的に観察し.病理所見に基づいて婦人科病変の治療の原則に従って管理すればよい。 妊娠終了の選択については.さらなる大規模サンプル研究において.まだ決定されていない。
今後は.妊娠中の子宮頸部病変の発見率を高めるために.1年以内に子宮頸部スメアを受けていない妊婦にがん検診を提供し.妊婦検診のルーチンに含めるべきである。 同時に.妊娠中の子宮頸部病変の発生率を下げるために.非妊娠女性を対象に標準化されたがん検診を実施する必要があります。