1.病因と特徴 高齢者の慢性腰痛は長い歴史を持ち.しばしば再発し.労作.不適切な労作.咳.しゃがみ.立ち上がりなどで容易に誘発・悪化し.明らかな外傷の既往はない。 椎間板の膨隆は.高齢者の腰痛の原因として最も一般的なものの一つです。 正常な腰椎椎間板は.線維輪.髄核.上下の軟骨板から構成されています。 髄核は椎間板の中心にあり.主にコラーゲン.アミノ多糖類タンパク質.コンドロイチン硫酸で構成されています。 この構造により.髄核は水分を多く含み.弾性があり衝撃緩衝効果があり.圧迫されても脊椎に均等に負荷がかかるようになっています。 この水分量は髄核の機能を維持する上で重要であり.小児期には80～85％に達するが.成人期には70％程度と徐々に減少する。 水分量の減少により髄核は衝撃を緩和することができなくなり.繊維輪などの隣接構造物に多くのストレスがかかるようになり.通常の局所力学関係が変化して徐々に腰椎の変性が起こるようになる。 椎間板が変性すると.髄核は応力を担ったり緩衝したりすることができなくなり.より多くの応力が周辺組織.特に線維輪にかかるようになり.応力パターンが張力と圧力の交互作用から連続応力に変わり.疲労損傷を受けやすく.局所分節不安定性のリスクも高まります。 同時に.髄核のアミノポリサッカライドタンパク質含量が徐々に減少し.線維化傾向になり.弾性と膨張性が低下する。線維輪は部分的に変性.破断し.本来のレベルと強靭さを失い.付着点が緩む。軟骨板は薄く.破れ.不完全な嚢胞変性となり.軟骨細胞は壊死になる。さらに.髄核の水分含量の減少により.ディスクは徐々に通常の高さがなくなり.椎間空間は非常に狭くなってくる。 この不規則な動きは繊維輪を引っ張り.局所的な滲出.機械化.石灰化.骨化.骨の冗長性の形成を促し.小さな椎間関節も負荷の増加により肥大し.時には関節の亜脱臼を伴う。さらに.椎間空間が狭くなり繊維輪があらゆる方向に緩和し膨張し.さらに靱帯もまた肥大化する。 これらすべての要因が脊柱管や神経根管の狭窄を招き.ストレスの増大により腰椎分離症や腰椎分離症を引き起こすこともあります。高齢者の腰痛患者さんでは腰椎の変性が顕著で歴史が長いため.広範囲で多発することが多いのです。 また.高齢者の腰痛の原因として骨粗鬆症が挙げられますが.高齢者の骨粗鬆症の発生は体の加齢もありますが.それ以上に体内の性ホルモンの変化によるところが大きいため.男性よりも女性の方が発生率が高くなります。 骨粗鬆症患者の腰痛は.骨粗鬆症そのものが原因ではなく.骨粗鬆症に二次的に.あるいは付随して起こる脊椎の退行性変化が症状の根本原因であると一般に言われています。 したがって.骨粗鬆症そのものに加えて.さまざまな脊椎の変性要因にも治療を向ける必要があります。 2.治療方法の選択 高齢者の腰痛患者は健康状態が悪く.何らかの内臓疾患を患っていることが多いので.軽い痛みであれば.病歴の短い保存療法を考えることができる。 これはほとんどの患者さんに有効で.腰痛の症状を抑制・緩和することができ.その後の治療の基本となります。 これを基本に.局所理学療法.消炎鎮痛剤の内服.腰椎間欠牽引.腰椎胴体固定などを組み合わせ.症状が緩和した後に適切な腰椎筋力運動を行うことができます。 上記の保存的治療は.ほとんどの患者さんに対して程度の差こそあれ有効ですが.症状の再発を防ぐための緩和的な治療は有効ではありません。 したがって.保存的治療が何度も効果を発揮しない場合.椎間板ヘルニアによる神経根の巻き込みが著しい場合.明らかに脊柱管狭窄症の要因がある場合には.身体状況が許す限り.積極的に手術を行うことを提唱しています。 高齢者は運動量が少なく.脊椎への負担も軽いため.学者によっては.手術時に脊柱管や神経根を十分に減圧できるよう原因因子の完全除去を優先し.術後の脊椎の安定性をあまり考慮しないことが多いようです。 しかし.腰椎の過度の不安定化は.臨床症状の解消にも.長期的な治療成績にも寄与しません。 当院では.片側または両側の椎間開放術や髄核除去を伴う半椎弓切除術により.椎間靭帯を完全に除去しながら髄核を除去し.外側伏在窩を拡大し神経根管を開通させ.脊柱管内の減圧と神経開放を十分に行いながら脊柱の安定性を最大限に高め.単純椎間開放による不完全な減圧と椎弓切除術の術後不安定というデメリットを克服しているのです。 椎弓全摘術は.部分的な広範脊柱管狭窄症や中心性椎間板ヘルニアを併発した場合にのみ検討すべきであり.棘突起や棘間靭帯を可能な限り保存して後方脊椎の安定性を最大にする必要があります。 ペディクル・スクリュー・テクニックは脊椎の安定性を再構築する有効な手段として認識されており.良好な脊椎の安定性は術後の症状の再発を防ぐために重要である。 腰部脊柱管減圧術後にペディクル内固定を行った23名の患者群において.術後の症状改善.特に長期的な症状は.内固定を行わない減圧術のみの患者より有意に良好であった。 結論として.高齢者における腰痛の主な原因は加齢による椎間板変性と骨粗鬆症である。 従来の保存的治療を基本に.積極的な外科的治療を行うことで.良好な臨床成績が得られる。 手術の際には.脊髄神経根の除圧の徹底と腰椎の安定性の最大限の維持の双方に重点を置く必要があります。 手術技術の普及と改良に伴い.老人の腰痛手術において.腰椎の安定性を保つために内反固定術の役割はますます大きくなると思われます。