Liu Dongbin1.Xu Dahua[1] （リウ・ドンビン.シュウ・ダーホア
腹腔鏡や光ファイバー胆道鏡が広く臨床に応用されるようになり.Phillipsらは総胆管ルートで腹腔鏡下胆道結石破砕術とT-tubeドレナージを実施[1].Stokerらは膀胱管ルートで実施[2]している。しかし.T字管留置は患者の生活や介護に不便をもたらし.T字管滑落の危険性もあり.T字管抜去は胆汁漏出やチューブ留置期間の長期化.入院期間の長期化などの問題がある。腹腔鏡下総胆管造影術は.肝外胆管結石を合併した胆嚢結石に対する低侵襲治療法として実現可能な手術方法となってきている。文献によると.この手術法は外傷が少ない.痛みが少ない.回復が早い.入院期間が短いなどの利点があり.患者の痛みを軽減し.入院期間と費用を節約することができるが.胆汁漏出.術後残石.出血.胆管狭窄などの合併症もある[3]と報告されている。本論文では.腹腔鏡下総胆管造影術における一段階縫合術の一般的な合併症と管理方法について述べる。首都医科大学玄武病院一般外科 劉東彬（リュウ・ドンビン
I. 胆汁漏出
胆汁漏は.胆汁または胆汁を含む液体が.複数の原因によって生じた異常な経路を通って胆管系から直接腹腔内に漏れ続ける疾患である。胆汁漏は.腹腔鏡下総胆管鏡下手術後の合併症の約40％を占める最も多い合併症であり.一期縫合例での発生率は1.6～22.7％である[4-9]。
胆汁漏の主な発生原因としては.1.患者の術前重症黄疸.遠位胆管の重症炎症反応が術後も消失せず.胆管内圧が上昇し.胆汁漏が形成されることが考えられる。2.光ファイバー胆道鏡技術の欠如により.結石摘出時に胆管内壁が医学的に損傷し.Oddi括約筋の痙攣.あるいは括約筋に結石が残存し.胆道圧上昇.胆汁漏れ.直接漏出が起こる [10]．3.腹腔鏡縫合の技術的問題や困難さ.その結果.縫合が満足に行われず.断続縫合であれ連続縫合であれ.結紮不良.縫合間隔の不合理.針の目の胆汁漏れの縫合選択不良など。
一期縫合による腹腔鏡下総胆管造影術後の胆汁漏れの予防と治療には.以下のようなものがある。1. 手術適応を厳格に管理し，明らかな胆管結石嵌頓，黄疸の持続的増悪，黄疸の遷延が認められる症例には慎重な姿勢をとる，2． 腹腔鏡・ファイバースコープ胆道鏡手技のトレーニングを強化し，腹腔鏡縫合技術や胆道鏡抜石技術を向上させる，3．3.術中操作は優しく.胆管鏡や結石除去用メッシュバスケットを無理に押し込まない。胆管の全層を閉鎖するために吸収性縫合糸を合理的に選択し.胆管の幅や胆管壁の厚さに応じて適切な縫合縁と縫合距離を選択する; 5. ドレナージの効果を維持するためにドレナージチューブと設置部位を合理的に選択する;6.
術後1日の腹腔内ドレナージで発見された胆汁については.術中胆管解離の原因を除外することはできない。術後1日目以降に出現した胆汁漏は.通常.十分な腹腔内ドレナージにより72時間以内に自然治癒する可能性が高い。72時間経過しても胆汁漏出ドレナージが大きい場合は.超音波検査やCT検査で腹腔内の状況を明らかにし.経内視鏡的経鼻胆道ドレナージ（ENBD）で治療することが考えられる。より広範囲の腹膜炎が発現してドレナージが突然停止した場合は腹腔鏡的再探査や開腹治療が必要であると考えることができる。
2009年12月から2014年10月までに筆者らの病室で行われた腹腔鏡下総胆管探査術（一期縫合術）132例で.13例（9.84％）が胆汁漏出を起こし.うち12例は保存療法で治癒.10例は72時間以内に胆汁漏れが停止.最長ドレナージ時間は7日であった。この手術ステージの10例目の術後胆汁漏の1例では.3日目に突然ドレナージが消失し.発熱と全腹部腹膜炎を起こし.集中CTで肝臓周囲.脾臓周囲.骨盤内に多量の液体が確認されました。再度緊急腹腔鏡下探査を行った。術中.胆管の最上部の縫合が離れすぎており.Winslowに残したシリコンドレナージチューブがさらに卵膜で閉塞していることが判明した。胆管は再度腹腔鏡下で縫合し.ドレナージはそのままにして.再手術後5日目に退院となった。この教訓から.当センターでは以下の点に特に注意している。1.連続縫合でも断続縫合でも最初の縫合は切開部位よりやや高めにする.これは最初の縫合が次の縫合に引っ張られて胆汁漏を形成することが多いため.2.胆嚢を先に摘出せず.胆管を探査し.縫合後に胆嚢を取り出す.胆嚢を引くことで胆管野の露出をよくできるが.胆管からの胆汁漏を観察するにはある程度の時間を確保する.3.胆管にドレナージを行う場合は.胆嚢の摘出はしない。3.ドレナージチューブは内支持式のPan’s drainを選択し.右肝外縁に設置する。この位置は外来腹腔内ではドレナージフラックスの低い位置であるだけでなく.一般的に大網がこの高さに到達してドレナージチューブを塞がない位置である [11].
遠位総胆管に炎症が顕著で.黄疸の期間が長い患者に対しては.腹腔鏡下総胆管造影術で一段縫合した後.胆管にタイムオフJチューブを留置すると.胆汁漏や胆管狭窄の発生を有効に防止できると文献に報告されている[12]。また.術前および術中にENBDドレナージを行うことで.胆汁漏の発生を抑制することができる。後者は.より良い結果を得るために筆者の病棟でも検討されている[3,11]。
II. 残存結石
胆道結石手術後の残存結石は.結石破砕後2年以内に胆道内結石が再発見される症例である。一期縫合による腹腔鏡下総胆管造影術後の残存結石の発生率は.文献上0～2.7％と報告されている[4,6,7]。一期縫合術を受けた患者の残存結石率が低いという包括的な文献は.腹腔鏡下総胆管鏡検査一期縫合術前の手術適応の選択と密接に関係しており.胆管内に過剰な結石を有する症例はTチューブ留置術を選択する場合がほとんどである。残石処理については.まず術後内視鏡的膵臓切除術（EST）が選択され.結石を除去している。当院では132例中.術後残存総胆管結石は2例であり.発生率は1.52％であった。4個と5個の結石を術中に摘出したが，2例とも術後1カ月以内に再び発熱や黄疸などの急性胆管炎を発症した。総胆管内の結石数を術前に評価し.術中に摘出した結石数と比較することが必要である。
結石の再発
術後結石の再発とは.胆道結石破砕術から2年以上経過した後に再び胆管結石が発見されることを指す。文献によると.一期縫合による腹腔鏡下総胆管造影術後の結石再発率は0〜5.8％であり[3-7, 13].胆石に対する開腹造影術の再発率10％と比較して.結石再発率は減少している[14]。
その理由として.以下のことが考えられる。1.一期縫合症例の腹腔鏡下探査の手術適応がより厳格であること。2.正常なOddi筋の機能は細菌の胆管内への侵入を防ぐ意義があり.総胆管のT字管ドレナージ後は腸管よりさらに低い正常胆管圧の低下によりT字管や乳頭から細菌が胆管内に入りやすく.胆道炎を誘発し結石再発因子を増加させる.3.結石再発は縫合の選択と関係している可能性がある。吸収性縫合糸を選択することが推奨される。当センターの132例のうち.総胆管結石の再発は82歳女性.術後3年.右胸腹部痛を伴う事故転倒後.超音波検査で総胆管結石の再発が判明した1例であった。
IV．術後の胆道狭窄
腹腔鏡下総胆管鏡下一期縫合術症例の術後胆道狭窄は文献上あまり報告がなく.Caiらは一期縫合術を行った134例に胆道狭窄が発生しなかったと報告し[5].Yao Jingらは中国の手術患者291例に画像上の胆道狭窄が発生したが症状を示さなかった27例と報告し[13]。このような術後の画像性狭窄症例の出現には.以下のような要因が関係していると思われる。1) 縫合間隔が不適切な腹腔鏡下手術.2) 多条絹の選択など縫合の不適切な選択.3) 胆道切開法の選択.などである。筆者らの部隊では132例中，胆道狭窄を生じた症例はなかった．総胆管切開の方法は，当院では電動ナイフによる電気的損傷を避けるため，常に1～37.5pxの長さの腹腔鏡用縦型切開刀を用い，縫合糸は4-0または5-0の抗菌性微小突起付き連続縫合（122例）または「8」縫合（10例）であった。連続縫合と “8 “縫合の効果に差はないが，縫合の利便性と縫合時間の短縮につながると考えている。
腹腔鏡下総胆管造影術の一段階縫合は，胆嚢結石と肝外胆管結石を一度に解決でき，術後にTチューブを留置する必要がない。それに比べ.低侵襲.十二指腸乳頭の機能に影響を与えない.患者の回復が早い.入院期間が短い.再撮影や抜管が必要ないなどの利点がある。また.最近のメタアナリシスでは.一期縫合を伴う腹腔鏡下胆管抜去術は.T字管ドレナージを目的とした腹腔鏡下摘出術よりも安全で有効であると結論づけている[15-16]。
しかし.総胆管結石を合併した胆嚢結石患者の全てがこの手術法に適しているわけではなく.現在でも選択的に行われている。当院での手術適応は.(1)術前のMRCPやCTで明らかに総胆管結石が確認され.肝内胆管結石がなく.胆管内の結石が5個以下.(2)総胆管径≧0.8cmで胆管内狭窄がない。8 cm , 総胆管下端の狭窄がないこと；（3）総胆管壁に明らかな急性炎症性浮腫変化がないこと；（4）総胆管内の結石が除去でき.採石数が術前MRCPによる胆管内の結石数と一致すること；（5）胆道鏡で十二指腸乳頭の開閉および遠位の開存が良好に観察できること；などである。腹腔鏡下総胆管造影胆管一期縫合術の手術適応を厳密にマスターすることは.手術合併症を回避するための保証となる。また，術前の慎重な画像評価，術中の熟練した胆道鏡操作，正確な縫合により，手術合併症の発生を抑制することができる．
参考文献
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