不妊症女性の50％以上が子宮内膜症であり.子宮内膜症患者の30～40％が不妊症であるという臨床データがあります。 子宮内膜症が不妊症の原因となるかどうかは.婦人科領域で最も議論のあるテーマの1つだと思われます。 つまり.卵管と卵巣が癒着し.卵管が卵を拾えなくなり.卵巣に異所性嚢胞ができることで.正常な排卵ができなくなり.妊娠に影響を及ぼすと考えられているのです。
軽度から中等度の子宮内膜症では妊娠が難しく.そのようなケースは臨床的にも多く.軽度から中等度の子宮内膜症患者の不妊率は70％とする研究もある。 しかし.軽度の子宮内膜症患者における不妊のメカニズムについては.確実なことは分かっていません。
I. 軽度から中等度の子宮内膜症は.不妊の原因になりますか？
22の研究を含む横断的統計解析の結果.子宮内膜症の女性では.卵胞成熟・排卵率.受精卵の子宮内膜への着床率.妊娠率がいずれも非子宮内膜症の女性より低く.これらの指標は重度の子宮内膜症の患者さんでは軽度の患者さんより低いことが示されました。 骨盤の解剖学的異常のほか.女性の卵子の質.受精卵の成熟度.受精卵の子宮内膜への着床などが不妊の原因として重要視されています。
不妊症の女性は.ホルモン値や精液分析など他の検査が正常でも.骨盤内に子宮内膜病変が見つかった場合.子宮内膜症が不妊の原因とは言えず.軽度から中程度の子宮内膜症は付随的所見で不妊とは関係がないと.真逆のことを言う研究者もいるので.不妊原因の診断には注意が必要である。
見解の相違はあるものの.軽症から中等症の子宮内膜症は不妊の原因になると考える人が多いようです。 卵巣機能.生殖細胞の輸送.免疫系の変化の3つである（表1.図1.図2参照）。
次に.なぜ医師は子宮内膜症不妊症の患者さんに先回り治療を選ぶように勧めるのでしょうか。
表7-1に子宮内膜症による不妊の原因として考えられるものを列挙したが.そのほとんどは.子宮内膜症のない女性でも不妊の原因となりうるもので.例えば.表中の卵巣卵胞異形成や排卵不全はそれ自体が不妊の大きな原因となり.必ずしも子宮内膜症によるものではないので実用的価値はない。 したがって.不妊症の女性の検査で軽度から中等度の子宮内膜症が見つかる確率は.骨盤痛の女性の検査で子宮内膜症病変が見つかる確率と同じであり.本質的な立証には至らないということです。
いくつかの二重盲検無作為化比較試験やプラセボ対照試験の結果.子宮内膜症の薬物治療や外科的切除によって妊娠率が高まることはなく.子宮内膜症が不妊の原因になるという考え方は支持されていません。
そのため.現在までのところ.特に軽度から中等度の子宮内膜症の患者さんでは.期待的治療.つまり自然に妊娠するまで待つこと.子宮内膜症の治療前に少なくとも6ヶ月間避妊をしないで.自然に妊娠しそうかどうか確認することを勧める婦人科医の方が多いようです。
表7-1 子宮内膜症による不妊症の原因
卵巣機能
排卵障害
卵胞の発育異常
排卵しないこと-ただし.これは子宮内膜症の有無にかかわらず.不妊症の原因としてよくあることです。
子宮内膜症の患者さんの中には.卵巣内の卵胞が正常な速度で成長しない方もいらっしゃいます。 正確な原因は不明です。
不育卵胞黄体形成症候群（LUFS)
未破裂卵胞黄体形成症候群の患者さんでは.卵胞は正常に発育しますが.通常腹腔鏡検査や超音波検査で黄体形成ホルモンがピークに達した後.卵がうまく放出されません。
卵子の異常
かつて.子宮内膜症患者では卵子の質が低下していると考えられ.子宮内膜症患者における生殖補助医療（IVF）の成功率の低さを説明することができるとされていました。 しかし.現在の研究では.軽度から中等度の子宮内膜症患者における体外受精の成功率は決して低くないことが分かっています。
精子・卵の輸送
卵管機能異常
子宮内膜組織で作られるプロスタグランジンなど一部の物質は.卵子や受精卵が運ばれないと筋肉の運動機能に影響を与え.不妊の原因になることがあります。
卵管の解剖学的異常
子宮内膜症は骨盤内炎症性疾患を引き起こし.卵管と周囲の骨盤内臓器の癒着.正常な解剖学的構造の変化や卵管内壁への癒着.炎症による卵管壁の線維化などが起こり.卵や受精卵の輸送障害となることがあります。
精子の生存率低下
子宮内膜症による炎症反応は.生殖管内のマクロファージを増加させ.精子細胞を攻撃し.体内での生存率を低下させることがあります。
インプラント
子宮内膜不全
子宮内膜症の患者さんの子宮内膜には.黄体期に受精卵が着床するのに必要な因子が不足していることが多いのだそうです。
免疫因子
腹膜液マクロファージの数および活性の増加
子宮内膜症患者の腹腔液中の様々なサイトカインの数や活性が増加し.精子の生存率.卵の成熟.精子と卵の結合.受精卵の生存率.卵管機能に影響を及ぼすという。
子宮内膜サイトカイン活性の上昇
C3補体.HOXA10.HOXA11.HGFなど.多くの関連因子が受精卵の着床と発育に影響を与える可能性があります。
図1 子宮内膜症患者における不妊症の骨盤・腹部側面
癒着