変性腰部脊柱管狭窄症（DLSS）は.高齢者に多い慢性腰痛の一つである加齢性疾患です。 中国では高齢化が進み.平均寿命が延びるにつれて.高齢者のDLSSの発生率が高まり.日常生活や介護能力にさえ深刻な影響を及ぼしています。 同時に.高齢者の多くは内科的疾患を抱えているため.高齢者のDLSSの治療には特殊な特徴があります。 そこで.高齢者におけるDLSSの治療とその関連事項について考察する。
1.DLSSの病態メカニズム
加齢に伴い.腰椎には退行性変化が起こります。 変性の基本は.椎間板の変性.髄核の水分喪失.線維輪の破裂.軟骨板の変性で.髄核の圧力が低下し.腰椎椎間板の荷重負担能力が低下.椎体周囲の応力が増大.椎体唇様過形成を形成し.脊柱管.神経根管の狭窄をもたらす。 セグメントの不安定性と小関節包へのストレス増大に対する代償反応として.小関節や椎体板の過形成や合体.フラバン靭帯も肥厚し.一部は石灰化・骨化して脊柱管内に突出し.腰部脊柱管狭窄症を引き起こします。 狭窄した脊柱管は.やがて馬尾や対応する神経根を圧迫し.腰痛.下肢の感覚・運動障害.特徴的な神経原性間欠跛行（NIC）など.より明確な臨床症状を呈するようになります。
2.高齢者におけるDLSSの特徴
DLSSの主な症状・徴候は.腰痛.運動制限.立位での不快感.下肢の痛みしびれ.NIC.筋萎縮.下肢の筋力低下.アキレス腱・膝腱反射の弱化・消失などです。
その限りでは.高齢の患者さんには次のような特徴があります。
(1) 発症が遅く.持続期間が長く.時に軽症で時に重症.病変部位が多く.症状や徴候が複雑である。
(2)断続的に繰り返される攻撃。 脊柱管狭窄症の典型的な症状として.徒歩で100メートル歩くのが困難な患者さんがいますが.座ったりしゃがんだりして休めば歩き続けることができます。
(3) 慢性呼吸器疾患.循環器疾患.糖尿病.程度の差こそあれ骨粗鬆症を併せ持つ患者さんが多く.手術や合併症のリスクがある程度高くなること。
(4) 狭くなった脊柱管は神経根を強く圧迫し.癒着・固定化.退行・萎縮を起こすことがある。
(5) その多くは.椎間板ヘルニア.変性椎体すべり症.変性腰椎前彎症.前彎症または分節性不安定症等を伴う。
3.保存処理
初発の患者さんには.日常的に保存的な治療が行われます。 主な方法は.消炎鎮痛治療.神経栄養.物理療法.運動.マッサージ.鍼治療.腰仙支持.牽引.硬膜外注射などです。 北米脊椎外科学会が2007年に発表した「変性性腰部脊柱管狭窄症に対するエビデンスに基づくガイドライン」によると.DLSSでは画像支援硬膜外注射を複数回行うことで長期的な効果が得られるが.他の非外科的治療では長期的効果を示す証拠がないか不十分であるとしています。 軽症の場合は.手術以外の治療が長期的に有効ですが.中等症から重症の場合は.手術による治療が手術以外の治療より有効であるとされています。
4.外科的治療
保存的治療が奏功しない患者さんには.外科的治療が有効な方法のひとつとなります。 画像診断や内固定術の発達に伴い.DLSSの外科治療も大きな進歩を遂げています。 高齢者のDLSSに対する手術の選択肢は.患者さんの特定の状態.年齢.全身状態などの複数の要因に基づいて決定されるべきものです。
現在行われている外科的アプローチのうち.大きく3つのグループに分類されます。
(1) 融合内固定術
減圧固定内固定は.過去によく行われていた手術方法です。 この手術は.完全な除圧と脊椎の安定性の回復・維持という長所を持つ一方で.侵襲性が高く.手術が複雑で.合併症が多いという短所もあります。 しかし.分節性不安定症.変性脊椎症.脊柱側弯症.除圧により脊椎が不安定になるような症例では.固定内固定術が必要です。 後方腰椎椎間体癒合術（PLIF）.経腰椎椎間体癒合術（TLIF）.後側方腰椎癒合術（PLF）.極側方椎間体癒合術（XLIF）は最もよく用いられる癒合方法で.いずれも長所と短所がありますが.TLIFが主流になってきています。 どのような融合方法であっても.正確な手術操作.理想的な骨移植床.十分な量の骨移植が不可欠です。 DLSSの外科的治療の成功の鍵は.十分な除圧にあります。 術後に骨癒合が得られる限り.患者さんは良い結果を得ることができます。 固定する範囲は.責任のあるセグメントの椎体に限定し.できるだけ短いセグメントで固定することが望ましい。 広範囲な癒合は.隣接する腰椎の変性を促進し.隣接脊椎症（ASD）を引き起こす可能性があります。
(2)非融合型内固定術。
数多くの追跡調査により.腰椎の部分的な運動障害に加え.内部固定具の破損.矢状面の不均衡.偽関節.インプラント破損.隣接セグメントの変性などの合併症を伴うため.固定具内部固定術への関心が高まっていることが示されています。 非融合技術の開発により.特定の変性腰部脊柱管狭窄症を手術で減圧し.それに応じて非融合で固定する。 一般的に使用されている非融合術式は.後方棘突起間動的内固定術と後方経椎間動的固定術（Dynesys system）である。
近年.腰椎の動きを保護する動的安定化技術が成熟し.変性腰椎疾患における棘突起間後部安定化装置としてCoflex.Wallis.Aperius.Dynamic Interspinous Assisted Motion (DIAM) システムも開発されています。 生体力学的研究により.棘突起間動的安定化装置は.椎間板圧と滑膜の負荷を大幅に軽減し.脊柱管と神経根管のさらなる狭窄を防ぎ.短期的に有効であることが示されています。 しかし.棘突起間動的安定化装置の使用は.長期的には椎間高さの損失.脊椎骨折.人工関節の変位と関連しており.注意が必要である。 これらの棘突起間動的安定化装置の好ましい適応は単一セグメントのDLSSであり.セグメントの数が多すぎる患者.重度の骨粗鬆症.腰椎セグメントの不安定性や滑りの組み合わせはこの技術の禁忌とされています。
Dynesys Posterior Dynamic Stabilisation Systemは.脊椎後部のための新しい非融合技術です。 椎間板や小さな関節を保護することで.動的安定性を実現しています。 手術したセグメントの可動性が保たれるため.手術前後で上下の隣接セグメントの可動性が大きく変わることはなく.理論上.隣接セグメントへの過度のストレスによる変性が避けられます。 追跡調査により.ダイナシスシステムは腰椎分離症を伴う.または伴わないDLSS患者の臨床症状を緩和し.外科的手術や隣接分節の変性を抑制する効果があることが判明しています。
(3) 低侵襲性技術
従来の開腹手術では.減圧しすぎて背骨の安定性が破壊され.軟部組織の筋肉を広範囲に剥がすと筋肉の線維化が起こり.神経支配が失われて筋肉の萎縮や腰痛の原因となり.回復に長い時間がかかっていました。 限定的で明確な脊柱管狭窄症を持つ一部の高齢者.特に開腹手術ができないほど虚弱な患者にとっては.低侵襲手術はより合理的な選択肢であり.開腹手術ほど劇的で長続きしないケースもありますが.こうした特定の高齢者にとってはある程度の緩和をもたらすことが可能です。 文献によると.顕微鏡的または低侵襲の内視鏡的手法により.正中後部切開で手術側と対側の神経組織を同時に減圧することで満足のいく結果が得られると報告されています。 低侵襲法の結果は.単一セグメントの軽度から中等度の患者さんでは良好ですが.複数セグメントの重度な患者さんでは不良です。 そのため.本技術はシングルセグメントのDLSSに限定することが推奨される。
5.周術期管理
高齢者の場合.内科的疾患が複合していることが多いので.包括的な病歴聴取.慎重な身体検査.完全な補助的検査を優先し.必要に応じて動的心電図.心肺機能.心臓超音波.脳血管撮影などの特殊検査が必要である。 術前の診察・治療は内科と連携し.関連する疾患の治療を積極的かつ合理的に行うために多職種が連携し.患者の全身状態を期待される目標値に安定させ.血圧・血糖を適正範囲にコントロールし.栄養状態や心肺機能を満足させることが必要である。 術後は鎮痛剤.抗菌剤を2日間ルーチンに使用し.必要に応じてホルモン剤を少量投与する。 術後における抗凝固薬の使用についてはまだ議論のあるところですが，最近，術後抗凝固療法を提唱する学者が増えてきています。 中国における主要整形外科静脈血栓塞栓症予防ガイドラインによると.高齢者（60歳以上）の場合.術後12～24時間後に抗凝固療法を検討することがあります。 また.術後は.高齢者の術後急性骨量減少の予防や.既存の骨粗鬆症の治療に注意し.内部インプラントへの悪影響を軽減するために.既存の疾患や二次的な併存疾患についてより注意深く観察し治療する必要があります。
6.手術の効果
DLSSの手術成績は.疾患の長期化.年齢の上昇.圧迫の悪化によって影響を受けることがあります。 高齢者は骨粗鬆症と腰椎の歪みを併せ持つ傾向があるため.手術後の腰痛の症状緩和は理想的ではないので.患者さんにはその旨をお伝えする必要があります。 また.ベッドレスト期間が長いと心肺機能に影響を与えるので.高齢の患者さんには早期に介入し.保定の期間を長くし過ぎないようにする必要があります。
以上.高齢者のDLSSは内科的疾患を併せ持つことが多く.その治療には特別な特徴があります。 軽症の場合は保存的治療が有効ですが.中等症および重症の場合は外科的治療がより効果的な役割を果たし.保存的治療を長引かせるべきではありません。 現在の外科治療の選択肢の中で.限定的減圧術は.侵襲性が低く.脊椎の安定性を維持し.周術期の罹患率と死亡率を低減するため.患者さんと脊椎外科医の両方からますます受け入れられています。 もちろん.高齢者の全身状態を総合的に判断し.手術の適応を厳密に把握した上で.十分かつ合理的な手術計画を立て.個々に応じた治療を行うことが.高齢者のDLSSの治療成功の鍵である。