神経内分泌腫瘍は肺がんの約20％を占め.そのうち小細胞肺がん（SCLC）は神経内分泌腫瘍の約75％を占めます。 小細胞肺がんは増殖時間が短く.細胞分裂周期も短く.転移も早いため.患者さんの3分の1程度しか発見されず.限定的なステージになります。 化学放射線療法は限局期小細胞肺がんの標準的な治療法であり.手術はステージIの小細胞肺がん患者の2～5％というごく一部にしか行われません。 小細胞肺がんは.初回の放射線治療に感受性が高い傾向がありますが.それにもかかわらず.ほとんどの患者さんが抵抗性により再発で亡くなることが多いのです。 小細胞肺がんに対する外科的切除を推奨する現在のNCCNガイドラインは.依然としてステージI（T1-2N0M0）患者に限定されており.それぞれ1973年と1994年にLancet誌とChest誌に発表された2つの無作為化比較試験の証拠に基づいており.限定ステージ小細胞がんに対する手術＋放射線治療と化学放射線治療単独を比較する結論となっています。 肺がんでは.生存期間中央値がそれぞれ15.4カ月.18.6カ月で.両群間に統計的有意差は認められなかった。 この2つの研究の後.小細胞肺がん症例の外科的切除は大幅に減少し.化学放射線療法が小細胞肺がんの治療の主流となっているが.最近では.小細胞外科治療の適応を疑問視する学者も増えている。これは.CTやPETなどのイメージング技術や縦隔鏡やEBUS-など.その根拠に基づく医学的根拠があまりにも古いと学者が考えていることも一因である。 CT.PETなどの生検技術やTBNAなどの生検技術の適用が限られているため.病期診断の精度が低く.手術の状況も過小評価されているのです。 また.現在の小細胞肺がん治療の標準的な第一選択化学療法レジメンはエトポシドとプラチナ製剤の併用で.90％以上の有効率を得ることができますが.1973年のその研究では薬物療法はCAVレジメンにとどまり.有効率は約50％.導入化学療法の効果の低さから外科療法の効果もある程度は低下しています。 近年.小細胞肺がんは放射線併用療法が標準治療であるとする学者が依然として多いが.手術によってI期およびII期のSCLCを完全に治癒できると考える外科医も増えている。国内外のいくつかのレトロスペクティブ研究により.手術によってI期の50～80％.II期の約35～50％のSCLCで臨床治癒および長期生存が達成できることが明らかにされている。 これらの生存率の向上は.明らかにSCLCの外科的切除の適応に新たな課題を提起しています。 このため.私が勤務する北京大学がん病院胸部外科第二部の外科チームも.限局期小細胞肺がん治療における外科的切除の状況を検討・分析しました。 2004年から2011年にかけて.小細胞肺がんの患者さん59名が.北京大学がんセンター胸部外科第二部の外科チームによって外科的治療を受けています。 患者さんの無増悪生存期間（PFS）と全生存期間（OS）を統計的に分析し.根治切除群と非根治切除群.直接手術群と術前化学療法群.および異なるステージ間の生存率の差を比較しました。 の患者さんには術前化学療法を実施しました。 術前化学療法群の根治切除率は82.6％（19/23）であったのに対し.直接手術群では54.8％（17/31）となり.両群間に統計的有意差が認められた（添付図版1参照）。 5年生存率は.術前化学療法群で59％.直接手術群で22％にとどまり.統計的な差がありました（図2添付）。 根治切除（肺葉切除＋リンパ節郭清）を行った36名のうち.5年生存率はステージI.II.IIIでそれぞれ59％.53％.26％でした（添付図3）。 III期患者30名の5年生存率は.根治切除群26％.非根治切除群67％であり.根治切除の方が非根治切除より生存率が劣ることがわかった。 我々の研究では.限局期小細胞肺がんを外科的に治療するためには.まず術前化学療法を行うべきであると結論づけた。 外科的完全切除は.I期およびII期の小細胞肺がん患者さんに有効です。 化学療法後に縦隔リンパ節転移が再発したステージIIIの小細胞肺がん患者に対して.手術は生存率を向上させません。 肺に孤立病巣が1つしかない末梢型SCLCは.通常.手術時に診断されます。 末梢型孤立型SCLCは.SCLC患者全体の4～12％を占め.通常.胸部CTで末梢に孤立リンパ節病巣を認め.形態的には非小細胞肺癌と区別がつきませんが.気管支鏡では診断できず.外科切除後に確認されることが多いようです。 これらの患者さんのみが直接手術治療を受けることができるのは.術前化学療法や術後化学療法を併用した手術単独治療患者さんよりも生存率が有意に高いためで.化学療法を併用して手術切除したI期SCLCの5年生存率は70～80％と高い研究報告もあります。 次に.小細胞肺がんの治療では.胸部放射線治療や予防的な脳照射など.放射線治療も重要な役割を担っています。 筆者の見解では.限局期小細胞肺癌の治療法として.適応症によっては手術と組み合わせた放射線治療が最適な治療法となる可能性がある。 SCLCの外科的治療の今後の方向性について教えてください。 これは.新世紀の腫瘍学者が早急に答えを出さなければならない問題である。 特に.限定されたステージIおよびステージIIの小細胞肺癌の治療における手術の役割と位置を再認識するための新たな多施設共同無作為化比較臨床試験の実施が急務である。 また.一部の限定されたステージIIIのSCLCの治療に対して.手術と組み合わせた術前新アジュバント放射線治療のRCT研究を実施する必要があります。 最後に.非小細胞肺がんの個別化治療が本格化する時代にあって.SCLCの個別化治療はどこにあるのか.より多くの臨床研究によって答えが出されることが期待されています。