概要
再発性多発軟骨炎（RP）は、耳、鼻、眼、関節、呼吸器系および心臓血管系を含む全身の軟骨およびその他の結合組織に、再発および寛解を繰り返す進行性の炎症性破壊性病変を伴う、全身の複数の器官を含むまれな疾患である。 臨床症状としては、耳、鼻および気道の軟骨炎があり、眼および耳の前庭の器官浸潤症状を伴う。 多発性関節炎および血管病変もより一般的である。
病因
外傷、感染症、アレルギー、アルコール依存症、塩酸ヒドララジンの使用などが考えられる。また、メサンギウム合成異常やプロテインヒドロラーゼ異常との関連も考えられているが、長年の臨床症状、臨床検査、病理学的研究により、体液性免疫や細胞性免疫などの免疫介在性疾患であることを示唆する情報が増えている。
症状
1.耳軟骨炎
外耳軟骨炎は最も一般的な症状で、39％の症例で初発症状である。 外耳道の突然の痛み、腫脹、発赤、灼熱感によって特徴づけられる。 繰り返し発症すると、外耳道が軟らかくなり、つぶれてしまいます。 前庭構造または内耳動脈の血管炎による難聴とめまいの突然の発症。85％の症例が経過中に罹患する。 発症は突然で、通常は左右対称で、まれに片側性である。 急性発作は、外耳道の発赤、腫脹、熱感、疼痛および結節性紅斑によって特徴づけられる。 病変は限局性またはびまん性である。
2.聴覚および/または前庭病変
病変が外耳道または耳管に浸潤し、狭窄または閉塞を来し、聴力障害を引き起こす。病変が中耳および内耳に浸潤し、聴力障害および/または前庭障害が発現する；複合血管炎が内耳動脈の枝に浸潤する場合、聴力異常および前庭障害も発現する。 回転性めまい、運動失調、吐き気、嘔吐を伴うことが多い。
3.鼻軟骨炎
突然発症し、疼痛、発赤、腫脹がみられ、数日後に軽快する。 繰り返し発症すると、鼻軟骨が限定的に崩壊し、鞍状鼻変形を形成することがある。 患者によっては、発症後1～2日以内に鼻梁が突然沈下することもある。 鼻づまり、鼻汁、鼻結節を伴うことが多い。
4.眼炎症性病変
主な症状は眼球の付着部の炎症で、片側性または左右対称性である。 最も多いのは結膜炎、角膜炎、虹彩毛様体炎、強膜炎、ぶどう膜炎です。 網膜小動脈瘤、出血、滲出液、網膜静脈閉塞症、動脈塞栓症、網膜剥離、視神経炎、虚血性視神経炎などの網膜症も多い。
5.関節病変
多発性関節炎は本疾患の2番目に一般的な主症状であり、典型的には徘徊性、非対称性、非変形性関節炎として現れ、大小の末梢関節または中軸関節を侵すことがある。 呼吸軟骨炎は鼻軟骨の萎縮と崩壊を引き起こし、鞍鼻変形として現れる。 喉頭、気管および気管支が侵されると、嗄声、空気閉塞、甲状軟骨上部の圧痛、咳嗽、喘鳴または喘鳴が生じる。 最もよく侵される関節は、中手指節関節、近位指節間関節、膝関節で、次いで足関節、手関節、肘関節である。 肋軟骨、胸骨スタイロイド、胸鎖関節など、胸骨に隣接する関節も侵されることがある。 仙腸関節や恥骨結合もRPに関与することがある。 また、成人乾癬性関節炎、若年性関節リウマチ、ライト症候群、乾燥症候群、強直性脊椎炎などの破壊性関節炎を合併することもある。
6.喉頭・気管・気管支軟骨病変
ほとんどの患者は慢性の咳、痰、それに続く息切れを訴え、しばしば慢性気管支炎と診断され、6ヶ月から数十年持続し、最終的には呼吸困難、呼吸器感染症の再発、喘鳴、時には気管支前軟骨や甲状軟骨の圧痛、嗄声や声枯れを訴える。
7.心血管病変
大動脈瘤、大動脈弁の大血管の塞栓症、小血管や大血管の炎症、心臓弁の損傷、心膜炎、心筋虚血などです。 そして死に至ることもある。 心血管合併症：完全伝導ブロックと急性大動脈閉鎖症による心血管虚脱；大動脈弁破裂。 大血管の侵襲は、血管瘤（大動脈、鎖骨下動脈）または血管炎や凝固障害による血栓症を引き起こすことがある。 場合によっては、上行大動脈の動脈瘤や胸部、腹部、大動脈、鎖骨下動脈の動脈瘤が発生することもある。
8.皮膚
10％が最初の症状である。 結節性紅斑、脂漏性皮膜炎、網状赤血球症、蕁麻疹、結節性皮膚多発動脈炎、アフタ性潰瘍などです。
9.神経系
脳内神経のII、III、IV、VI、VIIおよびVIII対の急性または亜急性の病変は、眼筋麻痺、視神経炎、顔面神経麻痺、聴力低下およびめまいを引き起こすことがある。 その他の神経学的合併症には、片麻痺、慢性頭痛、運動失調、痙攣、錯乱、痴呆、髄膜脳炎などがある。
10.腎臓
最も一般的な病理組織型は、軽度のチラコイド増殖性糸球体腎炎と巣状分節性半月状糸球体腎炎であり、その他に糸球体硬化症、IgA腎症、間質性尿細管間質性腎炎がある。
11.その他
貧血と体重減少が最も一般的な全身症状であり、急性発作時には発熱を伴うことが多い。 筋肉痛や肝機能障害が起こることもある。 一般に、検査値異常は非特異的で、慢性疾患の貧血であることが多い。
検査
1.RP検査
正常球性貧血、著明な白血球数増加、血小板数増加、好酸球数増加、沈降速度増加、低アルブミン血症、高ガンマグロブリン血症、低補体血症が主な症状である。
2.血清学的検査
リウマトイド因子陽性、抗核抗体陽性。 梅毒血清反応偽陽性。 循環免疫複合体が陽性となることが多い。 間接蛍光免疫測定法では、抗軟骨抗体と抗天然コラーゲンII型抗体は一般に活動期に陽性となり、ホルモン治療後に陰性化することがある。 したがって、抗天然型コラーゲンII抗体が陽性であれば、RPの診断に有用である。 尿酸ムコ多糖は陽性で、増悪期には正常値の4.21倍となり、軟骨破壊の程度を示す。
3.補助検査
(1) X線検査 胸部X線写真で無気肺と肺炎を認める。 気管気管支X線検査では、気管と気管支の全般的な狭窄がみられ、特に腕を後ろに伸ばして胸を張った側面像では、気管の限定的な虚脱を示すことがある。 また、大動脈弓の進行性拡大と上行・下行大動脈、耳介、鼻、気管、喉頭の石灰化を示す。 末梢関節のX線検査では、関節周囲の骨密度の低下と、侵襲的な破壊を伴わない関節腔の進行性の狭小化が時折認められる。 脊椎は概ね正常であるが、腰椎と椎間板では重度の後弯、関節腔の狭小化、侵襲と癒合の変化が数例報告されている。 恥骨関節と仙腸関節に部分的な閉塞と不規則な侵襲がある。
(2)CT検査 気管・気管支の狭窄の程度と範囲が検出でき、気管・気管支壁の肥厚・石灰化、内腔の狭窄・変形、縦隔リンパ節の腫大が検出できる。 呼気終末CTスキャンでは、気道虚脱の程度を観察できる。 高分解能CTでは、亜細気管支や肺小葉の炎症が観察できる。
(3) 心臓超音波検査では、上行または下行大動脈瘤、心膜炎、心筋収縮障害、僧帽弁または三尖弁逆流、心房血栓を認めることがある。 心電図では、第一度または完全房室ブロックを示すことがある。
(4)ファイバーオプティック気管支鏡検査 罹患した気道を直接観察することで、炎症、変形、気管気管支樹の虚脱などを示すことがあり、診断をより明確にし、病気の経過を観察することができる。
(5)肺機能検査：吸気および呼気の流量曲線を測定することにより、呼気および吸気気道の閉塞を示す。 流量-体積曲線を分析することにより、肺体積の50％における最大呼気流量と最大吸気流量が得られるので、呼吸困難における固定性狭窄と可変性狭窄の割合を鑑別し、狭窄部位を決定することができる。
(6) 生検はさらなる診断の証拠となるが、臨床症状が典型的であれば必要ない。 生検は鼻軟骨、気道軟骨、耳介軟骨から行うことができるが、生検は再発性多発軟骨炎を刺激し、新たな変形を引き起こす可能性がある。 したがって、耳の後ろから耳介軟骨を採取する場合には、特に注意が必要である。
診断
再発性多発性軟骨炎の診断は、通常、必ずしも生検ではなく、臨床的特徴に基づいて行われ、McAdamらにより以下の診断基準が提唱されている：対称性中耳炎、非破壊性、血清陰性多発性関節炎、鼻軟骨軟骨炎、眼軟部炎、呼吸軟骨炎、蝸牛または前庭機能障害。 これらのうち少なくとも3つを満たすことで診断が確定する。 臨床像が不確かな場合は、軟骨炎の他の原因、特に感染症を除外しなければならない。 梅毒、ハンセン病、真菌、その他の細菌感染を除外するために、生検、培養、その他の検査を行う必要がある。
気管や気管支の狭窄は、X線画像診断やCTスキャンによって判断することができ、安全性、迅速性、正確性の点で、この検査が望ましい。 一般に、軟骨構造の肥厚と崩壊による呼吸管腔の狭窄が認められる。
治療
関節、鼻、耳に限局した軽症の多軟骨炎では、非ステロイド性抗炎症薬による治療が可能である。 強膜炎、ぶどう膜炎、全身症状を呈するような重症の多発性軟骨炎では、グルココルチコイド療法、プレドニン（または同等の他の薬剤）、アザチオプリンやシクロホスファミドなどの免疫抑制剤の投与を開始しなければならない。 効果が現れ次第、グルココルチコイドの投与量を中止するまで漸減すべきである。 シクロスポリンは難治性の症例に使用され、良好な結果が得られている。 経口グルココルチコイドが無効な急性気道閉塞では、メチルプレドニゾロンによるショック療法が奏功することが報告されている。
従来の治療には、アスピリンや他の非ステロイド性抗炎症薬、アンピシリン、ホルモン剤などがある。
1.軽症の患者
アスピリンまたは他の非ステロイド性抗炎症薬とスルファサラジンが使用される。
2.中等症から重症の患者
グルココルチコイドや免疫抑制剤が選択される。
3.その他の治療
(1)手術 重度の喉頭蓋上閉塞や喉頭蓋下閉塞で呼吸困難が強い患者には、適切な人工呼吸を行いながらでも、さらなる薬物治療を行うために、直ちに気管切開と瘻孔形成を行う。 気管挿管は、気道閉塞による突然死を引き起こす可能性があるため、一般的には選択されない。やむを得ない場合は、より細い挿管チューブを選択すべきである。 軟骨炎による限定的な気管狭窄に対しては外科的切除が可能であるが、予後を大きく改善することはない。 心臓弁膜症や弁閉鎖不全による難治性心不全の場合は、弁修復術や弁置換術が行われる。 大動脈瘤は外科的に切除することもできる。
(2)金属製ステント 多発性または広範囲の気管・気管支狭窄に対しては、ファイバーオプティクスまたはX線ガイド下で金属製ステントを留置することができ、呼吸困難をかなり緩和することができる。
予後
早期に診断され、速やかに治療されたRP患者は生存期間が延長する可能性があり、5年生存率、再発性多発性軟骨炎では10年生存率である。 一般的な死因は、感染症および全身性血管炎や血管腫破裂などの心血管系疾患である。 予後不良の指標としては、診断時の患者の高年齢、貧血、喉頭気管侵襲、鞍鼻変形、呼吸器症状、顕微鏡的血尿などが挙げられます。血管炎を有する患者や経口ホルモン剤に反応しない患者では、予後はさらに悪くなります。
気になる質問
再発性多発軟骨炎の死亡率はどのくらいですか？
再発性多発軟骨炎の死亡率は約3分の1です。 迅速な治療により生存期間が延長する可能性があります。
再発性多発性軟骨炎は比較的まれな全身性の多臓器自己免疫疾患です。 臨床的には高用量のプレドニゾンとシクロホスファミドで治療されることが多い。 適切な治療がなされない場合、疾患の急速な進行は腎障害や呼吸不全を引き起こし、死に至ることもある。 全身性血管炎は呼吸閉塞よりも死亡率が高い。
この病気には特効薬はなく、重要なのは早期診断、適時の治療で、患者の生存期間を延ばすことが可能である。再発性軟骨炎の患者は積極的に治療措置を取るべきで、安静に注意し、やみくもに自己判断で薬を服用してはならない。
両耳に限局した再発性多発軟骨炎は余命に影響しますか？
再発性多発軟骨炎は両耳に限局した耳性軟骨炎で、通常は余命には影響しません。
離断性骨軟骨炎は再発性多発性軟骨炎の一般的な臨床症状で、病変はほとんどが耳介の軟骨部（耳珠や耳簾など）に限局しており、時に外耳道に浸潤することもあります。
初期には耳介の皮膚の発赤、腫脹、熱感、疼痛、結節性紅斑などの不快症状が主な症状で、後期には内耳にまで浸潤し、聴力や前庭機能に障害をきたすこともあります。 症状は通常、定期的な治療で軽快し、患者の余命には影響しません。
再発性多発性軟骨炎は自己免疫疾患であり、診断がつけば、医師の指導のもと、プレドニンやデキサメタゾンなどの糖質コルチコステロイドを使用して炎症を効果的に抑制し、症状を緩和することができます。 糖質コルチコステロイドが効きにくい患者さんには、シクロホスファミドやメトトレキサートなどの免疫抑制剤を併用して治療します。
再発性多発軟骨炎を発症したら、できるだけ早く定期的な治療を受けることが勧められ、症状を効果的に緩和し、生活の質を改善することができます。