SLEは妊娠可能な年齢の女性に発症し.多臓器・多系統の障害を引き起こす可能性があります。 人口の特殊性から.少子化の問題を避けて通ることはできないのです。 この病気の特殊性と合併妊娠の危険性から.この問題の管理に関する権威あるガイドラインは.国内外を問わず存在しません。 1.妊娠を成功させるための基礎知識 現在のSLEの治療レベルはかなり向上し.産科的なモニタリングや治療環境も整ってきていますが.それでもSLE患者にとって妊娠前の安定した状態が非常に重要です。 不安定な疾患.特にLNや高力価の抗リン脂質抗体の存在は.母体の高血圧や早産のリスクを高めます。-4 SLE患者における妊娠の結果と時期は.妊娠の4〜6ヶ月前の安定期と関連しています。 病勢が安定した状態（少なくとも6ヶ月以上.薬物療法を事前に調整している）であれば.SLE患者の妊娠失敗の頻度は正常妊娠のそれに近づく可能性があります[4-6]。 妊娠の条件としては.SLEの病勢安定を判断する基準として.（i）少ないホルモン量（プレドニゾン＜15mg/d）の維持.免疫抑制剤（シクロホスファミド.メトトレキサートなど）の不使用または6ヶ月以上の休薬.（ii）心臓.肺.腎臓.中枢神経系などの重要臓器の臨床障害がなく.6ヶ月以上1年以上安定.（iii）LNの人は腎機能安定。 [クレアチニン≦140μmol/L.血圧正常.尿蛋白定量（24時間）≦3g］。 これらの条件が揃えば.妊娠を計画することができる[3-4]。 抗dsDNA抗体が陰性で.補体C3およびC4が正常であることを必須の指標とせず.動的に評価する必要がある（他の指標が完全に正常であるにもかかわらず.抗dsDNA抗体および補体C3およびC4が長期間異常な患者も妊娠を計画できる） [4]． 目標に達しない人には避妊をすること。 避妊は.状態を悪化させ血栓症のリスクを高める経口避妊薬の併用を優先してはならない[7]。 SLE患者の妊娠前には.ルーチンで血液.尿.尿蛋白定量（24h）（尿蛋白陽性の場合）.血液生化学.クーンテスト.抗カルジオリピン抗体（ACL）.ループスアンチコアグラント.抗β2糖蛋白I（GP I）.抗dsDNA抗体.抗SSA抗体.抗SSB抗体.補体C3.C4が行われるべきですが.そのうちでも SLE患者の妊娠は.リウマチ専門医.産婦人科医.腎臓専門医の監督のもとで行う必要があります[4, 8]。 2.妊娠のタイミング 妊娠を成功させるためには.妊娠のタイミングが重要である。 どのような場合でも.患者や家族とのコミュニケーションを開始し.妊娠のハイリスク性.妊娠合併症.妊娠失敗の可能性を強調することが医師の第一選択です。SLEの患者さんは健康な女性と同じ生殖能力をもっていますが.SLEの患者さんは予想より子供の数が少なく.主にSLEの患者さんの妊娠や妊娠流産に自信がないことに関係しているといわれています。 妊娠を計画しているSLEの患者さんでは.免疫抑制剤を6ヶ月以上中止する必要があります。 また.免疫抑制剤服用中の予定外の妊娠は.しばしば医師を悩ませる。 これは.これらの薬剤が死産や新生児の奇形を引き起こす可能性があるためです。 免疫抑制剤（シクロホスファミド等）を服用している患者さんでは.予定外の妊娠で流産や早産になることがありますが.満期産の胎児が正常に出産され.健康な新生児が生まれた例もあります。 免疫抑制剤による妊娠・出産の成功例もありますが.薬剤には催奇形性があり.薬剤（免疫抑制剤）による妊娠はまだ奨励されていません[8-9]。 筆者の意見としては.現在の医療状況を考えると.以前よりも妊娠の可能性に前向きであるべきだと思う。 SLEの合併症がなく病状が安定している不妊症のSLE患者には.排卵誘発と体外受精を試みることができます。 SLE患者が体外受精で健康な胎児を出産した前例があります。 また.周産期の胎児死亡を経験した患者さんは.その後の妊娠に成功する確率が高いと言われています[4, 6]。 ”安全な “薬は.妊娠中も継続することが望ましい。 抗リン脂質抗体が陽性の場合は.低用量のアスピリンやヘパリンを積極的に使用する必要があります。 ヒドロキシクロロキンの維持療法は.プレドニゾン投与量の大幅な減少.SLEの悪化.胎児死亡.胎児成長制限.胎児苦痛などの安全性が確認されており.授乳期にも安全です[10-12]。 SLEの治療を目的とした多くの試験において.ヒドロキシクロロキンは.先天性異常.自然流産.子宮内死亡.早産.生児数の減少のリスクの増加とは関連が認められず.また母体のループス心筋症のリスクも減少させることが示されました。 3.妊娠中の患者さんのフォローアップが成功の鍵 SLEの患者さんは.健康な人に比べて妊娠高血圧症候群.子癇前症.子癇を発症するリスクが高いと言われています。 流産.早産.死産.胎児発育不全.子宮内苦悶.低出生体重児などの妊娠経過が不良となる。 グルココルチコイドの突然の中止による副腎皮質機能不全も.妊娠中の患者によく見られます[15-17]。 妊娠中の疾患活動性が認められる場合.迅速な評価.断固とした管理.必要であれば妊娠の即時中止を行う必要があります。 ネフローゼ症候群では.腎機能が正常または軽度であれば満期出産が可能ですが.出産予定日を超えてはいけません。腎機能の悪化が続く場合.血圧が十分にコントロールできない場合.胎児の苦痛がある場合は.妊娠の中止が適応されます。 終了前に胎児の肺の成熟を促進するために副腎皮質刺激ホルモンを計画的に使用することは.新生児呼吸困難症候群の発生率を減らすのに有益である[2, 4]。 血小板数が20×109/L未満の場合はリスクが高く.積極的な管理が必要です。免疫グロブリンの静脈内投与が望ましいかもしれません。 また.血小板数が50×109/L未満で出血傾向がある場合は.帝王切開を行い.陣痛を終了させる。 子癇前症および血栓症のリスクが高い患者は.アスピリンとヘパリンで予防的に治療する必要があります。プレーンヘパリンまたは低分子ヘパリンとアスピリンの併用治療は.妊娠損失の割合を減少させる可能性があります。 しかし.アスピリンの高用量（3g/日以上）は.妊娠や陣痛を長引かせ.また陣痛時の出血の合併症を増加させる可能性があります。 また.妊娠を合併したSLEの患者さんはうつ病になりやすいので.ターゲットを絞った心理的介入が必要です。 妊娠後.疾患活動性が生じた場合.妊娠前に低用量のプレドニゾン（1日5～15mg経口投与）を維持していた者は.妊娠中に最大60mg経口/日まで倍増し.重症例ではメチルプレドニゾロン60～100mg/日.またはショック療法を実施すること。 妊娠中に症状が重くなり.母体の生命に危険が及ぶ場合は.適時に妊娠を終了させた後.アザチオプリン.シクロフィリン.シクロホスファミドを併用する必要があります。 免疫グロブリンの点滴は.重症の患者さんには良い選択肢です。 産褥期はSLE患者にとって血栓塞栓症のリスクが高い時期であり.特に抗リン脂質抗体陽性患者では産後4日間は注意深く観察する必要があります。特に最近疾患活動が活発な患者や以前に重症化したことのある患者では注意が必要です。 産後4～6週までは低相対分子量ヘパリンを使用して血栓症の予防をする必要があります。 血栓症の既往がある患者は.分娩後2〜3日で分娩前に投与した抗凝固剤の投与を再開することができる。 ヘパリンを長期使用している患者には.授乳期が終わるまでカルシウムとビタミンDのサプリメントを与えるべきである。