腎細胞癌の治療
包括的な画像所見に基づくcTNM病期の評価と.cTNM病期に基づく治療方針の初期策定。 術後組織検査による浸潤の程度をもとに病理学的病期分類を評価し，pTNMとcTNMの病期分類に乖離がある場合は，pTNMの病期分類結果に従って術後治療計画を修正する。
(i) 限定的な腎臓癌の治療
限定された腎臓がんに対しては.手術が選択される治療法です。 根治的腎摘除術を行う場合.所属リンパ節または拡大リンパ節郭清を追加することは推奨されない（証拠レベルIIb.推奨度A）。
1.根治的腎摘除術は.現在.腎臓癌の治療法として認められている唯一の方法です。 古典的な根治的腎摘除術では.腎周囲筋膜.腎周囲脂肪.患腎.同側の副腎.肝門部リンパ節.腸骨血管分岐部より上の尿管などが対象となる。 現代の見解では.臨床病期がI期またはII期で.腫瘍が腎臓の中央部または下部にあり.腫瘍が8cm未満で.術前CTで副腎が正常であれば.同側の副腎を温存した根治的腎切除術を選択できる（証拠レベル IIIa）。 ただし.この場合.手術中に同側の副腎に異常が見つかれば.同側の副腎を摘出する必要があります。 根治的腎摘除術には.開腹手術と腹腔鏡手術がある。 開腹手術には経腹的方法と経腰的方法があり.どちらの方法が優れているかという根拠はありません。 根治的腎摘除術の死亡率は約2％ [28] で.局所再発率は1～2％である。 根治的腎摘除術に先立つ腎動脈塞栓術は推奨されない（推奨度B）。
2. ネフロン温存手術（NSS） NSSはすべての適応症で推奨され.根治的腎摘除術と同等の効果がある（エビデンスレベルIIIa）。 . NSSには.開腹手術と腹腔鏡手術があります。 腎単位を温存した場合の術後の局所再発率は0～10％.腫瘍が4cm以下の場合の術後の局所再発率は0～3％です。 手術後に再発する可能性があることを患者さんに説明する必要があり.NSSの死亡率は1～2％です。
NSSの適応：先天性孤立腎.対側腎不全・非機能.両側腎癌など.解剖学的・機能的に孤立した腎臓で.根治的腎摘除を行うと腎不全や尿毒症を引き起こす患者さんに発生する腎癌です。
NSSの相対的適応：腎臓結石.慢性腎盂腎炎など.腎臓癌の対側の腎臓に特定の良性疾患や.腎臓機能の悪化を招く疾患（高血圧.糖尿病.腎動脈狭窄など）を有する患者さんです。
NSSの適応症や相対的適応症は.特に腫瘍の大きさに限定されるものではありません。
NSSは.臨床病期がT1a（腫瘍4cm以下）.腫瘍が腎臓の周辺部にあり.孤立性の無症候性腎がん.対側の腎機能が正常な患者さんの選択肢です（証拠レベル：IIb）。
3.腹腔鏡手術 腹腔鏡下根治的腎摘除術.腹腔鏡下腎部分切除術などの手術があります。 手術方法は.経腹的.後腹膜的.手探り的腹腔鏡に分けられる。 切除の範囲や基準は開腹手術と同じです。 腹腔鏡手術は.腫瘍が腎腹膜に限局しており.周囲組織への浸潤がなく.リンパ節転移や静脈性腫瘍の血栓がない限局性腎がん患者に適応されます。 ただし.ステージ≧T3の腎癌.腎臓手術の既往.その他手術以外の適応は.腹腔鏡手術の禁忌と考えるべきである。 腹腔鏡手術は.ある程度の死亡率も伴います。
4.低侵襲治療 ラジオ波焼灼療法（RFA）.高密度焦点式超音波療法（HIFU）.凍結融解壊死療法は臨床研究段階であり.腎臓がんの治療法として医学グレードI-IIIのエビデンスはない。 これらの治療法の長期的な有効性は不明であり.適応症に応じて慎重に選択すべきであり.外科的治療の第一選択として推奨されるものではありません。 このような治療を行う場合は.患者さんに説明する必要があります。
適応症：開腹手術に適さない方.腎臓の機能をできるだけ温存したい方.全身麻酔の禁忌の方.腎不全の方.より侵襲の少ない治療が必要な方など。 ほとんどの研究では.腎臓の周辺にある4cm未満の腎臓がんに適していると考えられています。
5.腎動脈塞栓術は.外科的治療に耐えられない患者さんへの緩和治療として使用することができます。 術前の腎動脈塞栓術は.術中出血を抑え.根治手術の可能性を高めるために有益であると考えられるが.エビデンスベースの医学におけるエビデンスレベルI～IIIのエビデンスはない。 腎動脈塞栓術は.穿刺部位血腫.塞栓後梗塞症候群.急性肺梗塞などの合併症を引き起こす可能性があります。 術前のルーチン的な使用は推奨されません。
6.術後補助治療 局所腎癌に対する術後の標準的な補助治療計画はない。pT1a期の腎癌は手術により5年生存率が90％以上であり.補助治療は推奨されない。pT1b~pT2期の腎癌は術後1~2年以内に約20%~30%の患者に転移がある。 手術後の放射線治療や化学療法は転移率を下げることができないため.手術後の補助的な放射線治療や化学療法のルーチンの適用は推奨されない。
(ii) 局所進行性腎癌に対する治療法
局所進行性腎癌に対しては根治的腎摘除術が望ましいが.転移性リンパ節や血管腫栓の切除は病変の範囲により選択される。 術後の標準的な治療方針はありません。 術後に腫瘍が残存している患者さんには.免疫療法やジフルオロデオキシシチジン（商品名ゲムシタビン.キーセレクト）ベースの化学療法や（および）放射線療法が推奨されています。
初期の研究では.所属リンパ節郭清や拡大リンパ節郭清が提唱されていたが.最近の知見では.所属リンパ節郭清や拡大リンパ節郭清は.術後リンパ節転移陰性患者の腫瘍病期判定にのみ有用であり.リンパ節転移陽性患者の所属リンパ節郭清は.ごく一部の患者にのみ有効で.遠隔転移があるため術後に免疫療法や化学療法の併用が必要であることが示されている。 通常.免疫療法や化学療法と併用されます。
下大静脈血栓症の外科的治療 ほとんどの学者は.TNMステージ.血栓の長さ.血栓が大静脈の壁に浸潤しているかどうかが予後に直接関係すると考えている [50]. 臨床病期がT3bN0M0の患者さんには.下大静脈血栓を除去することが推奨されます。 CTやMRI検査で下大静脈壁への浸潤が示唆された患者さん.リンパ節転移や遠隔転移のある患者さんには.この手術はお勧めできません。 大静脈瘤摘出術の死亡率は約9％です。
静脈動脈瘤塞栓症の標準的な分類はない。 Mayo Clinicの5段階分類が推奨されている：グレード0：腎静脈に限局した動脈瘤.グレードI：下大静脈に侵入した動脈瘤で.動脈瘤の先端が腎静脈の開口部から2cm以下.グレードII：肝静脈レベル以下の下大静脈に侵入した動脈瘤で.動脈瘤の先端が腎静脈開口部から2cm以上.グレード III：肝内の下大静脈レベルまで成長しており.横隔膜が Grade IV：腫瘍が横隔膜の上の下大静脈に浸潤しているもの。
局所進行性腎癌に対する根治的腎摘除術後の標準的な術後補助療法は存在しない。 腎臓がんは放射線に弱い腫瘍で.放射線治療だけでは良い結果を得ることができません。 術前放射線療法は一般的にあまり行われません。 完全切除されていないIII期の腎がんに対しては.術中・術後放射線療法が選択されることがあります。 (以下の文献は修正されていません。）
(iii) 転移性腎癌（臨床ステージⅣ）の治療
転移性腎臓がんの標準的な治療方針はなく.医学的根拠に基づく治療を組み合わせて行う必要があります。 手術は主に転移性腎臓がんの補助的な治療法であり.手術によって治癒する患者さんはごくわずかです。
1.外科的治療 腎臓の原発巣を除去することで.転移性腎臓癌に対するIFN-αまたは（および）IL-2の治療効果を高めることができる。 根治的腎摘除術後に生じた孤立性転移を有する患者や.孤立性転移を有し.行動状態が良好で危険因子の少ない腎臓癌患者には.外科的治療が選択肢となる（表II-4参照）。 転移を併発している患者さんの場合.患者さんの体調に合わせて.腎臓の手術と同時に.あるいは段階的に手術を行うことがあります。 重度の血尿や痛みなどの症状を引き起こしている腎腫瘍の患者さんには.症状の緩和や生存の質を高めるために.緩和的腎摘除術や腎動脈塞栓術が選択されることがあります。 転移性腎癌の手術の死亡率は2%~11%である。
2.内科的治療 転移性腎臓がんの治療において.LAK細胞.TIL細胞.IFN-γの有効性は無作為化比較試験の結果では証明できない。 現在.転移性腎臓がん治療の第一選択薬はIFN-αまたは（および）IL-2で.有効率は15％程度です。
IFN-αの推奨治療量：IFN-α：1回9MIU.imまたはH.3回/週.12週間。 1回3MIU.1週目は3MIU.2週目は6MIU.3週目以降は9MIUと徐々に増量できる。投与中は週に1回血液検査を行い.月に1回は肝機能を確認すること。 1回9MIUの投与に耐えられない場合は.1回6MIU.あるいは1回3MIUに減量する必要があります。
海外で一般的に使われているIL-2レジメン。
大量投与法：IL-2 6,0～7,2×105 IU/［kg（体重）?8h］を1～5日目.15～19日目に15分かけて静脈内投与する。 9日間の間隔をあけて1回ずつ繰り返す。 IL-2の高用量適用では死亡率4％であった。
低用量レジメンI：IL-2 2, 5 x 105 IU/kg H 5d/W x 1
IL-2 1, 25 x 105 IU/kg H 5d /W × 6.8週間毎
低用量レジメンII：18 MIU/d H 5d/W × 8週間
注）中国では高用量IL-2製剤の市販はされていない。
転移性腎癌に対する一般的な化学療法剤（単独または併用）の有効性はまだ確定しておらず.化学療法剤とIFN-αまたは（および）IL-2の併用による優位性は示されていない。 ジフルオロデオキシシチジンを用いた化学療法は.近年.転移性腎癌に対して一定の効果を上げており.第一選択薬として使用することも可能である[3]。
血管内皮増殖因子（VEGF）および受容体を標的としたマルチキナーゼ阻害剤は.いくつかの無作為化比較臨床試験により.転移性腎臓がんに対して10～40％の範囲で有効であり.治療群の約80％は病変が安定し.病勢進行のない期間が延長されるが.長期有効性は不確かで.長期維持投与が必要であることが明らかにされている。 しかし.長期的な有効性は不明であり.長期的な維持投与が必要である。 VEGFに対するマルチキナーゼ阻害剤は.転移性腎癌に対する第一選択療法として.あるいはIFN-α療法または（および）IL-2療法が無効となった後の第二選択療法として使用することができる。
腎臓がんに対する免疫療法や化学療法の効果を評価するために.新しいRECIST（Rating of Effectiveness in Solid Tumours）が推奨されています。
腫瘍床の局所再発.局所または遠隔リンパ節転移.骨または肺転移を有する患者に対して.緩和的放射線療法は疼痛緩和を達成し.生存の質を向上させることができます。 近年.再発・転移病巣をより良好に制御するために.定位放射線治療.三次元コンフォーマル・ラジオセラピー.強度変調コンフォーマル・ラジオセラピーが開発されている。
第六に.外科的合併症
腎臓がんの開腹手術.腹腔鏡手術のいずれにおいても.出血.感染.腎周囲臓器障害（肝臓.脾臓.膵臓.消化管）.胸膜損傷.肺塞栓.腎不全.肝不全.尿漏れなどの合併症を起こすことがあり.適切に予防.管理する必要があります。 手術のリスクや合併症の可能性については.手術前に患者さんやそのご家族に説明することが必要です。
VII.予後に影響する因子
腎臓がんの予後を左右する最も重要な因子は病理学的病期であり.次いで組織型である。 乳頭状腎細胞癌と疑い細胞癌の予後は明細胞癌より良好である；I型乳頭状腎細胞癌の予後はII型より良好である；集合管癌の予後は明細胞癌より不良である[60-62]。 また.腎臓がんの予後は.組織学的悪性度.患者の行動状態スコア.症状.腫瘍の組織壊死の有無などの要因に関連しています。
VIII.遺伝性腎臓癌の診断と治療
遺伝性腎がんとしては.①VHL症候群.②遺伝性乳頭状腎がん.③遺伝性平滑筋疾患腎がん.④BHD（Birt-Hogg-Dube）症候群が確認されています。
(i) 遺伝性腎癌の診断のポイント
(1)発症年齢は中年から若年層が多く.家族歴の有無.(2)腎腫瘍は両側性で多発性.腎癌の画像的特徴を有する.(3)上記症候群の他の症状が見られる.例えばVHL症候群は中枢神経系の変化と網膜血管芽腫.膵臓嚢胞または腫瘍.副腎褐色細胞腫.副睾丸の乳頭状嚢腺腫.腎嚢胞などと合併する. (4) 確認するテストは対応の染色体や 遺伝子異常
(ii) 遺伝性腎癌の治療
VHL症候群はより頻繁に報告されていますが.他のタイプの遺伝性腎臓がんは個々の症例または少量のサンプルでの報告にとどまっています。 ほとんどの遺伝性腎臓がんは.VHL症候群と同様の方法で治療されます。
VHL症候群の腎癌の治療原則：腎腫瘍径＜3cmは経過観察.最大腫瘍径≧3cmは外科治療を検討し.腫瘍核出術を含むNSSを第一選択とする。