胃がんは一般的な固形がんである。 固形がんの中でも.血液転移が比較的少ない一方でリンパ節への転移率が高く.胃がんの治療において局所制御は大きな課題となっています。 そのため.胃がんの治療において.これまでは手術がかけがえのない役割を担ってきました。 早期胃がんは中国で発見される胃がん全体の約7.5％に過ぎず.そのほとんどが進行性胃がんであることから.標準化された胃がん根治手術を行うことが特に重要である。 胃がん手術の標準化とは.胃がん手術の原則を具体化することであり.患者の異なるステージ.術前の状態.術中の状態.さらには病院の状況や医師のレベルに応じて.最適な手術治療方針を選択することである。 胃がんの根治手術の概念も一部変わってきており.以前はRが「Radical」の略でしたが.現在ではRがResidual tumour after surgeryの略で.R0は残存腫瘍なし.R1は顕微鏡的残存.R2は視覚的残存腫瘍を意味するようになりました。 リンパ節のクリアランス手術の程度をDissectionの略であるDで表し.D0はリンパ節の1合目が完全にクリアされていないこと.D1はリンパ節の1合目がクリアされていること.D2はリンパ節の1合目と2合目がクリアされていること.D3はリンパ節の1.2.3合目がクリアされていること.を意味します。 第13版胃癌取扱い規約では.腫瘍の部位により所属リンパ節をN1.N2.N3の3ステーションに分け.その領域を超えるリンパ節を遠隔転移（M1）と分類し.N4を削除しています。 それに伴い.リンパ節郭清はD0.D1.D2.D3に分け.D4は削除しています。 ただし.第13版で規定したD2.D3クリアランスの範囲は.第12版で規定した範囲より拡大されています。 I. 早期胃癌 早期胃癌とは.胃の粘膜（M）や粘膜下層（SM）に発生する胃癌のことである。 早期胃癌の研究は.日本ではより頻繁に報告されています。 各種統計では.早期胃がんの再発率は10％近いとされています。 早期胃癌の治療後の再発は.主に早期胃癌に一定の割合でリンパ節転移が存在することに起因する。島田らの報告では.リンパ節転移は.粘膜内癌で2.3％.基本的にN1転移.粘膜下癌で19.8％.N1転移.N2転移であった。 リンパ節転移の術前・術中診断が困難なため.手術方法の選択に問題がある。 粘膜内癌の場合.リンパ節転移は潰瘍形成や潰瘍の瘢痕化を伴う症例に多く見られることが研究により判明しています。 胃の粘膜層にはリンパ組織が存在しないが.潰瘍.瘢痕.肉芽腫の治癒.炎症.血管新生の際に.粘膜下リンパ管が粘膜内腫瘍に侵入し.粘膜内癌の転移を引き起こすことがあると考えられるようになった。 粘膜下層早期胃癌の研究では.粘膜下層をSM1.SM2.SM3の3等分し.さらにSM1をSM1aとSM1bに分けると.SM1b.SM2.SM3層ではSM1a層に比べリンパ節転移率が有意に高くなることがわかりました。 上記の研究を理解することで.手術方法を選択することができるのです。 内視鏡的粘膜切除術（EMR）は，潰瘍や瘢痕形成を伴わない高分化型粘膜内癌（通常直径3cm以下）にのみ適しており，その他のM癌についてはD1クリアランスを行い，SM癌については，D1クリアランスを選択できるSM1aを除き，その他のタイプのSM癌についてはD2クリアランスを選択する必要がある。 患者の生存の質を考慮すると.早期胃癌に対して幽門保存を伴う部分胃切除術と伴わない部分胃切除術を行うべきである。 中国における早期胃癌の研究はまだ未熟であり.早期胃癌の手術にはまだ問題がある。 ひとつは.術前診断の問題です。 超音波内視鏡（EUS）や病理診断が未熟な病院も多く.早期胃がんの診断には慎重を期すべき。 次に.治療面では.診断が完全でない場合.一部の患者さんの生存を犠牲にしてまで.低侵襲性やQOL（Quality of Life）を追求することはできません。 したがって.早期胃癌の診断と治療をさらに標準化する必要があり.早期胃癌の低侵襲治療は経験豊富な病院に限定されるべきです。 進行性胃がん 進行性胃がんに対する手術の主な目的は.患者さんの生存期間をできるだけ長くするためにR0切除を達成することです。 胃がん手術において.リンパクリアランスが重要な位置を占めるのは.まず.胃がんは固形がんの中でもリンパへの転移が多く.血流への転移が少ないこと.さらに.リンパ転移の再発も胃がん患者の生存に影響を与える重要な要因であることがあげられる。 リンパクリアランスの範囲については.欧米ではD1クリアランスを提唱し.アジア諸国ではより広範囲なクリアランスを重視するという東西の論争がありました。 この議論の主な理由は.欧米ではD1スイープよりもD2以上のスイープの方が合併症や死亡率が有意に高く.D2スイープが胃がん患者の長期生存率を高めるというエビデンスはない.という見解であるのに対し.日本などの東洋諸国では拡大スイープが生存率を高め.合併症をよくコントロールすると考えられており.これらの結論もほとんどが大規模なレトロスペクティブ解析に基づいているためである。 1999年.オランダから多施設共同無作為化比較試験の結果が報告され.D2手術とD1手術の5年生存率に有意差はないが.術後合併症はD2手術の方が高いが.UICCステージII.IIIaの患者ではD2クリアとD1クリアで差があると結論付けられました。 D2デバルキングは.現在.アジア諸国では.実現可能なR0切除胃癌患者に対するルーチンの処置として採用されており.欧米の学者もIb.II.IIIa期および一部のIIIb期胃癌患者に対する推奨される標準的処置として認識しつつあります。 N3およびT4N2のIV期患者に対しては.D3デバルキングが適切な手術選択肢となり得るが.手技の複雑さ.合併症および死亡率の高さから.D3手術は少数の研究施設でしか実施できず.ルーチンに推奨すべきではない。 進行性胃がんに対しては.D2リンパ郭清を標準的な根治術とするコンセンサスが高まっています。 D2リンパ郭清は横腸間膜前葉から膵包まで外包的に行い，横腸間膜前葉，大網，膵包の肝胃靭帯を切除し，1，2節のリンパ節を完全除去し，関係血管を根元で結紮する． 特筆すべきは.現在.D2郭清における12群リンパ節郭清.すなわち肝十二指腸靭帯の拍動が重視されており.特に胃下垂癌では.12群リンパ節郭清が残存を減らし.十二指腸切除の安全性を高めていることである[5]。 多くの学者がD2の標準的な根治術として12群リンパ節郭清を含めることを推奨しており.日本の胃癌の法令でも.単純な上部胃癌以外の胃癌では12aリンパ節郭清がD2郭清のルーチンに含まれています。 以前は上部胃癌のD2手術では脾臓摘出が提唱されることが多かったが.現在は腫瘍が脾臓や脾門に浸潤していない限り.I.II.IIIa期の胃癌では脾臓をできるだけ温存することが提唱されるようになった。 脾臓摘出による術後合併症の増加とは別に.胃がん患者の脾臓には抗腫瘍性の細胞障害活性があることが研究で明らかにされています。 脾門部に転移性リンパ節がある患者において，術後の5年生存率は脾臓摘出群の方が非摘出群より高かったが，予防的脾臓摘出群の5年生存率は脾臓温存群より低かった． しかし.ステージIIIbおよびIVの患者では.内因性PGE2の増加がリンパ球活性化キラー細胞活性を阻害することが判明したため.これらの患者では脾臓摘出が有効であると考えられる。岡島らは.胃癌が直接膵臓に浸潤した場合の1年および5年生存率は.根治手術および緩和手術での膵臓脾臓摘出のそれぞれ 55.6% および 42.9% および 11.1% および 0と報告していることから.緩和手術の意義について考察を行うこととなった。 丸山ら[8]は.膵臓実質へのリンパ節転移の可能性はないため.腫瘍が直接膵臓に浸潤していない限り膵臓脾臓摘出の適応は一般にないと結論付けている。 胃癌患者に対する胃全摘術の適応については.びまん性胃癌.領域横断性胃癌.洞の上下にリンパ節転移のある上部胃癌.洞体部の癌が眼底周辺のリンパ節を巻き込み.多中心性原発癌.表在性広範囲早期癌など基本的にコンセンサスがあるが.やはり胃全摘後の胃・栄養障害がないことが術後患者への影響が大きいため.胃上部3分の1に行うかどうかは議論が残っているところである。 現在.胃の上部1/3を胃全摘術の適応と提唱する学者もいますが.胃の上部に限定したがんに対して遠位胃を温存することは.手術の選択肢として悪いことではありません。 中国では診断時の進行性胃癌の割合が高く.多くの病院での胃癌の手術はまだ胃大切開＋卵巣摘出術のレベルであり.D2胃癌に対する標準根治手術の普及が急務である。 そのような手段を持つ病院では.D3手術に適切な症例を選択することができます。 脾臓.脾門.膵臓に浸潤する症例では膵臓脾臓切除術が必要で.胃の上3分の1の腫瘍では10群リンパ節転移率が高いため.脾臓や膵尾の切除の適応を緩和することができる。 中国では.脾臓や膵臓を温存した10・11群リンパ節郭清も行われていますが.それは手段のある一部の大きな施設に限られます。 胃がんに対する緩和的切除術 胃がんに対する緩和的切除術は1980年代から提唱され.その後.多くの報告があり.胃がんに対する緩和的切除術は患者の生存率と術後のQOLの向上に寄与すると結論づけられています。 しかし.現在でもほぼ同数の学者が.胃がんに対する緩和的切除は患者さんに何の利益ももたらさないと考えています。 これまで.緩和手術を支持する報告はレトロスペクティブな解析に基づいており.術後の顕微鏡的な残存胃がんを.切除不能群と比較して緩和切除群に帰する多くの解析について統計的な裏付けを得ることは明らかに困難であり.さらに.レトロスペクティブ解析におけるオペレーター.病期判定.切除可否判定などにおける主観的差異も.両群の患者を比較する説得力に乏しいと考えられる。 最近.Kahlkeらは胃癌に対する169例の緩和手術の結果を分析し.彼は根治手術とみなされ.術後に顕微鏡的な残存が認められたものを分析から除外した。 術前症状が重いものは生存期間が短く.腫瘍切除.リンパ郭清.脾臓摘出の有無は生存期間に影響しなかったが.術前閉塞.穿孔.大量出血などの症状が重いものは軽いものに比べて術後の生存期間の質が有意に優れていた。 したがって.術前症状の重い患者さんには緩和手術が必要であり.術前症状の軽い患者さんには腫瘍切除.リンパ郭清.脾臓摘出などの手術は効果がないため.慎重に手術を検討すべきであると考えておられます。 中国では進行胃がん患者の割合が多いため.手術による過剰治療が疑われるのが現状です。 T4NxM0.TxN3M0の患者さんには.可能な限りネオアジュバント化学療法を行い.病期前進とR0切除へのアクセスを目指すべきと考えます。 術前に出血や閉塞などの急性症状がある場合は.緩和的な腫瘍切除術や短絡手術が必要です。 腫瘍切除術と減量手術のどちらが術後化学療法に有利かについては.進行した腫瘍に対する化学療法単独の有効性が研究で確認されているのに対し.手術は患者に不利益をもたらす可能性が高いため.いまだに議論が続いています。 腹腔鏡下胃がん手術 低侵襲手術の発展に伴い.腹腔鏡下胃がん手術が徐々に行われるようになってきました。 現在.腹腔鏡下胃がん手術には.主に腹腔鏡下胃粘膜切除術.腹腔鏡下胃部分切除術.腹腔鏡下補助下遠位胃切除術があります。 主に内視鏡的切除が困難な粘膜癌や粘膜下層表層分化の良好な早期胃癌に使用され.進行性胃癌に対するD2クリアランスも試験的に行われている。 腹腔鏡補助下胃がん手術は.粘膜や粘膜下層の早期胃がんに対して北野が初めて行い.その後.欧米やアジアでII期やIII期の進行性胃がんに対しても報告されています。 腹腔鏡補助下胃がん手術は.手術出血が少ない.術後合併症が全体的に少ない.消化管機能の回復が早い.平均在院日数が短い.術後疼痛が軽いなどのメリットがありますが.平均手術時間が長い.リンパ節郭清数が足りない.平均費用が高い.一定の学習効果が必要などのデメリットがあります。 腹腔鏡下胃がん手術の長期成績は不明であり.ほとんどの報告がレトロスペクティブスタディであり.早期胃がんに関する3つの無作為化試験と進行性胃がんに関する1つの試験のみで.いずれもサンプルサイズが小さいという問題がある。 現在.腹腔鏡下胃がん手術は.長期予後の問題に加え.手術レベルの違い.学習曲線の不整合.リンパのクリアランスレベルの違い.非盲検によるアウトカム評価.無作為化臨床試験の少なさなどの問題を抱えており.胃がん手術の標準術式とは言えない。細野らのメタ解析では.腹腔鏡下胃がん手術の学習曲線が達成されても.胃がん手術の縮小が困難であることが判明した。 特に胃大弯側リンパ節郭清や腹腔幹・脾動脈の郭清は平均手術時間や郭清個数が多く.胃癌に対する腹腔鏡手術の複雑さが伺える。 現在.中国でも腹腔鏡下胃がん手術が行われていますが.まだ多くの問題があります。 まず.多くの術者が外科腫瘍学の学習曲線と腹腔鏡の学習曲線をバランスよく把握していないことです。 次に.腹腔鏡下胃がん手術は現在.主に早期胃がんに対して行われていますが.手術適応の厳格化や乱用を減らすために.一定の病理学的・超音波的な内視鏡プラットフォームの確立が必要です。 腹腔鏡下胃がん手術は.その長期的な有効性を判断するための大規模な無作為化比較長期試験がまだ行われておらず.現時点では胃がん手術のゴールドスタンダードとして用いることはできず.厳しい制約のもとで実験的に開始されるに過ぎないのです。