I. 概要
全身性エリテマトーデス（SLE）は.自己免疫を介した免疫性炎症によって特徴づけられるびまん性結合組織疾患である。 抗核抗体に代表される血清中の複数の自己抗体の存在と.多臓器不全がSLEの2大臨床的特徴である。 SLEの診断と治療には.次のようなことが必要です。
1.診断を明確にすること。
2. SLE疾患の重症度と活動性の評価 李雪剛（徳州人民医院腎臓科
3. SLEの日常的な治療計画の策定。
4.コントロールが困難なケースの管理。
5.SLEの重症患者を救う。
6.薬物の副作用の管理または対策。
7. 妊娠や手術など.SLE患者が直面する特殊な状況に対応する。
最初の3つは日常的に行われるものですが.最後の4つは経験豊富な専門家の関与や多職種連携が必要となる場合が多いです。
クリニカルプレゼンテーション
SLEの疫学は.米国では10万人あたり14.6-122人.上海の女性繊維労働者を対象に行った大規模な単発調査では10万人あたり70人.女性では10万人あたり115人と高い有病率と報告されています。 臨床症状は複雑で多様である。 ほとんどの患者は.1つか2つの系統の病変から始まり.軽度の関節炎.発疹.潜伏性腎炎.血小板減少性紫斑病などを示す閑散とした発症です。不顕性状態が続く患者や軽いループスが長く続く患者もいれば.突然軽いループスから重度のループスに変化し.軽度から重度の多臓器障害を起こす患者.発症時に複数の系統が関与し.ループスクライシスまで見せる患者などがいます。 SLEの自然経過は.増悪と寛解が交互に繰り返されることが特徴である。
1.全身症状：SLEの患者はしばしば発熱を示し.それはSLEの活動性を示すものかもしれませんが.特に免疫抑制療法中に発熱した場合は.感染症を除外する必要があります。 疲労はSLEの症状としてよく見られるが見落とされやすく.ループス活動の前触れであることが多い。
皮膚・粘膜：鼻筋や両頬骨の蝶形紅斑はSLEに特徴的な変化です。SLEの皮膚病変には光線過敏症.脱毛.手掌・会陰紅斑.円板状紅斑.結節性紅斑.脂肪沈着.網状打撲.レイノー現象があります。SLE発疹にはそう痒は見られず.顕著なそう痒はアレルギーを示唆する。免疫抑制療法後のそう痒性発疹では真菌感染に注意する必要があります。 ホルモン療法や免疫抑制療法を行っているSLEの患者さんでは.原因不明の局所の灼熱性皮膚痛は帯状疱疹の前兆である可能性があります。 免疫抑制療法や抗菌療法後の口腔内びらんでは.口腔内真菌症に注意する必要がある。
3.関節・筋肉：対称的な多関節の痛みと腫れがしばしば見られますが.通常.骨破壊を起こすことはありません。 無菌性大腿骨壊死は.ホルモン療法中のSLE患者で股関節部に漠然とした違和感を訴える場合に注意が必要です。SLEでは筋肉痛や筋力低下がみられることがあり.少数のケースでは筋酵素プロファイルが増加することがあります。 ホルモン剤を長期間服用している患者さんについては.ホルモン剤によるミオパチーを除外する必要があります。
腎障害：ループス腎炎（LN）とも呼ばれ.蛋白尿.血尿.尿細管障害.さらには腎不全がみられます。SLEの50〜70％に臨床的腎障害がみられ.腎生検ではほとんどすべてのSLEで病理学的変化が認められます。 世界保健機関（WHO）によるLNの病理学的病期分類は.I型が正常.II型が増殖性.III型が局所性分節性増殖.IV型がびまん性増殖.V型が膜性.VI型が糸球体硬化症である。 病理学的病期分類は.予後の予測や治療の指針として有益であり.通常.I型とII型は予後が良く.IV型とVI型は予後が悪いとされています。 しかし.LNの病型は転換可能であり.I型.II型ではより悪い病型に転換する可能性があり.IV型.V型では免疫抑制療法により予後が良好とされています。 また.腎臓病理検査では.糸球体細胞の増殖性変化.フィブリノイド壊死.核断片化.細胞半月.ヒアルロン酸塞栓.金属リング.炎症細胞浸潤.尿細管間質炎症などがLN活性の指標となり.糸球体硬化.線維半月.尿細管萎縮.間質性線維化などが慢性LN指標となる。 活動性の指標が高い人は腎臓障害の進行が早いが.積極的な治療で元に戻すことができる。慢性指標は腎臓障害の不可逆的な程度を示唆し.薬物治療では慢性指標の上昇を遅らせることはできても.元に戻すことはできない。
5.神経障害：精神神経性狼瘡とも呼ばれる。 軽症の場合は.片頭痛.人格変化.記憶喪失.軽度の認知障害のみで.重症の場合は.脳血管障害.昏睡.持続性てんかんが現れることがあります。 中枢神経系では.無菌性髄膜炎.脳血管障害.脱髄症候群.頭痛.運動障害.脊髄症.発作.急性精神病.不安.認知障害.気分障害.精神障害.末梢神経系では.グリーンバレー症候群.植物性神経系障害.単神経障害.重症筋無力症.脳神経障害.叢状神経障害.多重性神経障害などがあります。 の計 19 種類のニューロパチーに分類されます。 これらの症状が1つ以上あり.感染症や投薬などの二次的要因を除外し.画像診断.脳脊髄液検査.脳波検査を組み合わせると.神経精神性狼瘡と診断されます。 びまん性高次皮質機能障害を伴う精神神経性狼瘡は.抗神経細胞抗体と抗リボソームP蛋白（Ribsomal P）抗体を伴うことが多い。焦点性の神経局在徴候を伴う精神神経性狼瘡は.さらに抗リン脂質抗体が陽性であるタイプと.全身性の血管炎と著しい疾患活動性を伴うことが多いタイプに分けられ.重点的に治療することが必要である。 横紋筋炎はSLEでは珍しく.発症したら早期かつ積極的に治療する必要があります。 そうでなければ.取り返しのつかないことになります。 下肢の麻痺や脱力として現れ.病的な陽性反応を示します。 脊髄の磁気共鳴画像診断により.診断が明確になります。
血液学的症状：SLEはしばしば貧血や白血球減少.血小板減少を呈します。 貧血は.慢性疾患性貧血や腎性貧血の場合があります。 白血球減少はSLEそのものに起こることもあれば.SLEの治療に用いられる細胞障害性薬剤によって起こることも多く.鑑別が必要です。SLEの白血球減少は通常.治療前または再発時に起こり.ほとんどがホルモン療法に感受性があります。 細胞障害性薬剤による白血球減少は.薬剤の使用に関連して発生し.回復するパターンがある。 血小板減少症は.血小板抗体.抗リン脂質抗体.骨髄巨核球の成熟障害と関連しています。 一部の患者では.発症時または疾患の活動期にリンパ節腫脹および/または脾臓腫大を認めます。
7.肺症状：SLEはしばしば胸膜炎を呈し.胸水を伴う場合は滲出性である。 SLEの肺実質浸潤のX線的特徴は.より広範囲に分布し.影が変化する。同じ程度のX線像を示す感染性肺炎に比べ.SLEの肺障害の咳嗽症状は比較的軽く.痰の量は少なく.黄色の粘液痰は通常出ない。SLE患者が著しい咳.粘液痰または SLEの患者さんで強い咳.濃い痰.黄色い痰がある場合は.気道の細菌感染を疑います。 結核の感染症はSLEではしばしば非典型的に現れます。 発熱が続く患者は.血行性播種性肺結核の可能性に注意し.確定診断と迅速な治療のために.喀痰と気管支肺胞洗浄液の塗抹と培養と合わせて.毎週胸部X線写真と必要に応じて高解像度肺CT（HRCT）を受ける必要があります。 線維化は.活動後の息切れ.乾いた咳.低酸素血症.肺機能検査での拡散機能の低下で明らかになります。 SLEはまた.肺高血圧症.肺梗塞.肺縮小症候群を呈することがあります。 後者は.肺体積の減少.横隔膜の隆起.円板状肺ジストロフィー.呼吸筋機能障害として現れ.肺実質や肺血管の病変はなく.全身の筋力低下.筋炎.血管炎の症状も認めません。
8.心臓症状：SLEの患者さんは心嚢液貯留として現れる心膜炎をしばしば認めますが.心タンポナーデはまれです。SLEでは心筋炎や不整脈がみられることがあります。ほとんどの場合.SLEの心筋障害は軽度ですが.重度のSLEでは心不全を伴うことがあり.予後の悪い指標になります。SLEではイボ状心内膜炎（Libman-Sack 心内膜炎）がみられることがあり.病理学的には以下の症状がみられます。 いぼ状心内膜炎と感染性心内膜炎の違いは.いぼ状心内膜炎は僧帽弁後部の心室側にできることが多く.心雑音の性質に変化がないことです。 SLEは冠動脈を侵し.狭心症や心電図上のST-T変化を呈することがあり.急性心筋梗塞を起こすこともあります。 冠動脈炎の病態への関与のほかに.グルココルチコイドの長期使用による動脈硬化の促進.抗リン脂質抗体による動脈血栓症が.冠動脈病変の2大原因と考えられる。
消化器症状：SLEでは.吐き気.嘔吐.腹痛.下痢.便秘がみられ.このうち下痢が多く.蛋白喪失性腸炎を伴い.低蛋白血症を引き起こすことがある。 活動性の高いSLEでは.腸間膜血管炎が発症し.急性腹症に似た症状を呈し.胃穿孔や腸閉塞と誤診され外科的に探られることもある。 感染症.電解質異常.投薬.他の急性腹症との併用を除き.全身の活動性が著しく.消化器症状.腹部徴候（反跳痛.圧痛）が陽性である場合に本疾患を考慮する必要があります。 SLEでは肝酵素の増加が一般的ですが.重度の肝障害や黄疸が出る症例はごくわずかです。
その他：SLEの眼病変には.結膜炎.ぶどう膜炎.眼底変化.視神経障害などがあります。 SLEは.外分泌腺が侵され.口や目の渇きを示す二次性ドライ症候群を伴うことが多く.血清中の抗SSB抗体や抗SSA抗体が陽性であることも少なくありません。
11.SLEの免疫異常：主に抗核抗体プロファイル（ANA）に反映されます。 免疫蛍光抗核抗体（IFANA）は.SLEのスクリーニング検査として行われます。 SLEの診断感度は95％.特異度は65％と比較的低めです。 SLE以外にも.結合組織病の血清にはしばしばANAが認められ.また.いくつかの慢性感染症でも低力価のANAが認められることがあります。
ANAには.細胞核の抗原成分に対する様々な自己抗体があります。 このうち.抗二本鎖DNA（ds-DNA）抗体はSLEの診断特異度95％.感度70％で.疾患活動性や予後と関連し.抗Sm抗体はSLEの診断特異度99％ですが.感度は約25％にとどまり.その存在は疾患活動性と有意に関連せず.抗ribosomal P protein（rRNP）抗体はSLEの精神症状と関連し.抗一本鎖DNA.rRNP.rRNP抗体はSLEの精神症状と関連するとされています。 抗一本鎖DNA抗体.抗ヒストン抗体.抗u1RNP抗体.抗SSA抗体.抗SSB抗体もSLEの血清中に認められるが.他の自己免疫疾患でも認められるため.診断の特異性は低い。 抗SSBは二次性ドライ症候群と関連があります。
その他の自己抗体としては.抗リン脂質抗体症候群に伴う抗リン脂質抗体（抗カルジオリピン抗体.抗凝固性ループスなど）.溶血性貧血に伴う抗赤血球抗体.血小板減少症に伴う抗血小板抗体.神経精神性ループスに伴う抗神経性抗体などがあります。 SLEの免疫病理学的検査には.皮膚の表皮接合部に免疫グロブリン（IgG.IgM.IgAなど）と補体（C3c.C1qなど）の沈着を示す皮膚ループスバンドテストがあり.SLEに特異的です。LNにおける腎免疫蛍光は.ほとんどが 様々な免疫グロブリンや補体成分が沈着しており.これを「本格的」と呼ぶ。
診断ポイント
多系統病変（上記の2つ以上の系統の症状）と自己免疫の証拠があれば.ループスの存在を警告する必要があります。 SLEの臨床症状は複雑で多様であるため.初期の非定型SLEでは.原因不明の発熱を繰り返し.抗炎症・解熱治療がしばしば無効であること.関節痛や関節炎を何度も繰り返し発症し.しばしば変形を生じることなく数年間続くこと.持続性または再発性の胸膜炎や心膜炎.抗生物質や抗結核治療でも治癒しない肺炎.他の原因で説明できない発疹.網状打撲症.瘢痕化した瘢痕などが現れることがあります。 レイノー現象.腎疾患または原因不明の持続的な蛋白尿.血小板減少性紫斑病または溶血性貧血.原因不明の肝炎.自然流産の再発または深部静脈血栓症または脳卒中エピソードなど。 診断と治療の遅れを避けるために.全員が警戒する必要があります。
2.診断基準：1997年に米国リウマチ学会で改訂されたSLEの分類基準が一般的に用いられています。 感度.特異度ともに95％.85％と高い数値を示しています。 重要なことは.患者が当初.4つの分類基準のすべてを満たすとは限らないということである。 11の分類基準のうち.免疫学的異常と抗核抗体の高力価はより診断的である。 臨床診断が十分でなくても.一度免疫異常が起きれば.早期診断.早期治療のために綿密なフォローアップが必要である。
1. 両頬骨の突出した部分に.平坦または隆起した固定性の紅斑がある。
2. 円板状紅斑.皮膚に剥離した隆起した紅斑.付着した角質の剥離と毛包の栓を伴う.古い病変では萎縮性瘢痕を生じることがある。
3. 光線過敏症：日光に対する顕著な反応であり.発疹を引き起こすもので.病歴から判明しているか.医師が観察したものである。
口腔内潰瘍：口腔内や上咽頭の潰瘍として医師により観察され.通常.痛みを伴わないもの。
5. 関節炎.2つ以上の末梢関節を含む非びらん性関節炎で.圧迫痛.腫脹または体液の貯留があるもの。
6）形質細胞炎.胸膜炎又は心膜炎
7.腎臓病変：尿蛋白0.5g/24時間以上または+++.尿細管模様（赤血球.ヘモグロビン.顆粒または混合尿細管模様）。
8.神経学的病変：発作または精神病（薬物または既知の代謝性疾患を除く）。
血液疾患：溶血性貧血.白血球減少.リンパ球減少.血小板減少のいずれか。
免疫異常：抗ds-DNA抗体陽性.抗Sm抗体陽性.抗リン脂質抗体陽性（後者は.抗カルジオリピン抗体.ループスアンチコアグラント陽性.梅毒血清検査偽陽性6ヶ月以上持続の3つのうち一つを含む。）
11.抗核抗体：抗核抗体の抗体価の異常.薬物による “薬物ループス “がない場合。
3.SLEの活動性.重症度の評価。
(1)SLEの活動性を示す症状
SLEの臨床症状.特に最近発症した症状は.病気の活動性を示していることがあります。 SLEに関連するほとんどの検査指標は.疾患活動性にも関連しています。 SLEの活動性を示唆する主な症状は.中枢神経系への関与（中枢神経系の感染を除けば.てんかん.精神病.器質性脳症.視覚異常.脳神経障害.ループス頭痛.脳血管障害など）.腎への関与（尿細管尿.血尿.蛋白尿.膿尿など）.血管炎.関節炎.筋炎.皮膚・粘膜症状（新しい紅斑.脱毛.粘膜障害など）などが挙げられます。 潰瘍）.胸膜炎.心膜炎.低補体血症.DNA抗体価の上昇.原因不明の発熱.血中トリソミーの低下（薬剤性骨髄抑制を除く）.血沈の上昇。 SLEの活動性を判定する基準としては.SLEDAI（全身性エリテマトーデス疾患活動性指標）.SLAM（全身性エリテマトーデス活動性指標）.OUT（Henk Jan Outスコア）など.国際的に認められているいくつかの基準があります。 )などになります。 SLEDAIは最も一般的に使用されており（付表2参照）.理論上の合計得点は105点ですが.実際には大多数の患者さんが45点以下であり.20点以上の活動性得点は非常に大きな活動性を示唆するものとなっています。
(2) SLEの重症度評価
軽症のSLEとは.SLEと明確に診断されている.またはSLEの疑いが濃厚である.臨床状態が安定している.SLEが関与しうる標的臓器（腎臓.血液系.肺.心臓.消化器系.中枢神経系.皮膚.関節など）の機能が正常または安定している.致命的でない.SLE治療薬による明らかな毒性副作用がない.などと定義しています。
重症のSLEには.①心臓：冠動脈の血管病変？ リブマンサックス心内膜炎.心筋炎.心膜タンポナーデ.悪性高血圧.②肺：肺高血圧.肺出血.肺炎.肺梗塞.肺萎縮.間質性線維症.③消化器：腸間膜血管炎.急性膵炎.④血液系：溶血性貧血.顆粒球減少（WBC＜1，000／mm3 ）.血小板減少（＜50． 000/mm3 ），血栓性血小板減少性紫斑病，動静脈血栓症；⑤腎臓：持続性不退転糸球体腎炎，急性糸球体腎炎，ネフローゼ症候群；⑥神経：痙攣，急性意識障害，昏睡，脳卒中，横紋筋炎，単神経炎・多発性神経炎，心因性発作，脱髄症候群；⑦その他：皮膚血管炎，びまん性重症血管炎を含む。 皮膚病変.潰瘍.斑点.筋炎.衰弱した症状を伴う非感染性高熱症など。
ループス・クライシスとは.急性ループス腎炎.重症中枢神経障害.重症溶血性貧血.血小板減少性紫斑病.顆粒球減少症.重症心筋障害.重症ループス肺炎.重症ループス肝炎.重症血管炎などの生命を脅かす重症SLEの急性期を指します。
SLEの活動性と重症度を評価することは.治療計画を立てるための前提条件となります。
IV.治療
1.一般治療
(1) 患者教育：病気の正しい理解.恐怖心の解消.定期服薬の意義の理解.長期フォローアップの必要性の強調。 紫外線への過度の露出を避ける.紫外線防止剤を使用する.過度の疲労を避ける.疾患活動性の徴候の自己認識.治療への協力.医学的助言の遵守.定期的なフォローアップ。
(2) 高血圧のコントロールや各種感染症の予防・管理に留意するなどの対症療法と予後に影響する諸要因の除去。
薬物治療：SLEを完治させる方法はありませんが.適切な治療によりほとんどの患者さんが完全寛解に至ることができます。 SLEは非常に不均一な疾患であり.臨床医は重症度に応じた治療のリスク・ベネフィット比を認識する必要があります。 薬の毒性的な副作用と.薬が患者にもたらす活力の両方を理解することが重要です。
(1) 軽症のSLEに対する治療法
軽症のSLEでは.ループス活性はあるものの.症状は軽く.光線過敏症.発疹.関節炎や軽度の細胞膜の炎症が現れるだけで.内臓に大きな障害が出ることはありません。 治療薬には.以下のものがあります。
非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は.関節の腫れや痛みを抑えるために使用することができます。 消化性潰瘍.出血.腎機能.肝機能の副作用は.服用時に注意する必要があります。
クロロキン 0.25qd.ヒドロキシクロロキン 0.4mg/d を 2 回に分けて使用する。 主な副作用は眼底病変で.6カ月以上使用した人は1カ月間休薬できる。 視力低下が著しい人は眼底検査を受け.原因を究明すること。 心臓病.特に徐脈や伝導ブロックの既往がある場合.抗マラリア薬は禁忌とされています。
3 かぶれに対するホルモン剤の短期外用ですが.強いホルモン剤の外用は顔には避け.一度使用したら1週間を超えないようにすることです。
ホルモン剤の少量投与（例：プレドニン≦10mg/日）により.症状が軽減されることがあります。
免疫抑制剤（アザチオプリン.メトトレキサート.シクロホスファミドなど）をバランスよく使用する。 なお.軽症のSLEは.アレルギーや感染症.妊娠・出産.環境の変化などで悪化したり.ループスクライシスに移行することがあります。
(2) 重いSLEの治療：治療は寛解導入療法と地固め療法に大別される。 寛解導入の目的は.疾患を迅速にコントロールし.内臓障害を停止または回復させ.疾患の完全寛解（血清.症状.損傷臓器の機能回復を含む）を目指すことであるが.過度の免疫抑制によって引き起こされる合併症.特に感染症と性腺抑制に注意を払う必要がある。 現在.寛解導入には半年から1年以上の期間を要する患者さんが多く.寛解を急いではいけないとされています。
グルココルチコイド：強力な抗炎症作用と免疫抑制作用があり.SLE治療の基本的な薬物です。 グルココルチコイドは.免疫細胞の多くの機能および免疫反応の多くの側面.特に細胞性免疫に対して抑制的な効果を発揮する。 生理的投与量はプレドニゾン約7.5mg/日で.主にプロスタグランジンの産生を抑制するホルモンです。 ホルモンの投与量によって薬理作用が異なるため.患者さんによってホルモンの状態や感受性が異なり.臨床使用は個別化されるべきです。 一般に.重症のSLEにはプレドニンを1日1回1mg/kgを標準用量とし.2週間後の安定期または治療開始8週間以内に.1-2週間ごとに10%ずつゆっくりと減量し.1日0.5mg/kgとします。 病状が不安定な場合は.一時的に当初の投与量を維持または増量したり.適宜.免疫抑制剤を併用する。 シクロフォスファミド.アザチオプリン.メトトレキサートなどの免疫抑制剤の1つを併用することで.より早い寛解と病勢安定を誘導し.高用量のホルモンの長期使用による深刻な副作用を回避することができます。 臓器病変の大きいSLEやループスクライシスでも.より高用量（2mg/kg/日以上）.あるいはメチルプレドニゾロン（MP）ショック療法が行われ.MPは1日1回500-1000mgまで.5％ブドウ糖250mlに添加し1-2時間かけてゆっくりと静脈内投与されることがある。 治療期間や間隔は特定の条件によって異なり.特殊な状況下で重症患者の救護に使用されます。 メチルプレドニゾロンショック療法は.ループスの危機に即効性がある場合が多く.治療期間や間隔は個人の状態によって異なります。 MPショック療法は症状の急性期にしか対応できず.その効果を持続させることはできません。
SLE患者のホルモン療法は長期にわたるため.視床下部-下垂体-副腎軸の保護に留意し.この軸に強く作用するデキサメタゾンやコニンクロン（商品名）などの長時間作用型.超長期作用型のホルモンの使用は避ける必要があります。 ホルモン剤の副作用は.感染症のほか.高血圧.高血糖.高脂血症.低カリウム血症.骨粗鬆症.無菌性骨壊死.白内障.体重増加.ナトリウム貯留などがあります。 血圧.血糖値.カリウム.脂質.骨密度.胸部X線写真をベースライン評価として記録し.定期的にフォローアップする必要があります。 なお.大腿骨頭無菌性壊死のようなホルモンの副作用は.重症のSLEの場合.特に生命を脅かすような状況では.高用量ホルモンの使用を絶対禁忌とするものではないことに留意すべきです。 高用量MPショック療法の一般的な副作用は.紅潮.不眠.頭痛.疲労.血圧上昇.一過性の血糖値上昇.重大な副作用は.感染.上部消化管出血.ナトリウム貯留.高血圧クリーゼ誘発.大発作誘発.精神症状.心不整脈.急速注入速度による突然死が報告されており.メチルプレドニゾロン衝撃療法では緩徐性を強調すべきです。 60分以上かけて点滴する。投与前に水電解質及び酸塩基平衡の観察が必要である。
シクロホスファミド（CYC）は.細胞周期特異的なアルキル化剤で.主にS期に作用し.DNA合成に影響を与えることで細胞毒性作用を発揮する。 体液性免疫の抑制作用が強く.B細胞の増殖や抗体産生を抑制し.抑制効果が長時間持続します。 特にループス腎炎や血管炎を伴う重症SLEの治療において.シクロホスファミドとホルモン剤の併用により.寛解導入.病勢の進行停止・回復.長期予後の改善に有効な薬剤の一つです。 現在一般的に行われている標準的なシクロホスファミドのショック療法は.0.75～1.0g/m2の体表面積を200mlの生理食塩水で3～4週間ごとに静脈内投与するものである。 ほとんどの患者さんは6-12ヶ月で寛解し.強化療法期に入りますが.多くの場合.シクロホスファミドのショック療法を継続し.投与間隔を徐々に延ばして約3ヶ月に1回.数年間投与することが必要です。 以前は.シクロホスファミドの累積投与量は9～12gを超えないようにすべきと考えられていましたが.最近の研究では.シクロホスファミドの累積投与量を30gまでとすることで.安全性を低下させずにLNの長期成績をより強固にできることが示唆されています。 しかし.シクロホスファミドに対する感受性には個人差があり.年齢.疾患.罹病期間.体質によって薬剤に対する耐性に差が出るため.治療は患者さんの状況に合わせ.副作用を避けながら効果を得るために投与量.ショック間隔.投与期間をコントロールする必要があります。 シクロホスファミドショック療法が白血球に与える影響は一定のパターンがあり.大量のシクロホスファミドが体内に入り.3日目頃から白血球が下がり始め.7〜14日目で谷となり.その後徐々に白血球が上昇し21日程度で正常値に戻ることが確認されています。 その後.白血球は徐々に上昇し.21日ほどで元に戻ります。 3週間未満の間隔では.血液像の綿密な観察が不可欠である。 高用量ショックの前には.定期的な血液検査を行う必要があります。 白血球減少および感染誘導のほか.シクロホスファミドのショック療法による主な副作用は.性腺抑制（特に女性では卵巣障害）.消化管反応.脱毛.肝障害.まれに長期発がん作用（主にリンパ腫などの血液腫瘍）などがあります。 は珍しい。
(iii) アザチオプリン：DNA合成を阻害することにより.リンパ球に細胞毒性作用を及ぼすプリン類似物質です。 シクロホスファミドショック療法に比べ.特に腎臓病変や神経病変の制御には劣るが.多発性硬化症.血液系.発疹には優れている。 用法・用量 1日1～2.5mg/kg.一般的には1日50～100mg.すなわち50mgを1日1～2回に分けて経口投与する。 副作用として.骨髄抑制.消化器系反応.肝機能障害等があります。 少数の症例では.短期間のうちに重度の脱毛と造血器クリーゼが起こり.重度の顆粒球および血小板の欠乏を引き起こすことがあります。 今後.二度と使用しないこと。
メトトレキサート：ジヒドロ葉酸還元酵素拮抗薬で.核酸の合成を阻害することにより細胞毒性を発揮する。 シクロホスファミドショック療法より効果は低いが.長期使用により忍容性が向上する。 10-15mgを週1回投与する。 主な副作用は.胃腸反応.口腔粘膜糜爛.肝障害.骨髄抑制などで.時にメトトレキサートによる肺炎や肺線維症を引き起こすことがあります。
シクロスポリン：Tリンパ球のIL-2産生を特異的に阻害し.選択的な細胞性免疫抑制効果を発揮し.非細胞性免疫抑制剤であり.また.Tリンパ球のIL-2産生を特異的に阻害し.非細胞性免疫抑制剤である。 SLEの治療では.ループス腎炎（特にLNタイプV）に有効である。 シクロスポリンは.1日量3～5mg/kgを2回に分けて経口投与することが可能である。 シクロスポリンの投与量は.可能であれば血中濃度を測定して調整する。 血中クレアチニンが投与前と比較して30％上昇した場合.減量または中止が必要となる。 LNに対するシクロスポリンの総合的な効果は.シクロホスファミドショック療法ほどではなく.高価で.毒性の副作用が多く.中止後に病気がリバウンドする傾向があります。
(6) ミコフェノール酸：ヒポキサンチンモノヌクレオチドデヒドロゲナーゼの阻害剤で.プリンのデノボ合成経路を阻害し.リンパ球の活性化を抑制する。 Mycophenolate mofetilはループス腎炎の治療に有効であり.IV型LN活性を効果的に制御することができます。 1日量として10～30mg/kg（体重）を2回に分けて経口投与する。
(3）ループス危機の治療：治療の目的は.救命.罹患臓器の保護.後遺症の予防である。 患者が危機を乗り切るためには.通常.高用量のメチルプレドニゾロン衝撃療法.患部臓器の対症療法.支持療法が必要である。 その後の治療は.重症SLEの原則に従って.寛解導入と地固め療法の維持が継続されます。
(1) 急性糸球体腎炎：急性進行性の乏尿.腫脹.蛋白尿・血尿.低蛋白血症.貧血.進行性の腎機能低下.血圧上昇.高カリウム血症.代謝性アシドーシスなどを呈する。 超音波で腎臓が腫大し.腎病理は半月状腎炎が多く.ほとんどがLN WHO IV 型と一致する。 治療としては.水・電解質・酸・塩基平衡の乱れ.低蛋白血症の改善.感染症の予防と管理.高血圧・心不全などの併存疾患の改善.重要臓器の保護.必要に応じて透析補助療法を行います。 SLEの活動性や全身状態.治療カウンター適応の有無を評価しながら.腎穿刺のタイミングを把握し.病態の種類や急性・慢性適応を判断し.治療計画を立てる必要があります。 著しく活動的な非腎線維化・硬化症などの不可逆的病変を有する患者には.ホルモン剤（プレドニゾン≧2mg/kg/d）を積極的に投与し.高用量MPショック療法を行うことがある。 CYC 0.4-0.8 q2w ショック療法を追加することも可能である。
(神経精神性狼瘡：敗血症性髄膜炎.結核性髄膜炎.クリプトコックス性髄膜炎.ウイルス性髄膜脳炎などの中枢神経系感染症は除外しなければならない。 びまん性精神神経性狼瘡では.抗精神病薬（精神科医との併用）.大発作や持続性てんかんの場合には積極的な抗てんかん薬治療.集中治療への注意など.SLEをコントロールする基本薬による対症療法が重視されます。ACL関連精神神経性狼瘡では抗凝血薬.抗血小板凝集薬の追加を検討すべきとされています。 活動的な全身性血管炎の明らかな証拠があれば.高用量のメチルプレドニゾロン衝撃療法を適用する。 横紋筋炎を含む中枢性狼瘡は.デキサメタゾン10mgとメトトレキサート髄腔内注射/週を2-3回投与する試験があります。
(iii)重症血小板減少性紫斑病：血小板20,000/mm3未満.自然出血傾向があり.従来のホルモン療法（1mg/kg/d）が無効な場合は.ホルモン投与量を2mg/kg/d以上に増量する。 また.ビンクリスチン（VcR）1mgを1週間おきに3～6回静脈内投与することもあります。 重症血小板減少性紫斑病には.高用量ヒト免疫グロブリン（IVIG）静注療法が有効である。IVIG標準治療は.1日量0.4g/kg体重.5日間点滴を1クールとして行う。ivigは.一方ではSLEそのものに対する免疫療法効果.他方では非特異的抗感染作用があり.大量MPとシクロホスファミド併用に対して使用することができる ショック療法による免疫挫滅に対する保護効果があり.様々なループス危機の治療の成功率を大幅に向上させることができます。 骨髄増殖性低形成を伴わない重症の血小板減少性紫斑病では.CYCやシクロスポリンなどの他の免疫抑制剤も試されることがあります。 その他.ダナゾール.トリアムシノロン.ビタミンCなどがあります。保存的治療がうまくいかない場合は.脾臓摘出術が検討されることもあります。
びまん性出血性肺胞炎と急性重症間質性肺疾患：びまん性出血性肺胞炎の患者の中には.喀血を伴わずに始まるものもあり.気管支鏡検査が確定診断に役立つことがあります。 本疾患は.共感染の影響を受けやすく.大量の蛋白尿を伴うことが多いため.予後不良とされています。 良い治療法がないのです。 SLEにおける肺の病変は.早期発見と適時診断のために.SLEの病態の系統的評価.画像診断.血液ガス分析.フィブリノスコピーなどと組み合わせて.モニターする必要があります。 治療には.酸素療法.必要な場合は人工呼吸.感染対策.支持療法などがあります。 高用量MPショック療法.IVIG.血漿交換などが試みられることがあります。
重症の腸間膜血管炎：1日2mg/kg/d以上のホルモン投与でコントロールできることが多い。 水電解質酸塩基平衡.非経口栄養補給の強化.併発感染症の予防と管理.不必要な手術や探査の回避に注意を払う必要がある。 腸管壊死.穿孔.中毒性腸管麻痺を合併したら.速やかに手術を行う必要があります。
3.特別な治療：血漿交換やSLEの他の治療は.治療のルーチンに含めるべきではなく.患者の特定の状況に応じて適用されるべきである。
4.妊娠・出産：かつて妊娠・出産はSLEの禁忌とされたことがあります。 しかし.現在ではほとんどのSLEの患者さんが病気をコントロールした上で.安全に妊娠・出産することができます。 一般的には.大きな臓器障害がなく.病勢が1年以上安定しており.細胞障害性免疫抑制剤（シクロホスファミド.メトトレキサートなど）を6ヶ月間中止し.妊娠前に少量のホルモン投与で済む場合は.ほとんどが安全に妊娠.出産が可能であると言われています。 寛解していないSLEの妊娠は.流産.早産.死産.母体のSLEの悪化が誘発される危険性があります。 SLEの妊娠は.病状が不安定で.産科とリウマチ科の合同フォローアップが必要な場合には.行うべきではありません。 プレドニゾロンは胎盤を通過する際に不活性化されるが.デキサメタゾンとベタメタゾンは胎盤関門を通過して胎児に影響を与える可能性がある。 シクロホスファミドやメトトレキサートなどの免疫抑制剤は.胎児の成長や発達に影響を与え.奇形を引き起こす可能性があるため.妊娠初期から末期までは禁忌とされています。 習慣性流産の既往があり.抗リン脂質抗体が陽性の妊婦には.流産や死産を防ぐために.低用量アスピリン（50mg/日）の経口投与や低用量ヘパリンによる抗凝固療法が推奨されています。
V. 予後
不規則なフォローアップ.医療アドバイスの非遵守.非標準的な治療が死亡率の重要な原因となっています。 近年.SLEの予後は.患者教育の充実や治療法の改善により.以前と比較して著しく改善されています。 定期的な治療により.1年生存率は96％.5年生存率は85％.10年生存率は75％を超えています。 急性期の主な死因は.特に重症の神経精神性狼瘡や急性腎炎などの重症多臓器障害と感染症であり.慢性腎不全.薬剤への反応不良（特にホルモン剤の長期使用）.冠状動脈硬化性心疾患はSLEの遠隔期の主な死因となります。