I 四肢骨折後の機能的運動について
(鎖骨骨折
1 目的
局所の血液循環を良くし.周辺の軟部組織の損傷の修復を促進し.上肢の筋萎縮や関節のこわばりなどの合併症を予防すること。 河南中医薬大学第一附属病院小児科 王輝
2 機能性エクササイズの方法
拳を握る.指を伸ばす.指を割る.手首を曲げる・伸ばす.手首を巻く.肘を曲げる・伸ばす.前腕を内旋・外旋する（図1.2.3）などのアクティブエクササイズをできるだけ大きな振幅で.徐々に力加減を増やしていきます。
図 1 拳の握り方.指の割り方.指の伸ばし方 図 2 前腕の内旋と外旋
図3 手首と肘の屈曲・伸展の様子
骨折後2週間目からボールピンチング.抵抗性手首屈曲・伸展運動.受動・補助性肩関節外転・回旋運動が追加できる（図4.図5.図6）。
図4 ボールピンチングエクササイズ
図5 手首の屈曲・伸展のレジスタンス
図6 抵抗による肩の外転・回旋運動
前腕の内旋と外旋のために.骨折後3週間から肘の屈曲と伸展の抵抗を加えることができます。胸部挙上運動には.頭部と両肘を支えた仰臥位で行います（図7）。
図7 ダブルエルボーサポートによる胸郭運動
骨折が治り.外固定が外れた後.肩の可動域を広げる運動が必要です。
立位で上肢を患側に屈曲させ.肩を前後方向に振る(Fig.8)。
図8 肩の前後方向の揺れ
患肢を上にしての肩の梯子登り.抵抗による肩・肘の屈伸運動（図9.図10）
図 9 ショルダーラダークライミング 図 10 抵抗による肩・肘の屈曲と伸展
ただし.骨折後2週間は.肩の著しいプロネーションや前屈運動は避けるべきです。
3 ご注意ください。
運動は.機能的な運動の際に.可動域と強度を徐々に進行させることを遵守する必要があります。 内固定・外固定の際は.肩関節の前屈・前捻を禁止する。
(ii) 上腕骨骨幹骨折
1 目的
局所の血液循環を良くし.腫れをなくし.周囲の軟部組織の損傷の修復を促進し.上肢の筋萎縮や関節のこわばりなどの合併症を予防する。重軸の2つの骨折端の圧迫圧を高め.骨折端の分離を防ぎ.骨折治癒を促進し.脱石灰を予防することができる。
2 機能性エクササイズの方法
固定後.指関節.掌関節.手関節の伸展・屈曲.患肢の能動的筋収縮活動を行うことができます（図1.図2.図3参照）。
肩・肘関節の活動：受傷後2～4週間は.上記の訓練を継続するとともに.健常な手で患肢の手首を持ち.肩・肘の前屈・後伸を行い.上腕を後方に伸ばしながら肘関節を屈曲する活動を徐々に行います（図11参照）。
図11 肩・肘の前屈・後伸展の様子
肩関節の回転運動：患者は体を患側に傾け.肘を900以上に曲げ.健側の手で患側の手首を持ち.肩関節の回転運動.すなわち円運動を行う(図12).
図12 肘の屈曲.肩関節の回転
外転・外旋運動: 上腕を外転・外旋させ.手で後頭部を触る(Fig.13)。
図 13 上腕外転.外旋
両腕の回旋：患肢は肘を曲げて前腕を胸の前に置き.掌を後上方へ.健常な上肢はまっすぐにして体の横へ外転させ.掌を下方へ向ける。 患側手足は下半身を通り外上方に弧を描いてから内側に入り.元の位置に戻る。同時に健側上肢は上半身を通り下外側に弧を描いて元の位置に戻る(Fig. 14)。 このサイクルが繰り返されます。 肩.ひじ.腰.脚.首などを鍛えることができます。 上記の運動方法は.1回15分.1日3〜4回です。
図14 ダブルアーム回転
3 ご注意ください。
機能的なエクササイズを行う場合.エクササイズにこだわり.振幅と強度を徐々に上げていくことが重要です。 内固定.外固定の期間中は.肩関節の前屈.内屈を行うことは禁止されています。
(尺骨橈骨骨折（しゃくこつとうこつこっせつ
1 目的
局所の血液循環を良くし.腫れをなくし.周囲の軟部組織の損傷の修復を促進し.上肢の筋萎縮や関節のこわばりなどの合併症を予防する。重軸の2つの骨折端の圧迫圧を高め.骨折端の分離を防ぎ.骨折治癒を促進し.脱石灰を予防することができる。
2 機能性エクササイズの方法
固定後.指関節.掌関節.手関節の伸展・屈曲.患肢の能動的筋収縮活動を行うことができます（図1.図2.図3参照）。
肩・肘関節の活動：受傷後2～4週間経過して腫れが引いた後.上記のトレーニングを継続するとともに.健常な手で患肢の手首を持ち.肩・肘の前屈・後伸を行い.肘関節を屈曲しながら上腕を後方に伸展させるなど.徐々に肩・肘の活動を行います（図11参照）。
骨折治癒後の運動：骨折が治癒した後.前腕の回旋を強め.手で壁を押し.骨折の上下端を縦方向に圧迫します（図15.16）。
図15 壁を押す手 図16 前腕の回転
3 ご注意ください。
機能的な運動を心がけ.活動範囲や強度を徐々に上げていく必要があります。 肩や肘の伸展・屈曲運動は腫れが引いてから可能ですが.回転運動はお勧めしません。
(大腿骨頚部の骨折
1 目的
局所の血液循環を良くし.腫れをなくし.周囲の軟部組織損傷の修復を促進し.下肢筋萎縮.関節硬直.神経筋癒着などの合併症を防ぐ。重軸の2つの骨折端の圧迫圧を高め.骨折端の分離を防ぎ.骨折治癒を促し脱石灰を防ぐことができる。
2 機能的な運動方法。
足指・足関節の積極的伸展・屈曲・回旋運動は.骨折の整復・固定後早期に.大腿四頭筋の安静収縮を行いながら.1日3～4回.1回10ストロークで行うことができます。 (図17）。
図 17 安静時大腿四頭筋収縮運動
術後2週目から大腿骨の非回転.非反転を保ちながら股関節.膝関節の屈曲.伸展運動を積極的に行う。 (図18)
図18 股関節と膝の屈曲・伸展運動
患肢の能動的屈曲・伸展は.3週間後.ベッドの端に座って下肢を下げ.足を床またはあぶみにつけ.腕で上体を支え.腰を持ち上げる練習をすればできるようになります。 (図19)
図19 腕で上半身を支え.腰を浮かせる
骨折回復期には.歩行能力の回復と下肢の安定性を強化するために.術後1ヶ月から股関節.膝.足首の筋肉を強化する必要があります。 主な方法としては.股関節を鍛えるために座位と立位の活動を切り替える運動.足関節の積極的な屈伸・回旋運動.しゃがみ込みや立ち上がりなどを行います。 (図20.図21)
図 20 座る・立つの遷移 図 21 しゃがむの遷移
3 ご注意ください。
機能的な運動を行う場合は.運動を忠実に行うことが重要であり.活動範囲や強度は徐々に上げていく必要があります。
(大腿骨転子間骨折
1 目的
局所の血液循環を良くし.腫れをなくし.周囲の軟部組織の損傷の修復を促進し.下肢筋萎縮.関節硬直.神経筋癒着などの合併症を予防する。重軸の両骨折端の圧迫圧を高め.骨折端の分離を防ぎ.骨折治癒を促進し脱石灰を予防することができる。
2 機能性エクササイズの方法
転子間骨折の機能訓練法は大腿骨頚部骨折のそれと同じですが.その過程を適切に早めることができます。
3 注意事項
機能的な運動を心がけ.活動範囲や強度を徐々に高めていく必要があります。
(vi) 大腿骨ステムの骨折
1 目的
大腿骨茎状突起骨折が膝関節に近いほど膝の機能障害は大きくなります。 血腫は大腿骨中部筋に癒着を起こしやすく膝の機能障害を引き起こすため.早期に機能訓練を開始し血腫吸収の促進.癒着形成の抑制.筋力増強に努めなければなりません。
2 機能的な運動方法。
骨折初期に.下肢の大腿四頭筋の安静収縮と足首の伸展・屈曲の活動を行う。 (図17参照)
4週間後.ベッドサイドに座って股関節.膝関節.足首の積極的な運動の練習ができます（運動方法は大腿骨頚部骨折の場合と同じです）。
3 ご注意ください。
機能的な運動では.運動量を守り.活動範囲や強度を徐々に上げていくことが必要です。
(7）膝蓋骨骨折
1 目的
局所の血行促進.腫れの除去.周囲の軟部組織損傷の修復促進.下肢の筋萎縮.関節硬直.神経筋の癒着などの合併症の予防を図る。
2 機能性エクササイズの方法
術後初期に痛みが少し軽減された後.大腿四頭筋の安静時収縮と股関節.膝関節.足首.足指関節の能動運動の練習を開始することができます。 (図17.図18参照)
固定後3-5日で両足の直立挙上.膝の屈伸運動.松葉杖を使用して患肢の体重支持運動ができるようになります。 (図22 図23)
図 22 ストレート・レッグ・レイズ
図23 松葉杖を使用した体重移動式歩行
石膏で固定されている患者は.4-8週で石膏をはずし.その時点で受動的膝蓋骨傾向運動と能動的膝屈曲運動ができ.6-8週で体重をかけて歩くことができるようになります。 (図24)
図24 手すりを持ってスクワット運動をする様子
3 ご注意ください。
運動をする際には機能的な運動を心がけ.活動範囲や強度を徐々に上げていくことが必要です。 手術後.初めてベッドから歩き出す患者さんは.転倒や怪我を防ぐために保護する必要があります。
(8）脛骨（けいこつ）骨折
1 目的
局所の血行促進.腫れの除去.周囲の軟部組織損傷の修復促進.下肢の筋萎縮.関節硬直.神経筋の癒着などの合併症の予防に。
2 機能的な運動方法。
外固定後.疼痛緩和後すぐに大腿四頭筋の安静収縮運動.膝蓋骨の受動的活動.足の中足趾節関節と指節間関節の活動を行う。 (図17.図18参照)
外固定を外し.創傷治癒後.下肢の全関節の完全運動が可能となり.松葉杖での歩行も徐々に可能となる。 (図23参照)
立ち上がりや座位での運動.健常肢での起立.患肢での股関節の屈曲・伸展・外転など.股関節・膝関節・足首の可動域を広げる運動。 外転活動.膝・足首の脱力活動.足首の反転・外転抵抗活動。 (図24参照)
3 ご注意ください。
機能訓練時のエクササイズを遵守し.活動範囲や強度を徐々に上げていくこと。 外部固定
骨折の安定性に影響を与えないよう.初期には膝関節を伸ばしたまま大腿部を回転させることは禁止されています。
(9）肩関節の脱臼
1 目的
局所の血液循環を良くし.周辺の軟部組織の損傷の修復を促進し.上肢の筋萎縮や関節のこわばりなどの合併症を予防する。
2 機能的な運動方法。
当日から胸の前で固定した状態で指・手首・肘関節の能動運動を行う。 各運動を5～6回繰り返す。 毎日.吊りベルトで肩の前屈・外転・内旋の抵抗運動とスイング運動を追加しても良い。つまり.健常肢で患肢をゆっくり押して外転・外旋運動を行い.患側の肩に痛みが出ない範囲で活動させるのだ。 (図11.図12参照)
懸垂ベルトを外した後: (i) 肩の外転.後伸展.外旋のための能動運動のエクササイズ.動きはゆっくりと穏やかに.徐々に振幅を大きくすること. (ii) 肩の前屈.内転.内旋のためのエクササイズを行う。 (図25, 図26)
図 25 肩関節外転・後伸展・外旋 図 26 肩関節前屈・内反転・内旋
3週間後には.屈伸運動.腕下げ運動.肩振り運動ができるようになります。すなわち.腰900で屈伸し.患肢を自然に下げ.肩を頂点とする円錐状の円運動を.小さな範囲から始めて徐々に円運動の範囲を広げていきます。 (図27)
図 27 肩を曲げる.落とす.投げる
4週間後には.指登りや手を上げて頭頂部を触ることができるようになります。 これは.患者さんが健常側の壁を背にして向き合うか立つかして.患側の手で壁に触れ.肩の高さが完全に正常になるまで.指を交互に使って登っていくものです。 手の挙上と頭頂部の接触とは.患側の手が頭頂部に触れた後.徐々に反対側に移動し.患側の手が頭頂部を越えて反対側の耳に触れるか.患側の手で反対側の肩甲骨に触れて.肩関節の機能が完全に正常な状態に回復するようにすることを指します。 (図9.図13)
3 ご注意ください。
機能的な運動を行う場合は.その運動を忠実に行うことが重要です。 活動範囲や強さは徐々に広げ.患側の肩に痛みが生じない範囲にとどめることが必要です。
(X）肘関節の脱臼
1 目的
局所の血液循環を良くし.周辺の軟部組織の損傷の修復を促進し.上肢の筋萎縮や関節のこわばりなどの合併症を予防する。
2 機能的な運動方法。
指を伸ばしたり.拳を握ったりする運動は固定中でも可能で.肩関節や手首の活動は外固定の保護のもとで行うことができます。 (図1.2.3参照)
外固定が取れたら.肘関節の屈曲・伸展の練習をして.肘関節周囲の筋肉を鍛えましょう。 このエクササイズには.小さなボールグリップを使用すると便利です。 (図4参照)
3 ご注意ください。
機能的な運動は.活動の大きさや強さを徐々に進行させながら.遵守する必要があります。 運動を行う際には.能動的な運動を中心に行い.受動的な活動は.骨化性筋炎や肘の硬直を悪化させないよう.強い痛みを起こさないような優しい動作に注意する必要があります。
B. 変形性関節置換術後の機能的な運動
(a) 股関節全置換術後の機能的運動について
1 目的
術後の機能訓練は.患肢の血腫の吸収を促進し.筋肉や神経の癒着を防ぎ.筋力を増強し.筋肉の萎縮を防ぐことができます。
2 機能性エクササイズの方法
術後の筋力トレーニングは.関節形成術後の機能的な運動の重要な一部である。 大腿四頭筋の安静時収縮.足関節の背屈.足底屈は術後すぐに開始する必要があります。 (図17参照)
術後2日目と3日目には.股関節外転と股関節・膝関節の屈曲・伸展の増強運動を行い.直立挙上運動を開始することができるようになります。 最初はできないかもしれないので.柔らかい枕を患肢の下に敷いて.このような運動をすることもあります。 (図 22 参照)
人工股関節のセメント固定では.術後24時間以内に完全固定が可能です。 したがって.このような患者さんには.術後1日目から起立訓練を開始することができます。 立位でのトレーニングでは.左右の肢をそれぞれ伸展させて足指と足後根を地面から浮かせる練習をし.術側を徐々に部分的に体重負荷して大腿四頭筋と大臀筋の収縮と拡張の練習をします。
股関節と膝関節をまっすぐにする。 (図28参照)
図28 踵を地面から浮かせる運動
下肢受動動作マシン（CPMマシン）補助トレーニング：股関節置換術後の受動運動トレーニングは.CPMマシンの補助で行われることが多いようです。 可動域はいつでも調整可能で.徐々に広げていくことができます。 CPMマシンの最大可動角度は.一般的に最初は400.股関節の可動域はこの時250～450とし.その後1日に50～100ずつ増やしていき.1日3～4時間程度のトレーニングが可能です。 (図29)
図29 CPMマシンアシスト機能運動
座位保持訓練：患肢をベッドサイドに近づけ.ベッドの端に近づけるよう指示し.協力する。
座位は股関節脱臼や亜脱臼を起こしやすい姿勢であるため.術後早期は横になって立ったり歩いたりし.座位は30分以内にしてください。 座位でのエクササイズは.股関節を伸展させるエクササイズ.股関節を曲げるエクササイズ.股関節を曲げた状態での内旋・外旋エクササイズなどがあります。 (図18.図19参照）
歩行器や松葉杖を使ったトレーニング。 (図23参照)
3 ご注意ください。
人工股関節全置換術を受ける患者さんには.機能的な運動中に人工関節の限界を超えないように教育しておく必要があります。 大腿骨頭を寛骨臼内に維持し.関節の損傷を防ぐために.次のことを守る必要があります。
股関節を900を超えて曲げず.上体を900を超えて前に曲げない。
股関節は正中線より上にプロネーションしてはならず.膝や足首は交差させてはならない。
股関節を外旋させないこと.寝るときや寝返りを打つときは患側の脚を外旋させないこと.座るときは患側に曲げないこと.などです。
(人工膝関節全置換術後の機能的運動について
1 目的
人工膝関節置換術後の機能的運動は.膝伸展・屈曲筋群の筋力を強化し.膝関節を安定させ.膝関節の満足な可動性を得ることができるほか.患肢の血腫吸収の促進.筋神経癒着防止.筋力強化.筋萎縮防止に効果があります。
2 機能性エクササイズの方法
(1) 術後1～3日目
大腿四頭筋の安静時収縮運動：足で力強く上に引っ掛ける動作と下に踏み込む動作.1時間間隔で10ストローク.各動作は3秒。 (図30.図31)
図30 アップワードフックをする
図31 下方向のステップを行う
大腿四頭筋が収縮すると.膝関節は平らになり.膝蓋骨はわずかに上下に動くことができます。
(2) 術後4～7日目
能動運動：両手で大腿部を持ち.膝の屈曲を見せながら持ち上げる.2時間おきに5～10ストロークを行う。 (図32)
図 32 膝を曲げた状態で太ももを持ち上げる
患者を横向きにし.患肢を上にして.重力のない膝の屈伸を行い.2時間間隔で5～10回ストロークする。 (図33)
図33 患肢を上にした状態での膝の無重量屈曲・伸展位
ベッド脇に仰臥し.患側ふくらはぎをベッドの縁の下に垂らし.股関節の位置と外転角度を自己調整して膝の屈曲を調整し.徐々に角度を大きくして自己制御で膝の能動屈曲を完成させます。 (図34)
図34 下肢をベッドの縁の下に吊り下げた状態での膝関節の能動的屈曲
ベッドの端に座る患者さん エクササイズをする。
健常側（または片側）の足とふくらはぎを.患側（または反対側）の足首に.下にゆらすように押し付ける; (Fig. 35)
図 35 足と下腿が患部足首に押しつけられ.下方にヨーイングする動作
健側の足が患側の足の付け根に引っ掛かり.患側のふくらはぎが上に上がるのを助ける。 (図36)
図36 下肢を上向きにした状態で患側の付け根に足を引っ掛けた状態
または.一端を足に結び.もう一端を患者の手に握らせた包帯を使い.自分で引き上げてふくらはぎを持ち上げ.膝関節をまっすぐにします。 この2つを交互に.2時間おきに20～30分練習して.関節の可動域を広げます。 (図37)
図 37 足に結んだ包帯を手で上に引っ張り.ふくらはぎを持ち上げている様子
(3)術後8日目～14日目
ベッドでのストレートレッグレイズ：300回で十分です。膝がまっすぐで.背中が平らであることを確認し.5～7秒行います。 最初はできないかもしれない場合は.柔らかい枕を患肢の下に置いて補助し.徐々に枕の高さを低くしていきます。 (図38)
図 38 ベッドでのストレート・レッグ・レイズ
手すりを使ったスクワット運動：スクワット後5～7秒キープ.1日30レップ×3～4セット.徐々にレベルを上げていきます。 (図39)
図 39 手すりを使ったスクワット運動
膝と足首の屈曲と伸展のエクササイズを漸進的に行います。
つま先が地面につくまでゆっくりとかかとを同時に持ち上げ.かかとが地面につくまで下げます。 (図40)
図 40 フットリフト運動
両足を交互にお尻に向かって引き.足全体が床を滑るようにし.床を強く押し.筋肉の緊張を感じながら.両足を交互に引きます。 (図41)
図41 両足を交互に腰のほうに引き寄せる
片足を前に出し.足が完全にまっすぐになるようにつま先を引っ掛けます。 足の甲が完全に地面につくように脚を引き.両脚で交互に行います。 (図42.図43)
図42 片足を前に伸ばし.つま先を引っ掛ける 図43 足を完全に伸ばし.足を完全に地面につけた状態で後ろに引く
片足を床から少し離すように伸ばします。 7秒間保持し.足の甲が地面に着くようにゆっくりと脚を下げ.足の甲で着地し.ゆっくりと脚を後ろに引く。
図44 片足を伸ばして地面から離す距離
片方の足をできるだけ腰の方向に引き.もう片方の足をできるだけまっすぐ前に伸ばし.最後の動作として7秒間保持する回数を行います。 (図45)
Fig. 45 片方の脚を腰の方向にできるだけ引き.もう片方の脚を前方にできるだけ伸ばした状態
医療従事者の付き添いのもと.膝の重さが10kg程度の歩行器で.1日3～4回.1回10～20分程度のレベルウォーキングを実践してください。 (図46)
図46 水平歩行のための歩行補助具
受動運動：術後4-7日目にCPMマシンを増やし.200-300から始めて徐々に角度をつけ.1日3-4回.1回30分行います。
3 注意事項
機能的なエクササイズは.個別化.強度.安全性.進歩性の原則に従って.患者さんの具体的な状況に応じて実施する必要があります。