概要 高位伏在静脈結紮・剥離術後の下肢深部静脈の血行動態変化を観察するため，静脈瘤と深部静脈弁閉鎖不全を有する38肢を手術し，術前後の大腿静脈内径，大腿静脈血流速度，最大逆流速度，表在大腿静脈弁での逆流時間を高解像度超音波により観察した． その結果.高位伏在静脈結紮術およびストリッピング術は.下肢の原発性深部静脈不全に対して有益な効果をもたらすことが明らかになった。
伏在静脈瘤は一般的な疾患であり.単純性伏在静脈瘤と診断された患者さんは.重大な臨床症状や徴候が見られた後.手術に耐えられるのであれば.手術で治療する必要があります。 従来の外科的アプローチは.伏在静脈の高位結紮術とストリッピング術に.蛇行・拡張した精索枝の切除を加えたものです[1]。 伏在静脈瘤と深部静脈弁閉鎖不全を有する下肢38例に対し.高位伏在静脈結紮・剥離術＋静脈瘤棘切除術を行い.術前後の大腿静脈内径.大腿静脈血流速度.最大表在静脈弁逆流速度.逆流時間などを高解像度超音波で比較検討した。 その結果を以下に報告する。
1.データおよび方法
1.1 臨床データ 症例選択基準：下肢の表在性静脈瘤の明確な病歴があり.カラードップラー超音波検査で深部静脈が開存し.大腿静脈弁の逆流が様々な程度で確認された（グレードI～III）。伏在性静脈瘤の明らかな兆候があった患者は29名（患肢38）で男性17.女性12.左下肢22.右下肢16.最高年齢72歳.最低年齢 最高齢は72歳.最年少は41歳.平均年齢は51.3歳.患肢の痛み・脱力感13例（下肢7例）.患肢の色素沈着・栄養障害8例（下肢9例）.足・靴部の潰瘍7例（下肢7例）である。
1.2 治療方法 術前ルーチン検査・準備.感染予防のためのパイオニアV塗布.持続硬膜外麻酔.伏在静脈の高位結紮・剥離＋静脈瘤棘切開術（静脈瘤棘切開術）.ルート結紮.伏在静脈の主幹切断.内側・外側大腿静脈の2表在枝の結紮など。 術後は患肢を足から大腿部まで弾性包帯で48～96時間巻き.患肢を挙上し.低分子ヘパリンカルシウム抗凝固剤を皮下投与した。
1.3 観察方法と指標 プローブ周波数7～10MHzのAcuson Aspenカラードップラー超音波診断装置を用い.大腿静脈.伏在静脈.表在大腿静脈の内径.血流速度などの検査を日常的に行い.Valsalva manoeuvreとcalf squeeze testを行い.表在大腿静脈弁の最大逆流速度.逆流時間などの指数を記録した。
1.4 統計方法 データ処理には.統計解析ソフトウェアSPSS 13.0を使用した。 各指標の測定値は±sで表した。データが正規分布に従う場合は測定データにt検定を.正規分布に従わない場合は測定データに順位和検定を使用した。
2.実績
2.1 大腿静脈内径：正規分布ではない.順位和検定（Wilcoxon paired method）を使用。p=0.0413<0.05.大腿静脈内径は術前より術後が有意に太い。
2.2 大腿静脈血流速度：正規分布に従う.ペアデータのt検定使用。p=0.9290>0.05.術前と比較して術後の血流速度に有意な変化はない。
2.3 最大表在静脈弁逆流速度：正規分布に従わず.順位和検定（Wilcoxon paired method）を使用。p=0.0002<0.05.最大表在静脈弁逆流速度は術前と比較して術後有意に低下していることがわかった。
2.4 表在性大腿静脈弁逆流時間：正規分布.ペアデータのt検定。p=0.0005<0.05.表在性大腿静脈弁逆流時間は術前に比べて有意に短縮された。
表 手術前後の大腿静脈内径.血流速度.表在性大腿静脈弁逆流速度最大値.逆流時間の比較
グループ ストリップ数 大腿静脈内径 大腿静脈血流 表層大腿静脈弁 表層大腿静脈弁
mm 速度 cm/s 最大逆流速度 cm/s 逆流時間 s
術前 38 11.513±0.695 20.400±4.263 31.185±5.761 4.093±0.898
術後 38 12.307±1.087 20.220±3.852 15.323±4.007 2.368±0.734
3.ディスカッション
1969 年にイギリスで行われた調査[2] では.立位労働者の 56.5％が下肢表在静脈瘤を有していた。1980 年にキスナー[3] が初めて下肢原発性深部静脈不全という概念を提示し.内外の多くの学者が多くの研究を行っている。 4]では.下肢の表在性静脈瘤の症状が重い患者105人のうち.下肢深部静脈弁閉鎖不全の患者は61人であったことがわかりました。 下肢表在静脈瘤と下肢深部静脈弁閉鎖不全の関係については.血行力学的な説が有力であり.結論は出ていない。 深部静脈逆流や静脈還流障害による静脈高血圧は.深部静脈幹の弁を破壊するだけでなく.伏在大腿弁も破壊し.伏在静脈瘤を引き起こし.さらに進行すると下腿の表在静脈と深部静脈の交通枝の弁を破壊して.表在静脈を高血圧とうっ血状態にし.一連の臨床症状・徴候を引き起こします。 したがって.単純な伏在静脈瘤は必ずしも深部静脈弁閉鎖不全と関連するわけではありませんが.原発性深部静脈弁閉鎖不全の患者はすべて伏在静脈瘤も併発しています[5]。 静脈瘤の治療は.従来の伏在静脈結紮術にストリッピングを加えたものが基本ですが.その他に縫合結紮術.点状結紮術.弁膜形成術.高周波療法.レーザー焼灼術.硬化療法などがあります。 それぞれの方式には.特徴や限界があります。 従来のストリッピングによる高位伏在静脈結紮術が有効であることが証明されています。
下肢静脈瘤患者の深部静脈の検査に高分解能カラードップラー超音波を適用した場合の精度は.下肢静脈瘤のX線撮影や手術の結果と比較して92％という調査結果もあり[6].検査方法が簡単であることを考えると.高分解能カラー超音波は深部静脈の状況に正確に対応でき.伏在静脈瘤患者の治療計画選択に非常に有用な情報を提供できることが十分に証明されたといえます。 簡単で非侵襲的であることから.下肢静脈疾患の診断に選ばれる方法となっています。
Walshら[7]は.患肢29例において.術前に双方向ドップラーによる超音波検査で表在性大腿静脈と伏在静脈の逆流を確認し.大腿伏在静脈のストリッピングで深部静脈の逆流が消失したと報告し.この現象はSalesらによっても確認された[8]。 我々の臨床研究では.患者に高位伏在静脈結紮剥離術＋静脈瘤棘切除術を行ったところ.大腿静脈の内径が有意に太くなり.表在静脈の第1対弁での最大逆流速度が有意に低下し.逆流時間が有意に短縮されたことから.人間の下肢の血液還流の静脈系には表在静脈（大・小伏在静脈含む）.深部静脈があると考えられ.単に伏在静脈の主幹を剥離した場合 伏在静脈の主幹を単純に剥がし.静脈瘤を除去した場合.同じ量の血液の還流は深部静脈系に依存し.同じ部分の内腔の血液還流量の増加は.深部静脈の圧力上昇と同時に還流に対する圧力上昇を起こし.ある程度軽減することができます。 伏在静脈の高位結紮剥離術＋静脈瘤の棘切除術を行うことで.原発性下肢深部静脈弁閉鎖不全（軽度・中等度）に対する改善効果が示唆された。