気管支喘息（略して喘息）と慢性閉塞性肺疾患（略してCOPD）は異なる病気ですが.臨床の現場では喘息とCOPDを明確に区別することが困難な場合があります。 さらに複雑なのは.喘息とCOPDの共存で.喘息-COPD重複症候群（ACOS）と呼ばれています。
2014年初頭.GOLD（Global Initiative for Prevention and Treatment of Chronic Obstructive Lung）アップデートが発表され.ACOSに関する章が追加され（序章）.GOLDとGINA科学委員会が共同でACOSに関するガイドラインを作成し.まずGINAアップデートで全文が公表されることが示唆されました。 GINAアップデートは.2014年5月に「喘息.慢性閉塞性肺疾患.喘息-遅発性閉塞性肺重複症候群（ACOS）の診断：GINAとGOLDの共同プロジェクト」（以下.共同ガイドライン）と題する第5章が新たに発行されました。
この文書は.いわゆるエビデンスに基づく医学的根拠ではなく.ほとんどが専門家のコンセンサスに基づいて作成されたものです。 その目的は.（1）慢性気流制限疾患の患者を特定すること.（2）喘息を慢性閉塞性肺疾患やACOSと区別すること.（3）初期治療や紹介の必要性を判断すること.の3つである。 以下.ACOSの管理に関して.関連文献とともにガイドラインの主要な要素を簡単に紹介し.レビューする。
I. 共同指針の背景
小児および若年成人では.呼吸器症状の鑑別診断が高齢者とは異なります。 感染症や肺以外の疾患（先天性心疾患.声帯異常など）を除外すると.小児の慢性気道疾患として最も可能性が高いのは喘息であると考えられます。 成人（通常40歳以降）では慢性閉塞性肺疾患が多くなり.この年齢では慢性気流制限を伴う喘息と慢性閉塞性肺疾患との区別が重要な問題となる。 慢性気道疾患の症状を持つ患者さんの中には.喘息とCOPDの両方の特徴を持つ方もいらっしゃいます。 この慢性的な気流制限のカテゴリーには.普遍的に受け入れられる用語や定義的な特性はありません。 喘息と慢性閉塞性肺疾患の両方を持つ患者さんは.増悪の頻度が高く.QOLが悪く.肺機能の低下が早く.死亡率が高く.医療費も多くかかることが分かっています。
これらの報告では.喘息とCOPDの両方を持つ患者の割合は.使用した対象基準や患者の年齢.性別によって15％から55％であり.15％から20％の患者は喘息とCOPDの両方を医師によって診断されていた。
GINAとGOLDの科学委員会は.共同ガイドラインが喘息.LDP.喘息とLDPの重複を区別する方法（尺度）を臨床家に提供することを目的としていることに着目し.ACOSという用語を提案した。 共同ガイドラインでは.ACOSの特徴を説明し.喘息や肺疾患の特徴と同等の比重で.診断に関する推奨を行います。 また.本ガイドラインは.ACOSの初期管理のための簡単な手順を提案しており.その主な目的は.臨床診療の指針となることである。
定義
共同指針では.喘息と肺疾患のそれぞれの定義に基づく臨床的記述として.表1のようにACOSを定義している2。喘息.肺疾患.ACOSの典型的な特徴を表2に示し.病歴と診察の類似点と相違点を示している。
呼吸器症状を持つ患者の段階的な診断
共同ガイドラインでは.喘息.COPD.ACOSの診断と鑑別診断について.実験的治療を含む5つのステップに分けたアプローチ（stepwiseapproach）が提案されています。
ステップ1：患者は慢性気道疾患を持っているか？
この種の疾患の診断には.まず慢性気道疾患のリスクがある患者さんや発症しそうな患者さんを特定し.呼吸器症状の原因として考えられる他のものを除外することが必要です。 これは.詳細な病歴.身体検査.その他の調査（胸部X線検査.問診など）に基づいています。
臨床歴の面では.慢性気道疾患を示唆する特徴として.以下のようなものがある。
(1) 慢性又は反復性の咳.痰.呼吸困難又は喘鳴.又は反復性の急性下気道感染症。
(2) 過去に医師により診断された喘息または慢性閉塞性肺疾患の既往歴がある場合。
(3)吸入薬による治療歴がある。
(4)喫煙歴がある。
(5) 職業上の危険への曝露歴。
ステップ2：成人の喘息.COPD.ACOSの臨床的症候学的診断
共同指針では.喘息とLBPの特徴の重複度を考慮し.喘息とLBPを区別するために最も有用な特徴に焦点を当てた診断方法を提案している（表2a）。
(1) 喘息またはLDPの診断を支持する特徴の収集：喘息またはLDPの診断を支持する特徴は.年齢.症状（特に発症と進行の変動.季節性または周期性.持続性）.過去の経歴.喫煙歴などの社会的・職業的危険因子.過去の診断と治療.治療への反応など.注意深い病歴聴取によって得ることができる。 表2bの小さなボックスを使って.喘息および/またはCOPDと最も一致する特徴を特定することができる（チェックを入れてください）。 この表は.喘息とCOPDのすべての特徴を含んでいるわけではなく.喘息とCOPDを最も容易に区別できる特徴のみを含んでいることに留意することが重要です。
(2) 喘息または LBP の診断を支持する項目の比較：表 2b から各欄のチェックボックスの数を数えると.これらの特徴（喘息または LBP）が 1 つ以上（3 つ）あれば.追加の診断特徴がない場合.正確に診断できる可能性が高くなります。 これらの特徴がない場合.予測的価値はほとんどなく.喘息と腰痛のどちらかを除外するものではないことに留意することが重要である。 例えば.アレルギー反応の既往は.呼吸器症状が喘息によるものである可能性を高めるが.非アレルギー性喘息が喘息の表現型として認められているため.喘息の診断には必要ない。また.アレルギー反応は.後にLBPを発症する患者を含む一般集団でよく見られるものである。 ACOSの診断は.喘息と肺疾患の特徴が同程度に多い場合に検討されるべきものである。
(3) 喘息または肺疾患の診断の確実性.あるいはACOSを示唆する両者の特徴があるかどうかを検討する。
ステップ3：スパイロメトリー
肺機能測定は.慢性的な気流制限の存在を確認することができるが.喘息.LBP.固定気流閉塞を伴うACOSを区別するには限られた価値しかない（表3）。
ピーク呼気流量（PEF）測定は.スパイロメトリーの代用にはならないものの.1～2週間同じ機器を繰り返し使用した場合.過度の変動を示すことで喘息の診断を確定することがありますが.PEFが正常でも喘息や肺疾患を除外するものではありません。 また.ACOSではスパイロメトリーの高い変動が見られます。
上記ステップ2で行った仮診断は.肺機能などの検査結果が出た段階で.必要に応じて見直す必要があります。 表3に示すように.1回の診察で測定された肺機能は必ずしも診断の決め手にはならず.その結果は臨床症状や治療を受けているかどうかとの関連で考慮されなければならない。 グルココルチコイド（ICS）や長時間作用型β2アゴニスト（LABA）の吸入は.特に検査前に中止していない場合や短期間の場合は.肺機能測定に影響を与える可能性があります。 そのため.診断の確定と初期治療への反応性を評価するために.肺機能を確認する必要があります。
ステップ4：初期治療の開始
ACOSのように.喘息とCOPDの比重が等しい診断に直面した場合.「デフォルトポジション」は喘息に基づいた治療を開始することである。 これは主に.ICSが喘息をコントロールできない患者さんの障害や死亡を防ぐのに重要な役割を担っているからです。このような患者さんでは.一見「軽い」症状であっても（中等度や重度のCOPDの症状と比較して）.生命を脅かす増悪の危険性を示している可能性があるからです。
(1) 総合的な臨床評価により.喘息やACOS.あるいはLBPの診断がありそうにない場合.さらなる調査によりこの初期診断が確定するか否かが判明するまで.喘息の治療を開始することが賢明な行動であると考えられる。 喘息の特徴がある場合.ICSを使用せずにLABAを使用すること（いわゆるLABA単剤療法）は重要である。
(2) 総合的な臨床評価で遅発性肺が示唆された場合.対症療法として適切な気管支拡張剤（単独または併用）を投与するが.ICS単独療法（すなわちICS単剤療法）は行わないこと。
(3) ACOSの治療には.禁煙.肺のリハビリテーション.ワクチン接種.併存疾患の治療など.ガイドラインが推奨する他の戦略や勧告も含める必要があります。
共同ガイドラインでは.ほとんどの患者さんにとって.喘息やCOPDの初期管理はプライマリーケアで十分可能であるとしています。 しかし.GINAとGOLDは.患者の管理において適切な場合に紹介することを規定している。これは.ACOSが疑われる患者において特に重要であると思われる。
ステップ5：専門家による調査（必要な場合）の紹介
以下のような症状がある場合は.専門医に相談し.さらなる診断評価を受けることが必要です。
(1)治療にもかかわらず.症状が持続する.あるいは急性増悪する場合。
(2) 特に.気管支拡張症.結核後遺症.気管支拡張症.肺線維症.肺高血圧症.心血管疾患.その他の呼吸器症状の原因など.他の診断を除外する必要がある場合.診断が不確定であること。
( 3) 喘息や慢性閉塞性肺疾患が疑われる患者で.非典型的な徴候や症状を呈する場合は.他の肺疾患との診断が示唆されることがある。 喀血.著しい体重減少.寝汗.発熱.気管支拡張症.その他肺の構造的疾患の徴候が含まれます。 これは.喘息や慢性閉塞性肺疾患の実験的治療を待たずに.できるだけ早く紹介する必要があります。
( 4) 慢性気道疾患が疑われるが.喘息とCOPDの複合的な臨床的特徴を欠く。
( 5) 気道疾患の評価と管理を妨げる可能性のある併存疾患の存在。
( 6) 喘息.COPD.ACOSの管理における問題も参照すべきである。
喘息と肺疾患の鑑別に用いることができる専門的な検査を表4に示す。
ACOSの管理に関する共同ガイドラインの推奨事項は上記の通りです。 しかし.ACOSの管理に関する推奨事項は.おそらくエビデンスに基づいた医療が行われていないため.まだ網羅されていないことがわかる。 これまで.LBPと喘息のいずれかを対象とした薬剤の臨床試験では.このような「喘息かLBPかはっきりしない症例」は含まれていないため.ACOSの治療に関する文献ではほとんど触れられていません。
最近では.ACOSの経験則やコンセンサスによる治療法を提唱する学術団体も出てきています。 例えば.スペインの慢性閉塞性肺疾患のガイドラインでは.「臨床表現型に基づく治療の推奨」の中で.「慢性閉塞性肺疾患-喘息の重複表現型」に対する基本治療は.ICSと長時間作用型気管支拡張剤の併用であると提言しています。 2年前.筆者は喘息とCOPDの治療についてGINAとGOLDの勧告に言及したが.関連研究の進展を踏まえて.ACOSの治療に関する意見の要点（表5）を提案し.同僚に議論してもらうことにした。
ACOSの治療に使われる薬剤は.喘息やCOPDに使われるものと同じですが.原理が異なることは明らかです。 例えば.長期治療では.慢性閉塞性肺疾患患者では長時間作用性気管支拡張薬（β2アゴニストおよび/または抗コリン薬）を単独で.喘息患者ではICSを単独で使用することができるが.ACOS患者では原則としてICSと長時間作用性気管支拡張薬の併用が望ましい。 表5で示した項目は必須項目であり.すべてを網羅することはできないことに留意する必要がある。 例えば.慢性閉塞性肺疾患の治療では.症状の緩和だけでなく.QOLの向上や急性増悪の抑制が当面の目標であることは.オリジナルのガイドラインに詳細に記載されています。