概要
肺損傷は胸部外科疾患の一つである。肺は貫通損傷（高速の弾丸以外）に対して比較的抵抗性があり、肺実質は非常に優れた修復能力を有している。肺門構造が損傷されない限り、肺組織からの空気漏出や出血は通常すぐに止まり、末梢部の実質損傷は切除する必要はほとんどない。一方、鈍的肺損傷は、局所的な損傷の程度は比較的小さいものの、複数の損傷の総表面積の増大と二次的な 反応性の変化により、より重篤な、生命を脅かすような合併症を引き起こすこともあります。
よくある質問
肺損傷の炎症性メディエーターとはどういう意味ですか？
肺損傷の炎症性メディエーターとは、血管作動性アミンやロイコトリエンなどの炎症反応化学因子のことで、肺の炎症反応中に体液や細胞内で産生・放出される。
これらの炎症因子によって引き起こされる炎症反応のほとんどは、2つ以上の炎症メディエーターの複合作用によって引き起こされる。 一般的な炎症メディエーターを以下に挙げる：
1.体液によって産生される炎症性メディエーター：ヒスタミン、サイトカイン（IL-1、IL-6など）、酸素フリーラジカル、リソソーム酵素など。
2.細胞によって産生される炎症性メディエーター：補体断片、プロスタグランジン、ロイコトリエン、エラスチン線維など。
肺傷害の炎症性メディエーターには、上記に加えて、緩徐反応物質、酸素フリーラジカル、成長因子などのリソソーム成分が含まれる。
肺損傷の場合は、速やかに医師の診察を受け、的確な治療を行うことが推奨される。
病因
胸部外傷は鈍的外傷でも鋭的外傷でも肺損傷の原因となる。 しかし、そのほとんどは鈍的な暴力によるもので、肺や血管組織に損傷をもたらす。 また、重症の肺感染症、肺塞栓症、肺の手術によっても肺損傷は起こりうる。
症状
肺損傷にはさまざまな症状があり、それらが複合していることが多いため、臨床的な類型は人為的である。 また、非貫通性損傷による肺実質損傷は、肺爆発損傷を除き、胸腔内臓器の損傷と合併することが多い。
1.限局性肺挫傷
これは最も一般的なタイプの肺損傷で、破裂した血管からの血液が肺胞とその周囲の間質に充満するため、臨床的に喀血を呈する。 臨床的に重要性のない孤立した損傷である。 たとえ血液が細気管支に流れ込み、遠位肺組織に固形病変が生じたとしても、実質が著しく破裂していなければ、血栓はすぐに吸収され、肺は再開通する。
2.肺実質裂傷
血管や気管支の破裂は、胸膜腔につながると、血胸、気胸、血気胸などを引き起こすことがある。 血気胸は貫通損傷に多く、鈍的損傷による肺実質の断裂は肺の深部に多く、その結果生じた汚泥やガスが一定の場所にたまり、血腫や気胸を形成する。
3.肺血腫
肺挫傷のように気管支が血液で閉塞するのとは異なり、肺実質が破れたところに打撲傷や血液が蓄積して肺血腫が形成される。 臨床症状は胸痛、中等度の喀血、微熱、呼吸困難で、通常1週間持続し、その後徐々に軽快する。肺血腫は、最初のX線胸部フィルムでは輪郭がぼやけており、周囲に蓄積した血液の吸収により徐々に明瞭になり、直径は2〜5cmである。肺血腫の特殊な位置から、鈍的外傷による肺血腫は、肺実質の深部に剪断力を生じる反力のメカニズムによるものと考えられている。 受傷前の胸部X線検査を比較しないと、小さな肺血腫は、病変の影が急速に消失するまでの間、既存の肺の球状病変と区別することが困難である。 影が3週間以内に吸収されない場合は、診断を明確にするために切除生検を考慮すべきである。
4.外傷性肺空洞
肺空洞はまれである。 小さな気管支が裂けただけのような胸部外傷では、細い血管の損傷はなく、空気は深部実質に蓄積して空洞を形成し、通常は二次感染を伴わず、1週間以内に沈静化する。 時に、太い気管支が破裂し、1つの大きな空洞が形成された場合は、なかなかおさまらず、気管支の切り株を外科的に縫合して、ガスの発生源を制御し、空洞を萎縮させ、周囲の肺組織の圧迫を緩和する必要があります。
検査
胸部X線検査。
診断
病歴と臨床症状に基づいて、X線胸部X線検査を組み合わせて診断する。
治療
1.限定的肺挫傷
肺血腫と外傷性空洞を有する患者では、呼吸困難があれば、患者の救急診察中に鼻カニューレまたはマスクによる酸素吸入を行い、胸痛を軽減し呼吸を容易にするために鎮痛薬を投与する。 胸部X線検査で診断が確定した後、入院して診断と治療を行う。 肺挫傷に合併する炎症を予防するため、抗生物質による治療を1週間程度行う。 病状の変化を注意深く観察し、胸部X線撮影を繰り返し、肺の影の変化を観察し、血腫と気腔の影が吸収されているか、あるいはびまん性のふわふわした影があるかどうかを観察し、呼吸窮迫症候群の発症の可能性を予見する。
肺実質裂傷の合併症（血胸、気胸、血気胸）は、それに応じて管理する。 重度の空気漏出や大量の出血があり、さまざまな処置に反応せず、バイタルサインが不安定で、状態が徐々に悪化するような症例では、直ちに胸腔鏡検査を行い、漏れている気管支や出血している血管を縫合し、次に裂傷した肺組織をできるだけ温存して縫合し、広範囲に裂傷して断片化した肺組織は部分切除にとどめる。 術後は閉鎖胸腔ドレナージを行い、経過観察を続ける。
2.呼吸療法
肺組織はどのような損傷に対しても同じように反応し、その結果、吸収からの回復、感染症や固形変化の合併、最終的には肺の間質性線維化が起こる。 肺損傷の治療が不十分であると、呼吸不全を引き起こし、低酸素血症や呼吸性アルカローシスを引き起こし、次いで組織の低酸素血症や代謝性アシドーシスを引き起こし、重症例では致命的となる。
低酸素血症を予防し、血液酸素化を改善するためには、呼吸療法が有効な方法である。 一連の動脈酸素分析と毎日の胸部X線検査から得られる情報と、臨床症状や徴候の変化とを組み合わせて、呼吸療法の開始と中止を決定することができる。