腱板外側滑液包の部分断裂に対する関節鏡下治療法
目的】腱板包皮の外側部分断裂に対する関節鏡視下手術の手術方法と臨床成績について検討する。 方法：2002年から2007年にかけて，腱板包皮の外側部分断裂の患者57名に関節鏡視下手術を施行し，そのうち49名を2年以上追跡調査した． 男性34名.女性15名で.平均年齢は49.7歳でした。 左肩が15例.右肩が34例で.利き手側が41例であった。 エルマンの分類によると.I度7例.II度6例.III度36例であった。 術前に直交X線写真と棘上X線写真を撮影し.29例で超音波検査を.36例でMRIまたはMRAを実施した。 I度.II度の患者には肩峰下減圧術と腱板剥離術を.III度の患者には肩峰下減圧術と腱板修復術を実施した。 腱板の修復は，直接端部縫合で3例，縫合アンカーによる腱板停止部の再建で26例，端部縫合と縫合アンカー法の併用で7例であった． 術前と最終フォローアップ時にそれぞれUCLA shoulder scoreを用いて評価した。 結果：追跡期間は2～7年.平均48ヶ月.術前術後の平均UCLAスコアは16.5±2.4対32.1±3.8であった。 平均疼痛スコアは 2.9±1.0 対 8.4±1.7 (P=0.000), 平均機能スコアは 5.4±1.2 対 9.1±1.4 (P=0.000), 平均肩の前屈有効スコアは 4.3±1.1 対 4.9±0.2 (P=0.000), 平均前屈筋力は 4.0±0.4 対 4.8±0.4 (P=) であった． 0.000）.Excellent（16例）.Good（31例）.Poor（2例）であった。 結論：関節鏡手術は腱板外側滑液包の部分断裂の治療に有効な方法である． 手術は侵襲が少なく.回復も早かった。
滑液包側部分厚み腱板断裂に対する関節鏡視下手術
シャオ・ジェン クワイ・グォーチン ワン・ジァンクァン
北京大学第三病院スポーツ医学研究所.北京100191.中国
概要：目的 滑液包側部分厚み腱板断裂に対する手術手技とその成績について検討する。 方法 2002年6月から2007年12月までに滑液包側部分厚性腱板断裂の患者57名に関節鏡視下手術を施行し.少なくとも2年以上経過している49名を対象とした。術後2年以上経過した患者を対象とし.平均48ヶ月（24-90ヶ月）のレビューを行った。男性34名.女性15名.平均年齢50歳（25-71歳）。Ellmanの分類では，7例がⅠ度，6例がⅡ度，36例がⅢ度に分類された。手術前にX線のAPと棘上筋出口投影を取得し.超音波検査を受けた患者は29人.MRを受けた患者は36人であった。全例に肩峰下摘出術と肩甲骨形成術を行い.13例にカフ脱脂術を.36例にカフ修復術を行った。その中で.腱板の側方縫合による治療が3例.縫合アンカーによる治療が26例.側方縫合による治療が7例 手術前と最終評価時にUCLAスコアリングシステムを採用 結果 平均スコア32.1±3.8点 術後の平均スコアは32.1±3.8点で.術前と術後では疼痛スコアが2.9±1.0 vs 8.4±1.7（P=0.000） .機能スコアが5.4±1.2 vs 9.1±1.4（P=0.000 ).平均前屈スコアは4.3±1.1 vs 4.9±0.2 (P=0.000) .平均前屈強度は4.0±0.4 vs 4.8±0.4 (P=0.000) .という結果であった。結果は.良好16名.良好31名.不良2名であり.47名が手術に満足した。手術のポイントは.出血のコントロール.適切な肩甲骨形成術.正しい縫合方法にあります。この手術は.最小限の侵襲と迅速な回復など.多くの利点があります。
Key words：肩関節，腱板，裂傷，関節鏡検査
腱板断裂は.肩の痛みや機能不全の原因としてよく知られています。 診断上の理由などから.腱板部分断裂は全断裂に比べてあまり研究されてこなかった。 近年.肩関節鏡の技術が次々と開発され.腱板部分断裂が注目されています。 2002年6月から2007年12月までに腱板外側滑液包の部分断裂の患者57例に対して関節鏡視下手術を行い.そのうち49例の経過観察を得たので.以下にその結果を報告する。
1.対象および方法
1.1 一般的な情報
このグループの49例すべてが.関節鏡検査により腱板外側滑液包の部分断裂であることが確認された。 男性34件.女性15件であった。 年齢は25歳から71歳までで.平均は49.7歳でした。 左肩が15例.右肩が34例であった。 発症期間は15日から20年で.平均16.5ヶ月であった。21例に外傷の既往があった。 全例に肩の痛みがあり.夜間痛を含む28例であった。 肩関節の動きが制限される症例は16例であった。
患側肩の前屈・外転有効角度は表1の通り.前屈・外転筋力：5級4例.4級42例.3級3例.Neerのインピンジメントサイン陽性46例.肩峰前縁・外側縁の圧迫痛46例.60°〜120°の疼痛弧サイン陽性37例.棘上筋テスト陽性38例.肩峰下腔のpopping sound15例であった。
表1 49例の術前の積極的な前屈・外転角度
観測指数 150° 121°~150° 91°~120° 46°~90° 30°~45° 30°。
前屈(n=49) 32 6 4 6 1 0
アブダクション（n=49） 35 3 2 6 2 1
肩関節の術前オルソパントモグラムと棘上筋の出口X線。 超音波検査29例：断裂なし9例.腱板部分断裂15例.腱板内断裂1例.全断裂4例 MRIまたはMRA検査36例：断裂なし5例.滑液包側部分断裂27例.関節側部分断裂1例.全断裂3例である。
1例は安静と消炎鎮痛剤の内服で半月ほど治療したが.結果は芳しくなかった。1例は手術前に保存的治療を行わなかった。
1.2 方法
49症例はすべて半座位で全身麻酔を行った。 関節灌流液は等張生理食塩水に10g/Lのエピネフリンを3000mlあたり1～1.5mg添加したものを使用した。収縮期血圧を95～100mmHg（1mmHg=0.133kPa）にコントロールする低血圧対策が取られた。 従来の後方アプローチで肩甲上腕関節の診察を行い.複合損傷の管理と腱板の関節側の診察を行うために前方アプローチを確立しました。
肩峰下腔を後方アプローチでスコープし.肩峰への外側アプローチを確立する。 肩峰下腔の減圧：肩峰下包をプレーニングナイフで除去し.前肩峰をグラインディングドリルと高周波で整形し.吻側肩靭帯を切断します。 腱板断裂の形状や腱の引き込み具合は.後方アプローチと側方アプローチでそれぞれ観察されます。 切断した腱の先端をプレーナーで削り.肉芽組織を除去します。 目盛りのついたプロービングフックを用いて.裂け目の深さと長さを評価する。 大結節の骨床を準備します。研削ドリルで骨皮質の薄い層を削り取り.骨床の長さは腱断裂の長さと同じにします。
腱板はⅠ度7例.Ⅱ度6例でプレーナーで洗浄し.Ⅲ度36例で腱板縫合を行い.腱の関節側を維持した。 このうち7例では，まず腱を1～3針で縫合し，その後，縫合アンカーを骨床にねじ込み，腱に縫合糸を通して固定した。26例では，腱板停止部を1～3針で直接アンカーを用いて再建し，3例では，端部を1～2針で縫合している。
術後は患肢を三角巾で吊り下げ，1日後にドレナージチューブを抜去し，受動的前屈運動を開始し，徐々に角度を大きくしていった． リハビリテーショントレーニングの進行と強度は.断裂の大きさと修復物の張力によって異なる。
1.3 効能の評価・分析
疼痛10点.機能10点.前屈角度5点.前屈強度5点.患者満足度5点の合計35点のUCLA肩関節スコアを使用し.34～35点が優秀.28～33点が良好.21～27点が許容.0～20点が不良とされました。
手術の前後でペアt検定を行い.統計解析にはSPSS 11.5ソフトを適用した。
2.実績
2.1 術中所見
麻酔後の検査では，49例とも上腕骨の不安定性はなく，49例は術中に腱板外側滑液包の部分断裂が確認された． エルマン分類基準では.I度7例.II度6例.III度36例であった。
上腕二頭筋腱の腱膜炎21例，上腕二頭筋腱の部分断裂4例をプラナーで削り，SLAP grade Iを18例，60歳以上のため縫合せずにプラナーできれいに仕上げた． 肩甲下筋腱の部分断裂（20％以下）は2例，腱板関節外側の部分断裂（深さ3mm以下）は6例，上関節唇後部の損傷は2例であり，いずれもプレーナーで切断した．
2.2 治療成績
経過観察期間は2年から7年で.平均48カ月であった。 術前スコアは8～20点（16.5±2.4）.術後スコアは15～35点（32.1±3.8）であった。 優秀例16件.優良例31件.不良例2件であった。 優秀率は95.9％であった。 手術の前後ですべてのスコアに有意差があった。
20例は痛みがなく.23例は時々軽い痛みや不快感があり.4例は激しい運動や特殊な動作で痛みがあり.1例は日常動作で痛みがあり.1例は夜間にまだ痛みがあった。 31例は完全に通常の動作で.15例は肩以上の作業ができ.2例は日常家事ができ.1例は軽い家事もできた。
術後の能動的前屈・外転角：150°以上が46例.90°～120°が3例であった。
術後の前屈・外転筋力：グレード5が40例.グレード4が9例。
表 2 49 例の手術前後の UCLA スコアの比較 ( ±s ) スコア
手術前・手術後 Total score 痛み機能 前屈角度 前屈筋力
術前 16.5±2.4 2.9±1.0 5.4±1.2 4.3±1.1 4.0±0.4
術後 32.1±3.8 8.4±1.7 9.1±1.4 4.9±0.2 4.8±0.4
t値 – -20.001 -15.011 -4.122 -11.162
P値 – 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
2例は.まだ肩に痛みを感じるため.手術結果に不満があった。
3.ディスカッション
Ellman[4]は腱板部分断裂を滑液包側部分断裂.腱間部分断裂.関節側部分断裂の3つに分類しています。 それぞれのカテゴリーは.断裂の深さによって.I度3mm.II度3～6mm.III度6mmまたは腱の厚さの50％以上と3段階に分けられています。
腱板部分断裂は珍しいことではありません。 文献では変動金利が報告されているが.フルティアに比べればかなり高い。 多くの著者は.関節側よりも滑液包側の部分断裂の発生率が有意に低いと報告している。 断裂の大部分は棘上筋腱に生じます。
腱板部分断裂の原因は多因子性であるが.福田は関節外側部分断裂の発生とは異なり.肩峰下インピンジメントが外側滑液包部分断裂の主因であると示唆している。福田の研究では.外側滑液包部分断裂の患者は関節外側部分断裂よりも肩の外傷率が著しく低く.平均年齢は関節外側部分断裂より高いことが示された。Ko研究 は.関節側部分断裂に比べ.滑液包側部分断裂では腱の変性が少なく.肩峰の組織学的変化が激しいことを発見しました。
腱板部分滑液包断裂の主な症状は.痛みと運動制限です。 痛みは肩峰周辺にあり.肩の外転・上転で悪化する。福田は.滑液包の部分断裂は完全断裂よりも痛みが強くなる傾向があると指摘している。 外側滑液包断裂の中には.断裂した組織がフラップ状になり.連動して肩峰下の隙間が飛び出すものがあり.診断価値がある。
外側滑液包の部分断裂に対する関節鏡治療は.肩甲骨形成術.腱板洗浄と肩甲骨形成術.腱板縫合術に分けられる。 外側滑液包断裂は肩峰下インピンジメントを伴い.肩峰下滑液包切除術が必要となります。 術前の棘上筋出口位置X線撮影で肩峰の形状がII型またはIII型であり.術中所見で肩峰下面にインピンジメント摩耗の兆候がある場合は.肩峰前方形成術を実施する必要がある。
断裂の場合.クリーンアウトを行うか縫合を行うかは.断裂の深さや幅.残った腱の質によって大きく異なり.患者さんの年齢や運動レベルを考慮する必要があります。 グレードIの裂傷の場合.現在ではクリーンアウト手術が良好な結果をもたらすと考えられています。 グレードIIIの断裂では.クリーンアップや肩甲骨形成術だけでは腱の治癒を促進することはできず.部分断裂が時間の経過とともに完全断裂に進展する可能性があると.現在では一般的に考えられています。 Cordascoは.関節側よりも滑液包側の腱板の方が神経線維や血管組織が多く.腱板を縫合せずに肩甲骨形成術だけを行うと術後の痛みが緩和されないことが多いと考えています。 第2度断裂の治療法については.Yangらの生体力学的研究により.断裂深さが50％を超えると残った正常な腱にかかるストレスが著しく増加することが示され.第2度断裂の縫合を支持しないことから.まだ議論の余地があるとされています。 しかし.これについては異なる見解を持っており.より積極的に裂傷の縫合を行うべきと考える著者も増えています。
また.裂け目の縫合方法についても賛否両論がある。 著者によっては.完全断裂に変換してから縫合することを提唱しており.その方が手術が簡略化される。 他の著者は.関節側の正常な腱組織をできるだけ保存することが.修復した滑液包側の腱を保護し.腱板停止部の足跡をよりよく再建することになると考えています。 そのため.独自の修復技術が数多く提案されています。 また.縫合する際に関節側の腱組織を温存しています
腱板外側滑液包の部分断裂は通常.棘上筋腱の前方に位置するため.術中は上腕二頭筋腱のすぐ後方の腱組織に重点を置いて行われます。 裂け目が表面的であったり.瘢痕組織に覆われていることもあるので.プロービングフックを使って慎重に検査する必要があります。 断裂が見つかったら.断裂の大きさと深さを判断するために.断裂した端の間の変性した組織をプレーニングナイフで十分に除去する必要があります。
47例を平均40ヶ月間追跡調査した結果.文献上の既報と同様の結果が得られた。UCLAスコアは術前16.5から術後32.1まで改善された。 47名の患者さんが手術の結果に満足し.健康な肩が同じ病気にかかったら同じ手術を受けたいと言ってくれました。 I度.II度の滑液包の外側での部分断裂については.きれいにすることができますが.III度の断裂については.積極的に縫合すべきであると考えています。
(i)棘上筋のexit positionのX線写真を慎重に評価し.肩峰骨の切除が多すぎたり少なすぎたりしないこと.(ii)腱の治癒を促すために縫合力を高めること：適切な場合にはend to end縫合やアンカーネイルの技術を使用し.大結節床は十分に新鮮で.アンカーネイルの引き抜きストレスへの耐性を高めるために術中は腱板の平面に対し45度の角度でねじ込み.ねじ込み後はアンカーネールの尾部は適度に引き抜くこと.の2点に注意すべきです。 縫合糸はねじ込み後.適度に引っ張り.アンカーネイルの抜去をテストすること。