第1章 治療者の尊厳 ゆりかごから墓場まで.誰も医者なしでは生きられない。 人が生まれたとき.最初に診てもらうのが医者であり.死ぬ前に最後に診てもらうのも医者である。 医者と患者の関係は.理論的には世界で最も親密な関係の一つである。 医者と患者は切っても切れない関係であり.生死を共にする友.苦楽を共にする友と表現することができる。 しかし.中国の過渡期において.医師と患者の関係はかつての純粋さと温かさを失い.ますます緊張と無関心になりつつある。 世界は温暖化しているのに.医師と患者の関係は「氷河期」にあるのです。 医師と患者の間には.信頼危機という「高い壁」が立ちはだかっている。 患者は医者を愛し.憎み.医者は患者を警戒している。 医師と患者の対立はエスカレートし.血が飛び散るような事件が何度も起こり.中国の医師の生活環境は日に日に悪化している。 かつて医師は.自分の病状に対する警戒心を「奈落の底にいる.薄氷の上を歩いている」と表現していたが.今は自分の身の危険を感じるようになっている。 現在の医師と患者の心理を2つの言葉で表すと.1つは「不安」.もう1つは「葛藤」である。 医師と患者の対立は.負け戦.勝者のいない戦争になっているのだ。 震災救援など国難の時.医師は集団で危険に立ち向かい.「白い天使」の称号にふさわしい人命を救うという.説明のつかないと思われる現象がある。 しかし.平時に戻ると.多くの医師は再び「白衣のサラリーマン」に変身してしまう。 実は.これが人間の複雑で多面的な性質である。 一般に.環境が厳しいほど人間の光明が現れやすく.環境が優しいほど人間の醜さが育ちやすいと言われる。 例えば.戦時中の銃声には耐えられるが.平時の砂糖で固めた砲弾には耐えられないという人は多いだろう。 それと同じように.市場経済の中で.医師も一般人と同じように物価高.住居費.学費などの生活圧力に直面し.その結果.現実と理想の岐路に迷い.もがき.ついには家族の生活のために職業倫理に背を向ける人が少なくないのである。 では.医師と患者の対立の根本原因はどこにあるのだろうか。 確かに信仰の危機やモラルの欠如が原因と言えるが.これは医師と患者の間だけでなく.社会に共通する現象である。 道徳的な要因に加え.経済的.社会的な要因も深いようです。 マークは.”人が争うのは.すべて自分の利益と関係がある “と言った。 西洋経済学の父.アダム? スミスも.”私たちが夕飯を食べられるのは.肉屋.ビール屋.パン屋の博愛によるものではなく.彼らの利益への配慮によるものだ “と指摘している。 このように.利害関係は社会関係の中で最も本質的なものであり.あらゆる社会矛盾や社会対立の根源は人々の利害関係の中に存在することがわかる。 中国の現在の医療制度の下では.医師と患者は.病気を治し.健康を回復し.命を救うという共通の目的を持ちながら.経済的な利益も対立する矛盾したペアである。 治療効果の確保を前提に.患者は貯蓄の最大化を望み.医師は経済的利益の最大化を望んでいるのです。 もし.時計の針を30年前に戻したとしても.医師は「天下第一の栄光の職業」の一つであることに変わりはない。 当時は.患者は敬虔なまでに医者に忠誠を誓い.恩義に報い.医者と患者の間に争いが起こることは稀であった。 しかし.公立病院が市場に押され.医師と患者の強い絆はますます希薄になった。 政府は十分な投資を行わず.病院の存続と発展のために自前の収入に頼ることを奨励した。 以来.公立病院の列車は静かに公益路線から離れ.医師は「聖人」から「実業家」に変わり.大量処方と無差別検査の蔓延で.医師と患者の相互信頼の橋が壊れ始めているのである。 医療消費は.患者が受動的な消費者であるという点で.他の消費と異なる。 例えば.レストランでは.消費者は自分の経済状況に合わせて.余裕がなければ麺類を.余裕があればフカヒレを.と注文することができる。 しかし.病院では.患者さんが値切ることはできず.医師の言うとおりにお金を使わなければならない。 その結果.多くの患者は手頃な牛肉麺を注文したいのに.医師は高価なフカヒレご飯を勧めざるを得ない。 患者は不愉快な思いをして我慢を強いられ.腹が立って飲み込まざるを得ない。 その結果.ひとたび医療紛争が起きると.長年の不平不満や社会的対立に火がつき.集団事件に発展することさえある。 医師と患者の信頼関係の崩壊が.変形した医療制度に根ざしていることは明らかである。 欧米の先進国では.医師は主に自分の技術で生計を立てているため.「合理的な診断と合理的な治療」という原則を貫くことが可能である。 しかし.中国では医師の労働の価値が著しく低く評価されています。 処方や手術はそれ自体では利益を生まず.より多くの薬を売り.より多くの検査を行い.より多くの消費をすることによってのみ利益を上げることができるのです。 医療費の自己負担が大きいため.医師による過剰な治療は患者の財産を直接的に奪うに等しく.医師と患者の間の深刻な経済的対立の根源となっている。 医療経済学の観点からすると.医師は「道徳人」であると同時に「経済人」でもある。 これまで私たちは.経済的側面を犠牲にして道徳的側面を強調することが多かった。 実は.どんな集団でもその構成は「オリーブ型」なのです。 医師も例外ではなく.モラルの非常に高い少数派と非常に低い少数派.そして中間の多数派が存在します。 彼らを「天使」と「悪魔」のどちらかと呼ぶ必要はない。 要は.善を奨励するシステムがあれば.ほとんどの人は善人になる傾向があり.その逆もまた然りということです。 一般に.社会には四つのカテゴリーがあると言われている。第一は.他人のためになる紳士.第二は.他人に害を与える悪人.第三は.他人のために自分を犠牲にする聖人.第四は.自分のために他人に害を与える愚人である。 最初の二つは大多数で.最後の二つはごく少数である。 社会は聖人君子の精神を促進することはできるが.聖人君子に望みを託すことはできない.結局のところ.聖人君子は稀有な存在なのである。 一番良い方法は.紳士に報酬を与え.悪人を罰するシステムを用いて.より多くの悪人が紳士になるようにすることである。 どんな制度も最終的には所得分配の制度である。 つまり.社会の構成員が所得と富を受け取る方法である。 所得と富は常に人々が追い求める目標であるから.所得分配システムは本質的にインセンティブ・システムでもある。 経済学者は勝ち負けの議論をしたがります。 実は.医者と患者の関係もゲームなのです。 ゲームには.あなたが負けて私が勝つ「ゼロサムゲーム」.両方が負ける「ネガサムゲーム」.両方が勝つ「ポジサムゲーム」など.いくつかの形態がある。 現在.中国の医師と患者の関係は基本的に敵対的で.「ゼロサムゲーム」または「ネガティブサムゲーム」に属している。 不合理な医療制度では.医師は患者の医療費を増やすことで収入を得るので.「ゼロサムゲーム」または「ネガティブサムゲーム」となる。一方.合理的な医療制度では.医師と患者の利益は同じで.患者の治療費を下げれば.社会の医療費も増えることになる。 患者さんの治療費が安くなれば.社会の医療費も安くなり.医師のインセンティブも高くなり.「ポジティブサムゲーム」となる。 医師と患者の信頼関係の危機を根本から解消するためには.薬を売って医者を養うのではなく.医者が技術で生きていけるように.薬に頼り.腕に頼る医療制度を改革しなければならないことは明らかである。 同時に.医師が個人の利益を最大化しつつ.社会的な価値も最大化できるような.両立可能なインセンティブ・システムを構築し.医師と患者が利益共同体になれるようにする必要があります。 もちろん.医師は「経済人」であると同時に「社会人」でもある。 医師は衣食住に加え.自己価値の実現を追求しなければならず.尊厳と達成感を持ち.社会から肯定的に評価されることを切望している。 したがって.良い診療環境を作ることも.医師を勇気づける重要な要素です。 医師と患者さんの間では.平和は有益であり.害は有害である。 医師と患者の対立は.道徳的な問題であると同時に制度的な問題でもある。 知人の社会では道徳的な抑制に頼れるが.他人の社会では制度的な抑制に頼らざるを得ない。 道徳は柔軟な制約であるが.制度は硬直的な制約である。道徳は長い時間をかけて構築する必要があるが.制度は短期的に効果を発揮するものである。 医療制度は.そのような意味で.最も重要なものである。