大腿骨頭壊死症は.整形外科の臨床でよく見られる疾患です。 米国の統計によると.毎年15,000～20,000件の新規症例があり.30～60万件が関与していることから.中国では毎年20万件以上の新規症例があり.累積症例はさらに大きなものとなっていることがわかります。 この病気は若い成人に多く.約55～60％が発症し.両股関節が侵されます。 この病気の自然経過に関する研究によると.有効な治療を行わない場合.発症から1～3年後に約80％の大腿骨頭壊死が起こり.最終的には重度の変形性股関節症を引き起こし.深刻な股関節機能不全に陥ることが分かっています。 大腿骨頭壊死症は不治の病ではありませんが.科学的な診断や治療が受けられないことが多く.実質的に患者さんの経済的負担は大きくなっています。 進行した大腿骨頭壊死症に対しては.現在.人工関節置換術が最善の治療法であり.短期間で痛みを和らげ.股関節の機能を回復させ.患者さんの職場復帰や通常の社会生活を可能にすることができます。 米国では.毎年約2万人の患者さんが大腿骨頭壊死症のために人工関節置換術を受けています。
手術の適応
進行した大腿骨頭壊死症に対しては.患者さんの年齢や職業などの要素を組み合わせて人工関節置換術を選択する必要があります。 大腿骨頭がつぶれて変形性関節症が進行した骨壊死の進行期（ARCOステージIV）には.人工股関節置換術が唯一の外科的選択肢となります。
相対的な表示内容は以下の通り。
(i) 50歳以上で.大腿骨頭の崩壊を伴う進行した大腿骨頭壊死。
(ii) 50歳未満であるが.大腿骨頭と寛骨臼の両方が侵され.変形性関節症が併発している。
(iii) ステージⅢ（ARCO）50歳以上の病変で.重度の疼痛症状があるもの。
(iv) 大腿骨頭部を温存する手術に失敗した後。
比較的悪い適応症は以下の通り。
(i) 若年者（40歳未満）：適応を厳密に管理し.可能な限り大腿骨頭温存術を選択すべきである。
(ii) 故障の可能性が高い患者（ホルモン剤を大量に服用し続けている患者.重度の骨粗鬆症を患っている患者）。
(アルコール依存症の患者さんでは.術後に股関節脱臼を起こしやすい。
(iv) 透析治療を続けている患者さんでは.人工股関節置換術の術後感染率が高い。
外科的アプローチとプロテーゼの選択
50歳未満の若い患者さんでは.大腿骨表面置換術や非セメント人工関節を用いた人工股関節全置換術（THA）が.関節面の摩耗を減らすための荷重面の変更（金属-セラミック.金属-金属.セラミック）を含めて.選択肢の一つとなっています。 代謝性骨疾患を有する必要性の低い患者には.ハイブリッド（Hybrid）またはセメントTHAを用いるべきである。日本などでは.大腿骨頭壊死に対する手術方法として人工双極性大腿骨頭置換術が現在も主に用いられているが.その長期成績は期待できるものではない。
最近.多くの学者が.進行した大腿骨頭壊死の治療に表面型大腿骨頭置換術を用いており.その利点は以下の通りです。
(i) 大腿骨頭頸部を切除しないことにより.力学的伝達の正常な形態が保たれ.応力による骨吸収が回避されること。
(ii) 大腿骨頭の金属面が寛骨臼の軟骨関節に関連し.摩耗性骨溶解がないこと。
(iii) 大腿骨上部セグメントの骨量が確保され.後の再手術が容易となる。
(iv) 過渡的な手続きであること。
一般的な人工股関節置換術とは異なる特別な配慮が必要です。
1.感染症
このような患者は.長期間のグルココルチコイド使用歴や治療中の組成不明薬の使用歴があり.術後も原疾患の治療のためにグルココルチコイドを使用しなければならないことが多く.関節形成術後の感染症発生率を高めています。 感染症の発生を防ぐ対策としては.ホルモン剤を3ヶ月以上中止するか.ホルモン剤の使用をプレドニン内服1～2錠（5～10mg）に制限する.術中の抗菌剤含有ストレプトアビジンや抗菌剤含有骨セメントの使用.予防用抗菌剤の使用.特に手術中の血中抗菌剤濃度を一定に保つことに重点がおかれている.などが挙げられる。
2.寛骨臼と大腿骨上端部の骨の変化。
大腿骨頭壊死症例で上端から採取した骨組織をCalderが病理学的に調べたところ.大転子.小転子.小転子下4mmの骨組織に程度の差こそあれ骨壊死が認められ.人工関節の固定に悪影響を及ぼすことがわかった。 このような患者に非セメント寛骨臼を設置する場合.軟骨下骨板の強度が弱いことを忘れず.寛骨臼カップ挿入時の寛骨臼破壊を防ぐために軟骨下骨の過度の削合を避ける必要があります。
3.過去に大腿骨の一部に骨頭温存手術を行ったことがある場合。
大腿骨近位部の形状や骨質の変化により.大腿骨近位部ステムの挿入が困難となり.骨端固定式人工関節が使用できないことに留意する必要があります。
進行した大腿骨頭壊死症に対する人工関節置換術の長期成績
大腿骨頭壊死は.股関節一次置換術の約10％を占めると言われています。 人工股関節置換術後の長期予後に影響を与える主な要因は2つあります。
①患者さんの年齢：これらの患者さんは50歳未満の若年・中年男性が多く.日常生活での活動量が多く.QOLの要求が高いこと.人工関節の摩耗率が高く.術後の関節脱臼や人工関節周囲骨折の発生率が高いことなどが挙げられます。
骨質：ホルモン剤の長期使用歴やアルコール依存症の患者さんは.全身性の骨疾患を併発していることが多く.骨粗鬆症や骨異栄養症を生じ.移植した人工関節への骨の成長に影響を与え.早期に人工関節がゆるみ.大腿骨茎が沈下することがあります。 大腿骨頭壊死の異なる病因（ホルモン性.アルコール性.外傷性.特発性）の患者間で.関節形成術後の転帰に有意差はない。
人工双極性大腿骨頭置換術は.人工股関節全置換術よりもシンプルで技術的な負担が少なく.侵襲の少ない手術です。
Chanは.両側大腿骨頭壊死患者28名を対象に.片側（FicatステージIII）に人工バイポーラ大腿骨頭置換術を.反対側（FicatステージIV）にTHAを.いずれも非セメント性の生物学的固定で比較し.平均6.4年のフォローアップ後に.人工関節のゆるみ.ずれ.骨溶解の発生.再置換率.患者の満足度の面で有意差がなく.生物学的固定タイプであることを示しています 人工双極性大腿骨頭置換術は.進行した大腿骨頭壊死の治療法の選択肢の一つです。 しかし.この手術では.鼠径部の痛みや寛骨臼の骨摩耗など.術後の合併症がしばしば発生します。
オールセメントTHAは.特に若い患者（50歳未満）では.長期経過観察での失敗率が高く.再手術に大きな不便があり.骨粗鬆症のある高齢者でのみ慎重に使用する必要があります。