甲状腺の手術は100年以上の歴史があり.コーチャー.メイヨー.ラヘイ.クラーク.トンプソン.シュウェート.ローレ.リーブ.デルブリッジといった甲状腺外科医のパイオニアが出現しています。 特にここ数十年.甲状腺の手術技術はますます洗練されてきています。 手術手技の大きな変化は.「側方郭清」から「神経周囲郭清」に移行したことで.反回喉頭神経（RLN）への対応.交感神経-喉頭神経吻合枝の特定.上喉頭神経外枝の定型化( EBSLN）と副甲状腺を術中にどのように保護するかが焦点となっています。 今回は.甲状腺外科の歴史と甲状腺外科の手術手技について解説します。 I. 甲状腺手術の歴史 甲状腺手術に関する最も古い記録は.13世紀のサレルノ学派のものである。当時は.熱い鉄で焼印を押す.糸で披針するなどの手法に限られており.甲状腺組織の残存はすぐに再発してしまった。 甲状腺の手術は.近代に入り.チューリッヒでは当初.死亡率40％と計算され.断念された経緯がある。 しかし.1877年に彼がウィーンに移る頃には.敗血症に関する問題の多くが解決されていたため.甲状腺手術の死亡率はわずか5％であったと報告している。ビルロスは保存的甲状腺亜全摘術を行ったが.甲状腺機能低下症や手足の痙攣はまれであるにもかかわらず.かなりの死亡率と36名の反回喉頭神経の損傷が見られた。1883年の甲状腺手術は101例.うち甲状腺全摘術は18例と報告されている。 1895年には900例の甲状腺手術を行い.死亡率1％.合併症もほとんどないことを報告し.1909年に外科医として初めてノーベル賞を受賞したのである。 一方.副甲状腺への血液供給については.1907年にHalstedとEvansによって詳しく説明され.1926年にはLaheyが甲状腺部分切除患者への副甲状腺自己移植を初めて成功させた。 1937年にCollerとBoydenが上喉頭神経（SLN）を保護するために甲状腺上極枝血管の結紮を提案し.2004年にはフランスのPageが輪状甲状隙という概念を正式に発表している。 反回喉頭神経（RLN）は.1938年にFrank Laheyが甲状腺手術の際に反回喉頭神経を露出（エクスポーズ）させるために提唱したのが始まりです。 1987年のSchwartzの可視化から2002年のDelbridgeの出会いを経て.発展してきた。 ビデオアシスト甲状腺切除術VAT（Video-Assisted Thyroidectomy VAT) 甲状腺の低侵襲手術は.1996年にGagnerが紹介し.1997年にMiccoliが開発したMIT（小切開内視鏡甲状腺手術）が頸部で行われるようになりました。 Caspsular Dissectionは1907年にHalstedによって紹介され.その後Reeve (1987) やDelbridge (1992) によってさらに発展し.1973年に米国のThompsonによって詳しく説明されました。 甲状腺外科の包皮剥離の技術は.現代の甲状腺外科技術における大きな革新である。 II.甲状腺葉切除術の手順 標準的な甲状腺葉切除術は.甲状腺手術の最も基本的な手順である。 標準的なローベクトミーをマスターすることは.すべての甲状腺手術を可能にすることでもあるのです。 これは.甲状腺全摘術が.甲状腺の両葉切除術でもあるからです。 甲状腺葉切除術の術式を系統的に説明します。 2.1 麻酔と体位 甲状腺手術の技術が発展するにつれて.甲状腺手術に全身麻酔を使用することが多くなっています。 頸部神経叢や局所麻酔などの麻酔は.いずれ甲状腺手術の現場から撤退していくでしょう。 全身麻酔には.頸神経叢や局所麻酔にはない利点があります。この麻酔状態では.手術に時間がかかっても.患者さんに痛みや不快感がなく.術者は手術中の患者さんの協力に気を配る必要がありません。 さらに.反回喉頭神経の解剖学的スキルが向上しているため.術中に試適する必要はありません。 体位は通常.麻酔をかけた患者を仰臥位にし.肩の下に頭を伸ばせるような支えをつけますが.特に頚椎症患者の場合は.術後の不快感を避けるために首を伸ばし過ぎないように注意する必要があります。 切開する長さは腫瘍の大きさによって決まり.通常は5～6cmです。 使用する電動ナイフは.フットコントローラーの電動ナイフで.11ゲージの鋭い刃を使用することが可能です。 このタイプの電気メスを使用する利点は.1）術者の手が電気メスの操作や電気凝固にとらわれず.より柔軟で便利になり.より繊細な手術が可能になる.2）甲状腺の手術はもともと繊細な手術ですが.尖った刃を使うことで手術中の電気メスの組織との接触面が小さくなり.組織へのダメージが少なく.多くの繊細な手術が可能になる.などがあります。 甲状腺の精密な手術は1970年にRiddelによって紹介され.1998年にはデンマークのNielsenによってマイクロサージェリー甲状腺切除術が紹介され.現在私は2.5倍の手術用拡大鏡を使って手術を行っています。 2.3 手技は.皮膚を広頚筋と紐状筋の高さまで切開し.広頚筋から深頚筋膜の表層面でフラップを上方に甲状軟骨の切開部のやや上まで分離し.下方にフラップを分離せずに.あるいはわずかに分離して胸骨切欠部の上縁まで分離します。 帯状筋を真性甲状腺腹膜の表層から側方に引っ張ると.前甲状腺とその側方にある内頸静脈が見えてきます。 大きな腫瘍の場合は.腓腹筋への外側からのアプローチも可能です。 助手は甲状腺プーラーを使用してストラップ筋を患側から引き離し.術野を十分に露出させます。 術前の検査ではわからない病態を把握するため.甲状腺葉を丁寧に触診・視診し.甲状腺の外側を剥離・分離しています。 上甲状腺血管は通常上甲状腺面の中央にあり.輪状甲状腔を鈍的に切り離すことで輪状甲状筋が見え.上甲状腺極は側方に引っ込んでいる。 上喉頭神経外枝の損傷を避けるため.上甲状腺動脈の枝を分離し.甲状腺包に近いところで1本ずつ結紮する。 上甲状腺副甲状腺への血液供給を保護するために.上甲状腺動脈後枝はできるだけ結紮しない方がよい。 これは「上甲状腺切断術」と呼ばれるものです。 これにより.上部の副甲状腺が自然に温存されるのです。 上甲状腺極が十分に遊離するまで.もし甲状腺円錐があれば.この時に気管の輪状面下から甲状腺の峡部までアプローチして全体的に切り離す必要がある。 甲状腺上極が十分にフリーになったら.甲状腺に入る甲状腺下静脈と動脈を一つずつ分離して結紮します。 この時.腹膜にある三次血管枝を.下甲状腺動脈や反回喉頭神経のあたりまで徐々に逆算して結紮・分離して対処することがポイントです。 甲状腺外葉は平滑な腹膜で解放されており.甲状腺外葉の後縁に近づくと喉頭神経と下甲状腺動脈の枝が見える。 このように甲状腺の郭清を行うことで.反回喉頭神経や副甲状腺を傷つけないようにすることができるのです。 上・下両方の甲状腺を切除した後.甲状腺外葉全体を内側に向け.甲状腺外葉の内側と峡部を気管から切り離しながら.甲状腺外側靭帯を神経内側から切断しますが.喉頭神経内側は出血することがあります。 甲状腺は対側気管に分離した時点で切断し.切株はマットレス縫合で止血し.縫合部は交差している。 創部の生理食塩水洗浄.術腔の完全止血.陰圧ドレナージチューブの装着.皮膚の縫合を行い.手術は終了します。 手術の難しさ 甲状腺の手術は繊細な手術であり.手術の難しさは一般に.第一に反回喉頭神経の同定と保護.第二に上喉頭神経の同定と保護.第三に副甲状腺の同定と保存の3点にあると言われています。 そのため.外科医は頭頸部手術に熟練し.頸部の解剖学的構造に精通していることが必要です。 3.1 反回喉頭神経の確認と保護 甲状腺手術では反回喉頭神経の確認と保護が重要です。 甲状腺手術で反回喉頭神経を損傷しないためには.反回喉頭神経を避けるのではなく.見つけることが最も安全であることはよく知られていることです。 反回喉頭神経を同定するための理想的な方法と解剖学的ランドマークについては.常に議論の的となっている。 気管食道溝に反回神経を見つけるという従来の外科的アプローチは.死体解剖とは異なり.外科的解剖によって反回神経が気管食道溝から外れてしまったり.気管食道溝が単に見えない.あるいは緊張で消えてしまうことが多いため.あまり有効ではないように思われます。 また.下甲状腺動脈を先に見つけてから反回神経下端を見つけることを提唱する学者もいますが.神経や血管の解剖学的なばらつきが大きいため.この方法では反回神経を見つけることが困難な場合があります。 私たちの経験では.反回喉頭神経の入り口は輪状甲状関節で一定なので.輪状甲状関節付近で反回喉頭神経の遠位端を見つけ.その後.反回喉頭神経のコースに沿って反回喉頭神経の近位端を見つけます。 神経全体を剥離できない場合は.その方向と縦走神経のコースで識別する。 舌下神経下行枝と交感神経吻合枝を反回神経と識別し.非反回性喉頭神経と間違えないようにすることが重要である。 戻らない反回神経と間違えて.認識されていない喉頭神経を傷つけないようにしましょう。 喉頭神経は.理論的には筋膜の層で覆われ保護されているので.血液供給へのダメージを最小限にするため.わざと露出させずに.甲状腺包皮の側面の近くで見て剥離する必要があります。 反回喉頭神経から離れた気管の出血点を電気ナイフで止血することで.十分な止血を確保することができます。 バイポーラ電気凝固法は.反回喉頭神経に隣接する組織の小区画を治療するために使用できます。 ベリー靭帯付近の面倒な出血箇所を小血管縫合で縫合しておくと安心です。 1）神経が戻らない.2）甲状腺癌では神経が腺外病変に包まれている.3）大きなZuckerkandl結節があると神経が腺内に入ったように見える.4）解剖学的変異.特に右側が左側よりも多い.などに注意してください。 3.1.1 交感神経とRLNの吻合枝の同定 頚部の交感神経節と反回喉頭神経が直接つながっていることがあるが（交感神経とRLNの吻合枝.SILAB）.交感神経節と反回喉頭神経.上喉頭神経外側枝（EBSLN）の間には多くの直接吻合枝があると認識されてきている。 2より太くなり.非反回喉頭神経と間違われ.真の反回喉頭神経が切断される危険性があることが報告されています。 術中.一見吻合しているように見える枝の起始に疑問がある場合は.側方に遡る必要があります。 非回帰性喉頭神経は迷走神経に由来するが.SILABは中頚部交感神経節に由来することが多く.時には上・下頚部交感神経節に由来することもある。 交感神経幹は.EBSLNに付随する上頚部神経節から.Galen神経に沿って喉頭帰線に絡むより遠位の枝を経由して発生することもあるが.この神経自体には一次受容体と一部の運動線維が含まれると考えられている。 また.RLNを離れて直接甲状腺実質に入ることもあり.真の反回喉頭神経の小上行枝を切断しないように.甲状腺実質に入るような枝は慎重に検査する必要がある。 これは.甲状腺切除術の際に交感神経の吻合枝の存在を確認するのに重要です。 3.2 上喉頭神経外側枝（EBSLN）のルーチン識別 上喉頭神経外側枝（EBSLN）は.かつて甲状腺手術で軽視される神経として知られ.ほとんどの外科医は.神経の露出を避けることで神経の損傷を防ぐことができると単純に考えていました。 しかし.現在では.EBSLNの損傷は比較的よく見られること.また.特にアナウンサーなど声を使う仕事をしている患者さんには.潜在的に大きな損傷を引き起こす可能性があることが認識されています。 私たちのユニットでは.これまで60人の患者さんにしか行っていませんが.神経を見つけることを試みています。 最近.AinaとHishamは.EBSLNは90歳以上の患者でルーチンに見つけることができ.内分泌外科の分野では新しい基準値に達したと結論づけた。 著者らは.この神経を見つける鍵は.この操作を容易にするために甲状腺葉を側方に引っ込めさせ.甲状腺上極の内側縁と輪状甲状筋の間の無血管平面で探すことであると示唆している。 type 1：甲状腺に対するEBSLNの位置は非常に明確であり.甲状腺上極の1cm以上上の輪状甲状筋に直接アクセスできる。 type 2a：神経が腺葉の実質に入るとき.甲状腺上極の血管の隣接部位を通過する。 前面 RLNとEBSLNを直接つなぐGalen神経など.神経を傷つけないようにするためには.解剖学的な変化に注意することが重要です。 Zuckerkandl結節は.1902年にZuckerkandlによって初めて記述されたもので.甲状腺切除患者のほぼ3分の2に見られる特異な解剖学的構造である。 ペリッツォ法によると.大きさによって0から3までの等級に分けられる。 特に甲状腺自体が比較的小さい場合.局所的な圧迫症状の原因となります。 さらに.Zuckerkandl結節の重要性は.手術中に探して除去しなければ.圧迫症状が緩和されないまま持続したり.再発したりする原因となりうることである。 Zuckerkandl結節の解剖学的構造を理解することは.甲状腺を安全に外科的に切除するための核となる。通常.甲状腺は横方向に非常に大きく.反回喉頭神経はその外側裂孔から甲状腺実質に入るように見えるが.一部の外科医は.神経が甲状腺実質に入る点として一般にその位置を説明している。 反回喉頭神経がはっきり見えなくても.Zuckerkandle結節が先に定位しているため.通常.RLNは簡単に安全に剥離することができます。 しかし.まれではあるが.非常に危険な場所として.RLNが拡大したZuckerkandl結節に横方向に入り込む場所があり.この結節を剥離する際にRLNが損傷する危険性が高い。 もう一つの重要な点は.正常な上部副甲状腺は第4鰓孔から発生し.しばしばZuckerkandl結節と密接に関連していることである。 3.4 副甲状腺の同定と保存 長年.甲状腺手術における副甲状腺保存の基本原則は.副甲状腺のすべての血管枝を原位置で保存することであった。 また.一般に.見かけ上保存されている副甲状腺は.識別しやすい褐色で保存することが望ましいとされており.そのためそのまま保存することが可能である。 著者らが行った3000以上の手術の中で.永久的な副甲状腺機能低下症の患者は一人も確認されていない。 一時的な副甲状腺機能低下症の発生率は極めて低い（0.4％）。 これは.保存された副甲状腺組織の局所的な虚血が認識されなかったり.遅れたりしたためと思われます。 特に副甲状腺が甲状腺表面の高い位置にある場合.究極に血管の多い副甲状腺の剥離はかなり時間のかかる処置であるだけでなく.副甲状腺を温存する必要がないことが認識されるようになりました。 多くの場合.副甲状腺は血管の末端の一つ一つを丹念に剥離するが.細い血液供給血管の血栓症や.包皮剥離時の副甲状腺の腫れや浮腫のために.その直後に血管を塞栓することになる。 患者さんによっては.末端血管がないために.これらの副甲状腺が甲状腺の外側面の高い位置に固定され.末端血管の剥離が困難な場合があります。 あるいは.端末の容器が破損している可能性もあります。 術中に副甲状腺の生存が疑われる場合は.摘出して1mm角に切り.胸鎖乳突筋付近に移植することも可能です。