合併症があり高齢の腹部大動脈瘤（AAA）患者において.従来の手術は比較的高い死亡率と周術期の合併症を伴いました。 長期的な成績はまだ調査中ですが.周術期の死亡率や合併症は開腹手術に比べて著しく低く.患者さんにとっても外科医にとっても魅力的な手術法です。 1.術前準備 1.1.患者の選択 1.1.1 低侵襲手術であっても.術前に患者の心機能.肺機能.腎機能を確認し.麻酔.造影剤.2～3時間の術中操作に耐えられるかどうかを明らかにする必要があります。 1.1.2.動脈瘤の解剖学的特徴が管腔内修復に適しているかどうかに注意を払う必要がある。 現在のCT技術では必要な諸数値を正確に測定できるので.術前のDSA画像は基本的に不要である。 解剖学的に最も重要な要素は動脈瘤頸部の状態である。 腎動脈開口部から遠くの未開通大動脈までの長さは少なくとも1cmが必要であり.グラフト本体の安定性を保つために広い固定域を確保するには一般的に1.5cmが望ましく.1cm未満の動脈瘤に対しては内膜修復は推奨されない。 さらに.動脈瘤頸部の重度の石灰化.角化.血栓症もステント全体の安定性に影響を与える可能性があり.これは内腔修復術の絶対的禁忌ではありませんが.エンドリーク.ステント変位.あるいは脱落などの致命的合併症のリスクは依然として残っています。 動脈瘤の角度が90度を超える場合は.管腔内修復術を慎重に行う必要があります。 また.動脈瘤にデリバリーシステムが安全にうまく届くかを判断するために.腸骨動脈の状態も注意深く評価する必要があります。 1.1.3 患者の全身状態.余命.本人の希望.経済的条件などを考慮すること。 それでも内膜修復術の費用は従来の手術の約2倍で.健康保険の適用も少ないため.経済的な事情で内膜修復術を見送る患者さんもいらっしゃるでしょう。 60歳未満で心肺機能が良好な若年例では.開腹手術が推奨されます。 1.2.材料・機器 従来のCアーム.高圧シリンジポンプ.各種ガイドワイヤーカテーテル.ステントに加え.以下の材料が必要です。 1.2.1.バルーンカテーテル 本体の開放後.近位および遠位の動脈瘤ネック部を拡張してしっかりフィットさせ.ステントのズレや内部漏れの可能性を少なくするのに最もよく使用されるカテーテル。 また.アクセス動脈に狭窄がある場合.バルーン拡張後のデリバリーシステムのスムーズな通過を可能にするために使用することもできます。 短腕のインターフェースが開かない.あるいは十分に拡張できない場合.上肢動脈からバルーンカテーテルを導入して拡張することができ.AAA腔内手術には欠かせないものとなっています。 1.2.2, 動脈ステント その役割はバルーンと同様で.主に遠位枝ステントが十分に拡張せず.バルーンの適用が困難な場合に使用し.ベアステントを追加することで四肢への血液供給を確保することができる。 1.2.3.雁首襟.対側枝ステントを接続する前に.ガイドワイヤーを本体の界面に入る必要があるが.界面の直径は一般的に1.5cm以下.開放性腫瘍腔に囲まれ.近位端は高速血流衝撃があるのでガイドワイヤーが入りにくい.特に一部の非対称性腫瘍は本体解放後.界面とガイドワイヤーの間に一定の角度があり.より困難となる。 この場合.ガイドワイヤーを被験者の側面または上肢動脈からインターフェイスの遠位端まで挿入し.雁首カラーで捕捉して大腿動脈から引きずり出すことができる。 1.2.4.スチールリングの塞栓術 ステントの遠位端が内腸骨動脈の開口部を覆い.拡張していない外腸骨動脈に固定する必要があり.その後.ステントの戻りやエンドリークを防ぐために塞栓をする必要があるため.約30％のAAAが少なくとも一つの総腸骨動脈を含む。 太い下腸間膜動脈や腰椎動脈への塞栓も必要であることが示唆されています。 1.2.5 下肢障害患者に使用するカテーテルは様々なタイプがあり.ゴールドマー カーカテーテルと硬く長くしたガイドワイヤーはこの手術に不可欠である。 1.2.6.常に腹ばいになる準備をしておくこと 忘れてはならないのは.常に腹ばいになる準備をしておくことである。 その確率は少ないが.ステント留置や動脈瘤破裂などの緊急時には.患者の命を救うために経験のある手術スタッフ.血管器具.人工血管が必要なのである。 2.手術方法 2.1.患者を仰臥位にし.通常全身麻酔を選択し.ルーチン消毒とシーティングを行い.術者の習慣によりどちらから本体を進入させ.鼠径部を斜めに切開し腸大腿動脈または大腿動脈を露出し.2群の術者が同時に両側から露出できるようにして.両端の血管スリングで大腿動脈を吊るし.5F動脈シースを入れ.超スリップガイドワイヤーまたはJタイプのソフトガイドを導入.ゴールドマーカーに交換する。 撮影後.必要なデータを丁寧に測定し.術前のCT測定値を合わせてステントの種類を選択しますが.一般的に本体の直径は測定値の10％～20％を超え.長さはゴールドマーカーを基準にするのが良いとされています。 腎動脈開口部の位置は.特に首の短いAAAでは.骨の目印を選ぶか.モニターに印をつけておくとより正確である。 最下部の腎動脈開口部の位置を再確認するために.対側の大腿動脈にピッグテールカテーテルを腎動脈の高さまで挿入し.少量の造影剤を手動で押し込むことができる。 ステントが正しいことを確認した後.対側のピッグテールカテーテルを総腸骨動脈の高さまで引き抜くことに注意しながら.ステントのマーキングに従って腎動脈開口部の真下でオーバーリング部分を解放する。 デリバリーシステムには.事前に全身ヘパリンを投与しておくこと。 本体開放後に再撮影を行い.エンドリークの有無を判断し.それに応じた治療（バルーン拡張など）を行う。 2.2.対側枝ステントの留置 対側枝に残したピッグテールカテーテルからガイドワイヤーを通し.本体インターフェースへのアクセスを試みます。 前述のように.このステップは時に困難であり.グースネックカラーを使用して対側または上肢からガイドワイヤーを引き出し.ガイドワイヤーを介して送達システム内に入ることができます。 患者さんや本体のステントの種類に応じて.適切な長さの分岐ステントを選択することが重要です。 ステントリリース後もエンドリークの有無を確認するために画像診断が必要である。 穿孔や巻き込みなどのアクセス動脈の合併症に注意する必要があり.早期に発見できれば腔内ステント留置術で治療が可能である。 血管と切開部は.十分な撮影が行われた後に縫合する。 ステントのデリバリーとリリースには様々な臨床シナリオがあり.オペレーターは発生する様々な事象に対処するためにある程度の経験を積む必要があり.異なるAAA管腔治療症例を管理するには学習曲線が必要である。 3.術後管理 AAA内膜修復術は開腹手術に比べ回復が早く.3日から2週間発熱する患者が大半であるが.一般に内膜修復後症候群と呼ばれる全身感染やグラフト感染を認めず.特別な管理は必要ない。 手術中に大量の造影剤を使用するため.術後に患者さんの尿量や腎機能の検査が必要です。 下肢の血流.内腸骨動脈が外科的に閉塞している場合は骨盤内の組織や臓器への血流に注意が必要である。 退院後も定期的にCTによるフォローアップを行うこと。