概要
洞結節不応性頻拍（SNRT）は、洞結節不応性頻拍としても知られ、特に洞結節病変を有する患者において、洞結節内および隣接する心房組織間で不応性興奮が起こる病態である。 年齢に関係なくみられ、有病率は40〜60歳である。 高齢者に多く、男性に多い。 頻脈エピソードは発作性、すなわち突然起こり、突然終了し、各エピソードの持続時間は様々である。
病因
多くは器質性心疾患のある高齢者に発現する。 病的洞結節症候群や冠動脈疾患の患者によくみられるが、心筋症、リウマチ性心疾患、高血圧性心疾患、先天性心疾患、肺性心疾患などでもみられる。
症状
この病気は年齢に関係なくみられ、有病率は40～60歳である。 高齢者に多く、男性に多く、約60％を占める。 頻脈エピソードは発作性、すなわち突然起こり、突然終息し、各エピソードの持続時間は数秒から数時間で、平均130拍/分である。患者の多くは動悸、息切れ、胸部圧迫感、めまいを伴う。 血行動態障害を伴うのはごく少数である。 頻脈は感情的興奮、ストレス、運動などによって誘発されることが多く、明らかな誘発因子がない場合もある。 発作の頻度は年々増加し、発作の持続時間は経過とともに長くなる傾向がある。
検査
1.心電図
典型的な心電図：①3回以上の連続した洞性前収縮からなる頻脈：頻度100～160回/分、平均130回/分 ②P′波の形態は正常洞性P波と同じか類似している。 P′-R間隔の長さは頻拍の頻度に関係する。 R-P′間隔＞P′-R間隔。 P′-P′間隔は頻拍終了前に突然延長することがある。 (6) 心室速度は規則的または不規則である。 (7) 頻拍は発作性である。 (8) 心房性前収縮は頻拍を誘発し、終息させることがある。
2.電気生理学的検査
(1)適時心房刺激により頻拍を誘発、終息させることができる。
(2)明確で広いトリガーウィンドウが存在しうる。
(3) 繰り返しにより頻拍を誘発・終息させることができる。
(4)迷走神経刺激により頻拍を停止させることができる。
(5) 房室または心房内伝導遅延とは無関係に頻拍が誘発される。
診断
(1) 突然の発作発現と発作中の典型的な心電図により診断が確定される；
(2)発作が短時間で表面心電図でとらえにくい場合は、Holre検査が頼りになる；
(3) 診断が困難な場合は、まず非侵襲的な食道電気生理学的検査を行う；
(4) 心臓内電気生理学的検査は確定診断に有用である。
鑑別診断
1.自己調節亢進を伴う洞頻拍
(1) SNRTは通常洞結節の病変の結果であるが、洞頻拍は生理的反応である。 また、洞結節は正常であるが、何らかの病的状態を反映している場合もある。
(2) SNRTは突然発症し、突然終息し、ほとんどのエピソードは持続時間が短い。 洞性頻脈は、突然の発症と突然の終了という特徴はなく、徐々に発症し、徐々に停止することが多く、持続時間も長い。 数時間、数日、あるいはそれ以上続くこともある。
(3)SNRT食道心房ペーシング手技の刺激は誘発・終了が可能であるが、洞頻拍は誘発・終了が不可能である。
(4)迷走神経刺激により、SNRTを終了させたり、その頻度を著しく低下させることができるが、洞頻拍は一時的に低下させることができるだけで、突然終了させることはできない。
2.非発作性洞頻拍
非発作性洞頻拍は重篤で持続性の洞頻拍で、心拍数が速く、持続時間が長く、薬物治療に対する反応が悪いことが特徴であり、しばしば頻脈性心筋症を引き起こす。
3.心房内不応性頻拍（IART）
(1) SNRTでは洞不応時の心房内伝導遅延はみられないが、IARTでは相対的な心房ストレスにより心房内伝導遅延が生じる。
(2）IART時の心房エコーは洞P波とは著しく異なる。
(3) 心電図記録中、心房興奮の順序が洞P波と異なることが確認された。
(4)IART中に右房を刺激する部位を変えると、しばしば繰り返すことができないが、異なる心房部位を刺激すると、洞不応を繰り返し誘発することができる。
4.自律神経性心房頻拍（AAT）
心房頻拍の特徴は、突然の発症とオフセットであるが、発症の頻度は速く、心房P波の形態は洞P波よりも著しく変化する。
5.高速-低速型房室結節性不応性頻拍
後者ではR-P間隔＞P-R間隔であるが、P′波は心室から心房に伝わるため、頻拍開始前後でP波の方向が逆転する。 II、III、aVFリードのP′波逆転はSNRTと区別できる。
治療
1.薬物治療
(1) β遮断薬 通常は経口製剤で十分である。 例えば：プロプラノロール（心筋梗塞）経口；アテノロール（アミロライド）；メトプロロール（ベタラクタム）。β遮断薬は患者の一部によりよい治療効果をもたらすが、β遮断薬の長期使用は、突然中止することはできず、徐々に減量して維持する必要がある。
(2) カルシウム拮抗薬（ベラパミル）、ジギタリス、アミオダロンなどは、①ベラパミル（等圧）、②ジゴキシン、③アミオダロンを経口投与した後、頻脈をコントロールした後、投与量を減らすことで、ほとんどの患者に安定した治療効果がある。
(3) アデノシンアデノシンは他のタイプの心房頻拍の停止には無効である。 その機序は明らかではない。
2.非薬物療法
ラジオ波焼灼術はSNRTを根絶することができる。
予後
予後は通常良好である。
予防
1.精神的ストレスや過労を避け、規則正しい生活、楽観主義、情緒の安定を心がけることで、再発を抑えることができる。
2.辛いものや刺激の強いものを避け、禁煙、禁酒、禁コーヒー、軽食を心がける。