「植物状態」の昏睡覚醒に正しく向き合う機会と課題 頭蓋脳外傷.脳出血.虚血性低酸素脳損傷は.患者を一過性の植物状態（VS）や最小意識状態（MCS）に陥らせ.中には覚醒することなくいつまでもこの状態にとどまることさえある。 この2つの状態を混同して「植物状態」と総称することが多いため.ここでは「植物状態」という用語をカンマで区切って用いている。 植物状態」というと.一般の人も医療者も回復の可能性を悲観する。 しかし.現代の医学の進歩.特に機能的画像診断や神経調節技術の応用により.「植物状態患者」の正確な評価と治療が可能になったが.同時に多くの課題にも直面している。 I. 正しい評価の課題 私たちが「植物人間」と言うとき.それは私たちの医学用語で言うところの永久植物状態なのでしょうか？ 希望はないのか。 植物状態の患者に対する支持療法をあきらめて.自力で生きていくしかないのだろうか。 世界で最も権威のある臨床医学雑誌の一つである『ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン』誌は.機能的神経画像法を用いた意識障害患者54人の研究で.植物状態の診断の40％は誤診であり.誤診を減らすためには新しい評価方法が必要であることを示した。 植物状態」と診断された患者の一部は.それほど深刻ではなく.積極的な治療で覚醒できる可能性がある。 董躍清院長によると.このような「植物状態」に関する前向きな研究は.科学技術の絶え間ない発展により.「植物状態」は先進的な検査法（PET-CT.TMS-EEG）で正確に評価できることを示唆している。 評価 現状では.「植物状態」の誤判断や誤算が多く.それゆえ治療も「間違える」しかない。 植物人間」の状態を見誤ると.その状態を元に戻すことが難しくなり.治療が放棄されたり.撤回されたりすることが多い。一方.状態を見誤ると.治療が遅れることがある。 意識が最小の状態を心配する 本物の植物人間.つまり私たちが「永久植物状態」と呼ぶものは.高次皮質の機能が完全に損なわれており.この種の患者は治療で回復するのが本当に難しい。 また.脳の一部が部分的に機能しているが.脳の各領域間のつながりが十分でないため.意識がチラチラと彷徨い.安定性や信頼性が十分でない状態もあり.このような状態は「最小意識状態」と呼ばれる。 最小意識状態にあるとき.人はある程度のことは理解できるようだ。 例えば.家族が患者に過去の身近な出来事について話すと.患者の言語処理を司る神経回路網が著しく活性化する。 さらに.最小意識状態にある患者は植物状態の患者とは異なり.痛みを感じている。 鎮痛剤が必要なときには.その点では必要なものが与えられるべきだが.現実にはそうでないことが多い。 植物状態と最小意識状態の間には.病因.病態生理.治療予後の点で明らかな違いがあり.最小意識状態は私たちが治療を選択する対象であり.特別な注意を払う必要がある。 第三に.治療の機会と課題 世界ニューロモデュレーション学会は.ニューロモデュレーションを.植え込み型または非植え込み型の技術.電気刺激または薬剤を用いて.中枢神経系.末梢神経系または自律神経系の活動を変化させ.疾患患者の症状を改善し.生活の質を向上させる生体医工学技術と定義している。 ニューロモジュレーションは.神経を調節することに焦点を当てた新しい学問分野であり.ニューロモジュレーションのすべてのメカニズムは明らかになっていない。 現在.昏睡からの覚醒を促すために用いられている神経調節法には.脳深部刺激装置（DBS）.脊髄刺激装置（SCS）.迷走神経刺激装置（VNS）.バクロフェンポンプなどがある。 患者の意識を回復させることは世界的な課題であるが.国内外の研究者は.できるだけ早く患者の意識回復を促す方法を模索している。 以下.主に神経調節技術の進歩を紹介する。 まず.脳深部刺激療法（DBS）：「脳ペースメーカー」とも呼ばれ.脳内に電極を埋め込み.異なる周波数の電気刺激を与えて脳内の関連神経核を制御し.患者の覚醒を促す。 海外では1980年代から.最小意識状態（MCS）や持続性植物状態の患者の覚醒促進を目的としたDBSの臨床研究が行われている。 刺激対象としては.脳幹の網様体.大脳基底核.視床内核（視床中心核-傍大脳核複合体）が多く選ばれており.脳を拡散的に刺激することができ.患者の意識回復を促すことができる。 第2に.脊髄刺激（SCS）：神経調節療法の1つとして.意識障害の治療に対する脊髄刺激（SCS）への関心が最近高まっている。 脊髄刺激（SCS）は，硬膜外中央のC2-C4レベルの頸髄に刺激電極を外科的に留置し，電気刺激を上行性網様体賦活系および視床下賦活系を介して大脳皮質に伝達することにより行われる。 SCSは局所脳血流を調節し.それによって意識に関連する神経回路の機能的変化を引き起こすことが報告されている。 より明確な見解は.SCSは脳血流量を増加させ.虚血性脳症に有益であるということである。 現在までに発表された文献やデータでは.合計308人のPVS患者にSCSを施し.51.6％に臨床的改善がみられた。 中国で最初にこの技術を開発した病院として.当院の昏睡リハビリテーションセンターでは.植物状態および最小意識状態の患者約92人を治療し.その覚醒率は62.5％であった。 第三に.迷走神経刺激法（VNS）：最近.フランスの研究者が.交通事故後15年間植物状態にあった35歳の男性を覚醒させるために迷走神経刺激を適用した。 この結果は.『American Journal of Current Biology』誌に掲載され.植物状態が12ヵ月以上続くと不可逆的であるという広く信じられている考え方に疑問を投げかけるものである。 迷走神経を刺激することによって.患者の現在の状態が改善される可能性がある。 迷走神経刺激（VNS）は.てんかんやうつ病の治療に用いられてきた。 さらに迷走神経は脳と身体の他の部分をつないでおり.その役割は覚醒.注意力.認知の多くの面で重要である。 研究チームは.15年以上も植物状態でありながら改善の兆しがない患者を対象に.VNSが意識を回復させる能力をテストすることにした。 迷走神経刺激の1ヵ月後.患者の集中力.運動.脳の活動は著しく改善した。 患者は簡単な命令に反応するようになった。 たとえば.目で物を追ったり.要求に応じて首を回したりできるようになった。 彼の母親によると.セラピストが本を読んでいる間.彼はある程度の注意を保つことができたという。 刺激後.研究者は「脅威」に対する患者の反応も観察した。 例えば.研究者の頭が突然患者の顔に近づくと.患者は目を見開き.驚いて反応した。 研究者たちは.VNS治療後.患者は長年続いた植物状態から最小限の意識状態に移行したと結論づけた。 脳波検査では.運動.感覚.意識領域における脳の大きな変化が記録され.脳の機能的結合の増加が示され.PET-CTスキャンでは.脳の皮質と皮質下領域における代謝活動の増加が示された。 結論として.かつての “植物状態 “の昏睡状態の治療は実に法外なものであり.一部の従来型の保存的治療しか適用できなかった。しかし現在では.脳科学とニューロモジュレーション技術の発達により.重度の脳障害を持つ患者であっても.適切な介入によって意識に変化をもたらすことができる。 たとえ望みが薄いとしても.脳の可塑性と修復能力はまだ存在している。 同時に.現在の治療法の限界を認識しなければならない。意識発生のメカニズムが理解されていないため.より効果的な治療法の実施に限界があり.現在の覚醒促進率は高くない。 遠方から治療を求めてやってくる患者家族の信頼の眼差しを前にしても.「患者を目覚めさせ.家族を救う」という10年以上にわたる昏睡治療の初心は変わらない。 困難があっても.前途は険しくても.窓は開かれ.太陽は必ず差し込んでくる！ 昏睡治療に携わる仲間にエールを送りたい。