かつて学者たちは.肝硬変患者には抗ウイルス療法は無効であり.肝炎後の減圧性肝硬変にはIFNαによる治療は危険であると一般に考えていた。しかし.ラミブジン（3TC）の登場以来.その副作用の少なさと抗ウイルス力の強さから.肝硬変患者に対する抗ウイルス療法の考え方に変化が生じてきています。最近の臨床試験では.肝硬変はもちろん.肝硬変が悪化した患者さんでもラミブジンの効果が期待でき.肝硬変が悪化しても抗ウイルス剤治療の禁忌ではないことが示されています。 1 .ウイルス性肝炎後の肝硬変に対する抗ウイルス療法の必要性 ウイルス性慢性肝炎では.肝炎ウイルスが体内で複製を続け.抗原を絶えず発現・放出するため.肝臓で炎症活動が持続し.肝臓の線維化が進み.ついには肝硬変に至ります。したがって.ウイルスが増殖した肝硬変患者の治療は.抗線維化剤に加えて.肝細胞障害を引き起こす開始因子（抗原）を排除し.宿主の免疫反応を根本的に抑制する抗ウイルス療法が理論上唯一の基本であり.火薬のような役割を果たすと考えられています。最近の臨床試験では.肝硬変の初期に抗ウイルス療法を正しく用いれば.肝機能や臨床症状の改善だけでなく.肝硬変の進行の逆転も期待できることが分かってきました。また.肝硬変が進行しているにもかかわらず.抗ウイルス剤治療により病状が安定し.生存期間が延長し.患者のQOLが向上する患者もいますので.肝炎後肝硬変の患者に対して抗ウイルス剤治療を行うことは非常に必要なことです。 2 .肝炎後減圧性肝硬変におけるラミブジンの有効性 ラミブジンは.B型肝炎ウイルス（HBV）の複製を強力に阻害する新しいタイプのヌクレオシド系経口抗ウイルス薬です。肝硬変を伴わないB型慢性肝炎を対象とした臨床試験の結果.ラミブジンはHBV DNA濃度を速やかに低下させ.肝組織病変を改善することが実証されています。肝硬変に対するラミブジンの無作為化二重盲検比較試験は症例数が少ないため行われていませんが.肝炎後の減圧性肝硬変に対するラミブジンの有効性を示す報告が増えており.進行した肝硬変患者に希望の光を与えています。その有効性と副作用の少なさから.本剤は肝炎後肝硬変患者の抗ウイルス療法の第一選択薬となるべきであると提唱されています。 Kapoorらは.減圧期のB型肝硬変患者18名（全員HBV DNA陽性.10名HBeAg陽性）に対し.ラミブジン150mg/日を少なくとも9ヶ月間（平均17.9ヶ月）投与しました。 結果：投与8週後.全例でHBV DNAの転換.1例でHBsAgの消失が認められた。血清ALT.AST.Child-Pughスコア（注：Child-Pughスコアとは.肝性脳症.血清ビリルビン.腹水.血清アルブミン濃度.プロトロンビン時間など5つの指標の程度の違いをスコア化したもので.Aグレードは5～6で重症度が低く手術のリスクも少ない.Bグレードは7～9で手術のリスクが中程度.Cグレードは10～15と重度である。 合併症による入院患者数が大きく改善されました。また.重大な副作用は認められませんでした。薬剤耐性変異 YMDD variant beads は 1 例のみであった。 Butiらは.B型慢性肝炎患者16名（肝硬変の減圧症4名.肝移植後にHBV感染の再発を経験した4名）にラミブジン100mgを毎日1年間経口投与した。血清HBV DNA陽性のB型慢性肝炎患者13例にラミブジンを1日150 mg投与し.全例Child’s-Pughスコア10以上（平均11）.うち9例はHBe抗原陽性であった。 結果は以下の通り。69％（9/13） がChild’s-Pughスコアの平均3点以上の低下により肝機能の有意な改善を示し.5例がChild’s-Pughスコア7点以下（肝移植を必要としなくなった）.治療後12カ月で突然ウイルス複製を起こした1例を除き.全員がHBV DNA陰性で肝機能も安定した。 Sponsellerらは.治療前のChildのスコアがC 2例.B 2例.A 1例で.臨床的および生検的にB型肝炎後肝硬変が確認された減圧相の5例におけるラミブジン長期治療の効果を報告した。治療後.5例ともHBV DNAは陰性化し.臨床・生化学検査は改善し.Child’s scoreは有意に低下し（Child’s grade Cの1例は12から5）.元の肝性脳症から回復しました。Villeneuveらは，B型慢性肝炎の代償性肝硬変患者35人をラミブジンで治療した．治療前，すべての患者が血清HBV DNA陽性で，10人がChild-Pugh分類B，25人がChild-Pugh分類Cであった．治療後，ほとんどの患者の肝機能は徐々に改善し，治療9カ月後に最も顕著な肝機能の改善が認められ，血清総ビリルビンは治療前の（67±13）μmol/Lから（30±4）μmol/Lに，血清アルブミンは（27 ± 1）g/L から（34±1）g/Lに増加し，Child-Pughスコアは（10.3 ± 0.4 から 7.5 ± 0.5 ）に低下していることが確認された。0.5）であった（いずれもP値＜0.05）。 以上の臨床所見から，ラミブジンはB型肝炎後の代償性肝硬変患者に安全に適用でき，HBV複製を抑制する効果が大きいため，肝硬変の病態進行を遅らせ，あるいは逆転させることができることが示唆された． 筆者は過去2年間，血清HBsAg，HBeAg，HBV DNAが陽性で，治療前に明らかな肝機能異常を示した重症B型肝炎後遺症患者2例にラミブジンを適用している．この2例は，肝性脳症，難治性の巨大腹水，細菌性腹膜炎の再発などの合併症を有していた．ラミブジン（100 mg/日）投与12週後.2例の血清HBe抗原とHBV DNAは陰性化し.抗HBeのセロコンバージョンが起こり.臨床・生化学検査は徐々に改善し.投与9カ月後.腹水はほぼ消失し.肝性脳症や細菌性腹膜炎は再発せず.病状は非常に安定し薬剤に対する忍容性も高かった（データは掲載予定）。 筆者の臨床経験によれば.この2名の患者は.ラミブジンによる治療を受けていなければ.これほど良好な結果を得ることはできなかったと思われる。ラミブジンは肝炎後肝硬変患者にとって重要な抗ウイルス療法であり.その長期使用は進行した肝硬変患者の予後を著しく改善すると考えるのが妥当であろう。