門脈圧亢進症は.門脈静止血流.血液うっ滞をブロックする医療上の理由の様々な原因であり.その後.門脈圧が増加し.したがって.症状や門脈圧責任増加の兆候のシリーズです。
1.門脈圧亢進症の病因。
(1) 肝内タイプ: 異なる病理形態によるとさらに 2 種類の前副鼻腔閉塞と後副鼻腔閉塞に分けることができます.前副鼻腔閉塞の共通の原因はうまくいけば片口蓋炎肝硬変.後副鼻腔閉塞の共通の非常に貧しい原因肝炎後です。
(2) 肝外：主に肝外門脈の主幹の血栓症や門脈の主属枝の閉塞によるものであるため。
2.門脈圧亢進症によくある症状。
門脈圧亢進症は中年男性に多く見られ.ゆっくりと進行する。 症状や徴候は原因によって異なり.主な臨床症状は脾腫.脾臓機能低下.そして食道胃底動脈瘤.吐血や黒色便.腹水などである。
(1) 脾腫：脾腫の多くは貧血.血小板減少.血小板減少などの脾機能低下症を伴う。 一般に.脾臓が大きいほど脾臓機能低下症が顕著になると言われています。
(2) 上部消化管出血：門脈圧が上昇すると.眼底静脈瘤や下部食道瘤が発生する。 そのため.食道下部の静脈瘤は門脈圧亢進症の重要な症状であり.潰瘍や外傷により破裂・出血することも少なくありません。
(3) 腹水：肝内門脈圧亢進症が進行すると.腹水の出現は肝不全の徴候となる。 腹水のある患者では.腹壁の表在静脈はしばしばより顕著な静脈瘤を呈し.時に黄疸を伴う。
3.門脈圧亢進症の検査。
門脈圧亢進症の診断は一般に難しくなく.下部食道の静脈瘤はバリウム食道食.検査のような胃カメラのほか.過去の血液検査や生化学検査を総合的に判断することが可能である。
4.門脈圧亢進症の治療。
門脈圧亢進症は.肝硬変がある程度進行すると必然的に起こるものです。 当初は症状がないこともありますが.ある段階まで門脈圧亢進症が進行すると.食道・胃底静脈瘤の破裂により上部消化管出血が起こり.肝性脳症.肝腎症候群.腹水.水電解質・酸塩基平衡障害と一連の合併症を促進し.肝硬変患者の全身代謝・血行動態の重要な原因になっているので門脈圧亢進症の治療と合併予防に効果的です。 特に重要なのは.この点です。 近年.門脈圧亢進症の病態生理.血行動態.病態に関する研究が進み.また治療手段も進歩し続けているため.この疾患に対する治療概念は.早期.継続.生涯にわたる治療という新しい概念へと完全に変化しています。
(1) 一般・食事療法 門脈圧亢進症が安定し.他に重大な合併症がない場合には.以下の原則に従って.原因や関連因子をターゲットとした治療を総合的に行うことができる。
a. 休息：肝機能補償の期間に肝硬変門脈圧亢進症の患者は.一般的にベッドの残りの部分を強調しない.状態が軽度で.一般的な作業に参加することができますが.時間と労働の強度を減らすために適切である必要があります.仕事と休息の組み合わせに注意を払う.疲労を感じることはないために適切です。 より重症の方や.最近消化管出血などの合併症を起こした方は.仕事を中断して十分なベッドレストと睡眠時間を確保し.疲労回復に努めなければなりません。 休息は.肝臓の微小循環の改善を促進し.肝細胞の再生と修復を促進し.肝臓の損傷を軽減することができます。
b. 食事療法：門脈圧亢進症では消化管全体の機能が低下しているので.高カロリーで消化の良い軟らかい食事を与える必要があります。 慢性肝疾患の患者さんに適した食事は.栄養を補い.肝臓の代謝を改善し.体の抵抗力を高め.肝細胞の再生と修復を促進し.様々な合併症の発生を予防することができます。 原則として.十分なカロリーと各種ビタミンを豊富に含む食品を与え.糖分.タンパク質（肝性脳症の場合はタンパク質の摂取を制限する）.適度な脂質.ビタミンを多く含む食品に加えて.各種無機塩類や微量元素を含む食品を与えることが望ましい。 カロリーは1日8371～12556（2000～3000キロカロリー）を目安に保証してください。 ご飯やパスタ.シリアルなど糖質の多い食事が中心になっているはずです。 たんぱく質は1日100g程度を目安に.魚.赤身の肉.鶏肉.卵.牛乳.大豆製品など.各種アミノ酸を多く含むたんぱく質や.より完成度の高いアミノ酸を使用するように心がけましょう。 脂質は一般的に摂りすぎに注意し.1日30～50gで十分です。 硬いものやざらざらしたものによる食道胃粘膜の機械的損傷を避け.辛いものや刺激の強いものを控えるようにし.飲酒も厳禁とする。 合併症を発症したり.食事が十分でない方には.高栄養価のものを点滴で補給します。
c. 原因療法：肝硬変の原因に対する治療が門脈圧亢進症の軽減の基本であり.その原因を積極的に除去する必要がある。 インターフェロン.免疫リボ核酸.チミジンは.ウイルスが複製されている肝硬変の方に投与することができます。 近年.B型肝炎ウイルスの複製を抑制するラミブジンの使用が有効とされていますが.長期間の投薬が必要です。 アルコール性肝硬変の患者には禁酒を.住血吸虫症肝硬変にはプラジカンテルとニトロチオシアニンを投与する。
d. 対症療法的支持療法：吐き気や嘔吐などの消化器症状により.十分に食べられない.あるいは食べられない人には.極性液.エネルギー配合.ビタミンCやBの追加点滴を行う。 ドンペリドン.メトクロプラミド（ガストロフルアン）.プロカイン/ブロメライン/フェノール（エモール）などの制吐剤が与えられることもある。 低蛋白血症に対しては.ヒトアルブミンと新鮮血漿を輸液し.蛋白合成を促進するためにプロピオン酸テストステロンを投与することがある。 また.状態に応じて複合アミノ酸.肝臓用アミノ酸輸液（分岐鎖アミノ酸）.ビタミンKやB12の補給を適宜行います。
e. 肝庇護.酵素低下.黄変防止治療：治療の種類は多く.上記のビタミン類のほか.ビパミド.ヘパリン.ビフェネシン.シリマリン錠.ヘパトゲン.グリチルリチン（グリチルリチン）.メンチル酸マグネシウムカリウム.ウルソデオキシコール酸.プロトポルフィリンナトリウム（肝臓保護錠）.イノシン.コエンザイムA.肝細胞増殖促進剤.ビターイエロー.ルバーブといった製剤も治療に使われますが.効果の違いは殆どないとされています。
f. 肝線維化防止治療：現在.肝硬変の原因を根絶する有効な方法がないため.肝線維化の進行を遅らせるか止めることが非常に重要です。 インターフェロン.プロスタグランジン.多価不飽和レシチン.コルヒチン.ペニシラミン.モノアミン酸化酵素阻害剤.カルシウム拮抗剤などを投与すると.コラーゲン線維の合成を抑制し.一定の効果が期待できます。 丹参.複方亀爪錠.冬虫夏草菌糸体.半夏厚朴湯などの漢方製剤も与えることができます。
g. 腹水の治療：腹水の出現はある程度肝機能が低下していることの現れであり.肝機能が低下しているほど腹水の排除は困難である。 そのため.腹水の治療では.肝機能の補正と回復に重点を置いています。 肝機能が基本的に正常であれば.腹水が溜まらないこともあります。 腹水が少量であれば.特別な治療は必要ありません。 さらに腹水が溜まっている場合は.必要な治療が必要です。 腹水発生の主な原因はナトリウム貯留であるため.ナトリウム摂取量のコントロールとナトリウム排泄の促進という観点からの治療が必要です。 ナトリウムの排出を促進する主な方法として.利尿剤の投与.カテーテル治療.腹水排出のための開腹手術.腹水の自己還流治療などがあります。 血漿アルブミンの減少が認められる場合は.血中アルブミン及び血漿を投与するか.アルブミン合成を促進するためにプロピオン酸テストステロンを投与することができる。 二次的な腹部感染がある場合は.広域抗生物質が投与されることがあります。 癌性腹水の場合は.癌の性質に応じて開腹化学療法を行います。
(2) 門脈圧を下げる薬物療法：1980年代初頭にルブレックが門脈圧を下げる薬物療法を初めて適用して以来.集中的な研究により.薬物で門脈圧を下げることが重要かつ必要であることが次第に明らかになってきました。 特に近年.門脈圧亢進症の病態解明が進み.その薬物療法は.高血圧の治療と同様に門脈やその静脈瘤の圧を下げることができ.その合併症を抑え.死亡率を下げるためには.早期.継続.生涯にわたる治療が必要であることがわかりました。
5.門脈圧を下げるために使用される薬剤は.大きく3つに分類されます。
(1) 血管収縮剤：直接的または間接的に内臓血管収縮を起こし.門脈血流を減少させて門脈圧と副血流を低下させることができる。 よく使われる薬剤は.バソプレシンおよびその誘導体.成長ホルモン阻害因子およびその類縁体.βアドレナリン遮断薬など。
バソプレシン（バソプレシン）およびその阻害剤：強い内臓血管収縮作用を有し.門脈血流を減少させて門脈圧を下げ.上部消化管出血のコントロールを容易にする。同時に.その全身血管収縮により.一連の心臓および脳合併症を引き起こすことがあるので.高齢者や冠動脈疾患の患者には慎重に使用するか禁止する必要がある。 用法・用量
a. Pituitarium posterius：動物の下垂体から抽出された水溶性成分で.オキシトシン.プレシンを含む。 通常.初回投与量は0.2～0.4U/minで.12～24時間後に0.1U/minの維持量を投与し.8～12時間後に投与を中止する。 上記の治療で効果が得られない場合は.厳重な管理のもとで1.0U/minまで増量することで効果が期待できる。
b. テルリプレシン酢酸塩（Terlipressin acetate）：VPの合成誘導体で.体内でVPをゆっくり放出でき.半減期が長く.心臓への血液供給への影響も少ないのが特徴です。 初回投与は2mg.その後4～6時間おきに1mg.合計10mgまで。その他.オクトレオチドペプチド.ビプレシンなどがよく使用される。
成長阻害剤及びその類縁体
a. ソマトフォーク（別名：スティラミン）：主に消化管と膵臓のD細胞で産生され.肝臓で代謝される14種類のペプチドホルモンです。 内臓血管を選択的に収縮させ.高血糖ホルモン.血管作動性腸ペプチド.ガストリンなどの放出を抑制し.門脈血流を減少させ.門脈血管抵抗を低下させ.門脈圧を低下させます。 臨床では主に食道胃底部静脈瘤や破裂出血のコントロールに使用されています。 デメリットは.薬剤を中止すると再発しやすいことです。 用法・用量：初回に250μgを静脈内投与し.その後1時間に250&μgを連続点滴する。 再発性出血にはまだ有効です。
b. OCTreotide（別名Sandostatin）：合成の長時間作用型成長阻害剤8ペプチドで.成長阻害剤よりも半減期が長く.作用持続時間が長いのが特徴です。 初回投与は100μgを静脈内投与し.その後20～50μg/hで24～48時間漸増するか.維持のため1時間毎に100μgを皮下又は筋肉内注射する。 オクトレオチドは.その使用方法の簡便さ.有効性.安全性から.急性食道胃静脈瘤破裂の臨床治療において.成長阻害剤に代わる第一選択薬となる可能性があると.ほとんどの学者が考えているのです。 しかし.Escorsell Aらは.Octreotideは門脈圧と奇静脈血流を有意かつ一過性に低下させるが.Octreotideの持続注入は上記の効果を維持または延長しないと結論づけた。 考えられるメカニズムは.初回投与後.オクトレオチドが体内のすべての成長抑制性受容体と結合し.再投与後にオクトレオチドが成長抑制性受容体に結合し.生物学的効果を発揮することができなくなったためと考えられます。
③βアドレナリン受容体遮断薬：非選択的β遮断薬（プロプラノロール.長時間作用型プロプラノロール.ナドロール.カルベジロール等）.β1遮断薬（アミロライド.メトプロロール等）.β2遮断薬（ICI-118551）等。
a. 非選択的β遮断薬：プロプラノロール（propranolol）は最も広く研究されており.最も確実な効果がある。 プロプラノロール（propranolol）は.心臓β1-受容体を介してブロックすることができ.心拍数を遅くすることができます.心拍出量を減らし.内臓動脈灌流.門脈の血流を減らす。ブロック内臓血管平滑筋β2-受容体は.1受容体の興奮.内臓血管収縮.門脈と奇静脈血流のその側枝を減らし.門脈の圧力を減らすことができます。 また.β2-受容体を阻害することにより.血清レニン-アンジオテンシン活性も阻害する。 血清高血糖値の低減と肝臓のコラーゲン沈着の抑制は.いずれも門脈の血行動態への悪影響を軽減します。
これまでの研究の多くは.適量のプロプラノロール（ジンジアン）の投与により.門脈圧較差を15〜35％.門脈血流を約30％.奇静脈血流を31〜35％.内臓動脈抵抗を39％減少させるが.動脈圧や脳腎血流には影響がないことを示している。 破裂した食道胃底静脈瘤の治療と出血予防に有効であることが確認されました。 本剤は.眠気.インポテンス.呼吸困難.めまい.吐き気.頭痛などの軽度の毒性副作用を有しますが.時に肝性脳症を誘発することがあります。 アレルギー.気管支喘息.高度徐脈.Ⅱ～Ⅲ度房室ブロック.重症心不全.急性心筋梗塞.ショック等のある患者には禁忌とされています。また.高度肝・腎不全.特に肝性脳症.出血傾向.妊婦等の患者には慎重に使用しなければなりません。
用法・用量：通常.心拍数が25%に低下するまで少量から開始し.その後維持量に切り換える。 20～30mg.2～3回/日または40mg.2回/日を経口投与し.その後維持のため80～100mg.2回/日に徐々に増量する。 本剤は経口で完全に吸収され.肝臓で代謝される。 ただし.個人差には注意が必要です。 その他の非選択性β遮断薬：ナドロール.長時間作用型プロプラノロール。 投与量はそれぞれ40～160mg/日.40～320mg/日であり.作用機序.投与上の注意はプロプラノロールと同様である。 カルベジロールは新しい非選択性β遮断薬であり.門脈圧を下げる効果はプロプラノロールより優れている。
b. β1遮断薬：アテノロール（アミロライド）.アテノロール（テノーミン）に代表される.心臓のβ1受容体を選択的に遮断し.心拍数を低下させ.心拍出量を減らし.門脈系の灌流を低下させ.門脈圧を低下させる。 本剤は経口で速やかに吸収されるが.不完全である（約50％吸収）。 初回通過効果が低く.バイオアベイラビリティは40％.効果のピーク時間は2～4時間.半減期は6～7時間である。 腎不全の場合.投与間隔を延長すること。
用法・用量：また.少量から開始し.心拍数が25％減少するまで徐々に増量し.その後維持量に切り替えることが望ましいとされている。 25～50mg.1～2回/日を経口投与し.維持のため100mg.1～2回/日まで徐々に増量する。 毒性副作用として.徐脈.立位低血圧.めまい.胃部不快感などがあります。
メトプロロール（メドシン）は.心臓のβ1-受容体を選択的に遮断し.心拍数を低下させることができる。2mgの鎮静剤は.肝代謝を伴わない経口吸収と腎臓からの原体排泄を特徴とする門脈圧減少を引き起こすことができる。
c. β2-ブロッカー：ICI-118551.内臓血管平滑筋細胞のβ2-受容体を特異的に遮断し.内臓血管収縮を引き起こす.-受容体の興奮性が相対的に高まり.内臓血管抵抗が増加.門脈血流が減少.特に肝動脈収縮.肝動脈抵抗増加.血流減少.肝内洞圧減少.門脈圧低下を引き起こす。 本剤はβ1受容体を遮断しないため.心拍出量に影響を与えない。 臨床研究データは乏しく.さらなる研究が必要です。
(2) 血管拡張薬：門脈圧を下げることができる薬として.-受容体遮断薬.2受容体作動薬.有機硝酸塩.カルシウム拮抗薬.アンジオテンシンII受容体遮断薬.アンジオテンシン変換酵素阻害薬.ニトロプルシドナトリウムなどがある。 これらは.以下のように個別に説明されています。
1-ブロッカー
a. プラゾシン（別名：ミニプレス）は.1-アドレナリン受容体を選択的に遮断し.血管平滑筋を弛緩させ.門脈の血管床の1-受容体に直接作用して門脈を拡張させ.肝内の門脈流出路およびその側枝の抵抗を減少させ.門脈圧を低下させ.あるいは末梢血管抵抗を拡張させ動脈圧を低下させることにより反射的に内臓を 血管収縮を起こし.内臓動脈血流を減少させ.それによって門脈圧を低下させる。 また.ノルエピネフリンの肝静脈および後洞括約筋の収縮を阻害し.肝血流出路の抵抗を減少させ.肝静脈の挿入圧を低下させる作用がある。 そのメカニズムは完全には解明されていません。
本剤は経口でよく吸収され.バイオアベイラビリティは50～85％である。 ピーク効果時間は2-4時間.半減期は2-3時間で.主に肝臓で代謝される（90％以上）。 3～8週間の経口投与により.門脈圧を17～30％低下させることができる。 用法・用量：初回投与時の反応を避けるため.少量から開始することをお勧めします。 副作用として.めまい.頭痛.パニック.吐き気.下痢.便秘などが起こることがあり.長期連用するとナトリウムの貯留が起こることがあります。 初回投与時に起立性低血圧が起こることがあるので.投与後は血圧をよく観察し.ベッドで安静にするよう指導してください。 妊娠中の方.お子様.アレルギーをお持ちの方は使用できません。
b. フェノキシベンザミン：別名オキシベンザミン.フェノキシザミンなど。 分子内のクロルヘキシジン基がエチルクロロイミン基に環化するため.後者は1-受容体に強固に結合し.カテコールアミンの作用を阻止・逆転させ.末梢血管の拡張.内臓血管の反射的収縮.門脈圧較差の軽減をもたらす。 経口吸収は不完全である。 静脈注射後の作用時間のピークは1時間.半減期は24時間で.肝臓で代謝される。 用法・用量：経口投与：1回10mgを1～2回/日.適宜増減して維持量とする。 点滴：0.5～1mg/kgを250～500mlのブドウ糖溶液で点滴する。 有毒な副作用として.パニック.頭痛.口渇.瞳孔狭窄.立位低血圧などがあります。 心臓や脳への血液供給が不十分な場合や低血圧の場合は.慎重に使用してください。
c. フェントラミン：非選択的-受容体遮断薬であり.肝内門脈.肝静脈終末枝.肝血液洞の拡張により肝静脈洞圧を下げ.動脈圧も下げることができる。 用法・用量：25％ブドウ糖液20～40mlに5～10mgをゆっくりと.その後10％ブドウ糖液250mlに10～20mgを1回/d.2～3週間を1クールとして投与する。
2-2 受容体興奮薬：クロニジン：別名コリスチン.クロニジン。 遅発性脳のシナプス後膜2-受容体に作用し.中枢の交感神経インパルス作用を低下させ.末梢の交感神経活動を抑制し.血漿ノルエピネフリン濃度を低下させ.末梢血管抵抗.肝内静脈血管抵抗および肝静脈圧較差を低下させる。 また.心拍出量や血圧の低下をもたらしますが.全身の血行動態には大きな影響を与えず.長期的に使用することが可能です。 経口で速やかに完全に吸収され.初回通過効果はなく.経口投与後30-60分で効果が発現し.効果のピーク時間は4時間.効果の持続時間は8時間です。 主に肝臓と腎臓で代謝されます。 用法・用量：1回0.075～0.15mgを1日3回経口投与することから始め.必要に応じて1日0.3～0.45mg又はコリスチンとして150μgまで徐々に増加し静脈内注射により投与する。 一般的な毒性副作用は.口渇.脱力感.便秘.徐脈.吐き気.嘔吐.立位低血圧などです。 心血管系・脳血管系疾患.肝機能障害.腎機能障害のある方は注意してご使用ください。
(3)有機硝酸塩。
ニトログリセリン（NTG）：血管壁の平滑筋細胞の特異的な硝酸塩受容体に作用し.静脈を拡張.動脈を軽度拡張させ.動脈圧を低下させ.圧受容体を刺激し.反射的に交感神経の興奮.内臓血管収縮.門脈血流を減少させ.門脈圧を下げる強力な作用を持っています。 また.門脈や側副血管を直接拡張させ.門脈の抵抗が減少します。 NTGは高用量で血圧低下や組織の低酸素化を起こしやすく.作用時間が短いことも相まって.門脈圧の低下に対する両者の効果を高め（相乗効果）.両者の副作用の発生を抑えるためにバソプレシン（VP）と併用することが臨床的に多くなっています。
舌下投与は口腔粘膜から速やかに吸収され.肝臓での初回通過効果を回避することができ.バイオアベイラビリティは80％である。 また.舌下投与や静脈内投与も可能です。 本剤は肝臓で代謝され.腎臓から排泄されます。 用法・用量：舌下投与：0.4～0.6mg/回.30～60分ごと；経皮投与：2.6mg/錠.1回1錠.2回/日；静脈投与：通常.VPの鎮静点滴後.少量ずつ開始します。 ブドウ糖液で希釈し.ゆっくりと鎮静点滴を行う。 初期投与量10→40µg/minで70%.患者さんの術後のQOLも大幅に改善されました。
肝移植は.中国でも1950年代後半から研究されており.現在では肝臓外科の分野でも注目されつつある。 しかし.中国ではドナー肝の不足.価格の高さ.手術方法や時期の選択.uw保存液.免疫拒絶反応.移植後のドナー肝の肝炎ウイルス感染の発生などにより.中国での肝移植は先進国との間に大きな隔たりがあるのが現状です。
以上より，肝硬変における門脈圧亢進症の治療法の選択については，王潔雄と同意見である。すなわち，食道胃底静脈の急性出血では，出血を抑えるために下垂体後葉ホルモンとニトログリセリンの併用や成長阻害剤などの薬物を第一選択として使用する必要があると考えられる。 薬剤で止血できない場合は.3室2膀胱チューブで止血し.急性出血が止まり患者が安定してから24時間後に緊急内視鏡検査を行うことで.静脈瘤の性質.発生源.部位.程度を明らかにし.内視鏡治療を行うことができるようになります。
再出血防止治療については.現在でも内視鏡治療と薬物治療が主流であり.インターベンション治療や外科的治療は最後に検討されるものである。 末期肝硬変の門脈圧亢進症には.可能であれば肝移植が行われます。