下肢深部静脈血栓症は.下肢の深部静脈に静脈血が固まる疾患で.下肢深部静脈血栓症とも呼ばれます。 下肢の浮腫.二次性静脈瘤.皮膚炎.色素沈着.うっ血性潰瘍などを残すことがあります。
病因
Virchowは19世紀半ばに.静脈血栓症の主要因として.静脈血流の停滞.静脈壁の損傷.血液の凝固能亢進の3つを提唱し.この3つの要因が重なると静脈血栓症が発症すると報告した。 近年.多くの臨床・実験を通じて.要因が特定されるだけでなく.試験方法によっても確認されるようになった。
1.静脈血流の滞り
血液が滞る原因は.長時間のブレーキ.病気による安静.長時間の座りっぱなし.静脈瘤など.さまざまです。 手術患者では.脊髄麻酔や全身麻酔により末梢静脈が拡張し.静脈の流れが遅くなる。手術中は麻酔により下肢が完全に麻痺し.収縮機能が失われる。手術後は.切開痛などにより下肢の筋肉が弛緩状態になり.安静にするため.血流が滞り.下肢に深い静脈血栓症ができる引き金になると考えられている。
2.静脈壁損傷
(1) 化学的損傷 各種抗生物質.有機ヨウ素液.高張グルコース液などの刺激性の溶液や高張液を静脈注射すると.程度の差こそあれ内膜を刺激し.静脈炎や静脈血栓症を引き起こすことがあります。
(2) 静脈の機械的損傷 局所的な挫傷.裂傷.骨折片外傷はすべて静脈血栓症を引き起こす可能性があります。 大腿骨頚部骨折は総大腿静脈を.骨盤骨折は総腸骨静脈またはその分枝を損傷することが多く.いずれも腸大腿静脈血栓症を合併する可能性があります。
(3) 感染性傷害性敗血症静脈炎は.静脈周辺の感染巣が原因となり.感染性子宮内膜炎のように.子宮静脈の敗血症性血栓性静脈炎を引き起こすことはあまりありません。
3.血液の凝固性亢進状態
これは.静脈血栓症を引き起こす基本的な要因の一つです。 先天性凝固異常の原因としては.血栓防止剤の不足.血中フィブリノゲン異常.フィブリン溶解異常などがあり.後天性凝固異常の原因としては.外傷.ショック.手術.腫瘍.エストロゲンの長期使用.妊娠.などがあります。 血小板の接着は様々な大手術の後に亢進し.術後血清中のプレフィブリン溶解活性化因子とフィブリン溶解酵素の両方の阻害剤レベルが上昇し.フィブリン溶解の減少をもたらす。 血液凝固能は.脾臓摘出後に血小板が急激に増加することにより上昇することがあり.火傷や重度の脱水により血液が濃縮されることにより上昇することがあります。 肺がん.膵臓がん.その他卵巣がん.前立腺がん.胃がん.大腸がんなどの進行がんでは.がん細胞が組織を破壊すると同時に.ムチン凝固剤など多くの物質を放出することが多く.特定の酵素の活性によりアンチトロンビンIIIが増加・減少し.血液凝固が促進されます。 また.止血剤の大量投与により.血液が凝固しやすくなることがあります。
静脈血栓症の主な原因は.静脈血流の停滞と高凝固性血液の2つである。 1つの要因が単独で病気を引き起こすことはまだありませんが.多くの場合.2つまたは3つの要因が組み合わさって深部静脈血栓症を引き起こします。 例えば.産後のDVTの発生率が高いのは.様々な要因が重なっているためです。 産後の胎盤剥離が短期間で産後出血を起こさず.速やかに止血できるのは.血液の凝固性亢進状態と密接に関係しています。 妊娠中は胎盤から大量のエストロゲンが分泌され.妊娠期をピークにエストリオールの量は非妊娠時の1,000倍にもなると言われています。 エストロゲンは肝臓での各種凝固因子の産生を促進し.妊娠末期には体内のフィブリノゲンも大幅に増加するため.血液の凝固性が亢進するのです。 血流の停滞だけでは病気にはならないが.時には直接傷害.慢性疾患.遠隔組織の損傷など.血管壁の損傷があり.白血球が血管壁に向かって移動する白血球向性因子が生成されることがある。 同様に.内皮細胞層の亀裂や基底膜の内皮下コラーゲンの露出は.血小板の内膜への移動を引き起こし.凝固過程の進展につながる。
臨床症状
1.症状
最も一般的な主症状は.一肢の突然の腫脹である。 下肢の深部静脈血栓症の患者さんは.局所的な痛みを経験し.歩行時に痛みが増します。 軽症の場合は.局所的に重い感じがするだけで.立っていると悪化する。
2.身体的徴候
身体検査の特徴として.①患肢の腫脹の進展の程度は.毎日巻尺で正確に測定し.健常下肢の厚さと比較しなければ信頼できず.視診だけでは信頼できないことが挙げられます。 この徴候は深部静脈血栓症の診断に価値が高く.下腿の腫脹が強い場合には組織の緊張が高まることが多い②静脈血栓の部位には圧迫痛があることが多い。 したがって.下肢はふくらはぎの筋肉.N窩.内転筋管.鼠径部下の大腿静脈を調べる必要がある。③Homans signでは.足を背側に急激に曲げるとふくらはぎ深部の筋肉に痛みが出ることがあります。 深部ふくらはぎ静脈血栓症では.Homans signが陽性となることが多い。 腓腹筋や外反母趾の筋肉が受動的に伸展し.ふくらはぎの静脈全体に血液が刺激されることで起こります。④表在静脈瘤は.深部静脈の閉塞により表在静脈圧が上昇し.発症から1～2週間後に見られることがあります。
審査
典型的な臨床症状を示さない患者もいることに留意し.静脈血栓症の診断が困難な場合には.以下の検査で確認することが重要である。
1.非侵襲的な血管の検査
近年.深部静脈血栓症の診断のための検査法は大きく進歩しており.放射性フィブリノゲン検査.超音波検査.電気インピーダンスボリュームトレーシング法などの非侵襲的な検査法が用いられている。 下腿の深部静脈血栓症は放射性フィブリノゲン検査の感度が高く.腸骨大腿静脈血栓症は超音波検査が最も有用である。 この2つの方法であれば.まだ診断がはっきりしないので.やはり静脈造影が必要である。 現在までのところ.従来の静脈造影に完全に取って代わる非侵襲的な方法は存在しない。 非侵襲的な方法の継続的な探求と改良が.今後の努力の方向性です。
2.上流側静脈撮影
血栓の部位や範囲を把握することができます。 患者は仰臥位で半立位となり.頭端を30°から45°の高さにします。 足首にゴム製の止血帯を巻き.表在静脈を圧迫し.12ゲージ針で直接経皮的に足背の表在静脈に穿刺し.1分以内に40％パントパミン80～100mlを注入する。 造影剤注入後.生理食塩水を素早く注入し.静脈内腔を洗浄し.造影剤の刺激を軽減し.表在性静脈炎の発生を防止します。
3.造影X線
この場合.静脈の球状または筋状の充填欠損.または拡張した遠位静脈と豊富な近傍静脈を持つ目立たない静脈幹を示すことが多く.これらはすべて静脈の血栓症を示唆している。
生理食塩水を満たしたガラス製のゲージを装着した連続針を用いて.足や足首の表在静脈.腕の表在静脈を穿刺し.静脈圧を測定するものである。 その値を健常側の静脈圧と照合する。 この検査は.側副血行路が形成される前の病変の初期に使用される場合にのみ診断的価値がある。
4.検体検査
Dダイマーは.線溶機能を反映する検査です。 Dダイマーの増加または陽性は.高凝固性状態.びまん性血管内凝固.腎臓病.臓器移植拒絶反応.血栓溶解療法などの二次的な線溶亢進状態において認められるものである。 Dダイマーは.体内の血管で血栓症や線溶活性が活性化すると上昇します。 Dダイマーが陰性であれば一般に下肢深部静脈血栓症は否定されますが.陽性であればさらなる画像診断が必要となります。
診断名
1, 産後.骨盤手術後.外傷.進行した癌.昏睡状態.長期間寝たきりの患者さんに多く見られます。
2.発症は急性で.患肢の腫脹と硬直.疼痛があり.活動により増悪し.しばしば発熱と脈拍の速さを伴う。
3.血栓に触れると痛みを感じ.血管に沿って索が見られる。 4.血栓遠位部または四肢全体が腫れ.皮膚が青紫色.皮膚温低下.足背・後脛骨動脈脈が弱まるか消失.または静脈壊疽を起こす。 血栓が下大静脈に及ぶと.両下肢.臀部.下腹部.外性器に水腫を認める。 血栓がふくらはぎの筋叢に生じた場合.Homansの徴候とNeuhofの徴候が陽性となる。
4.血栓吸収や機械化が遅れると.しばしば静脈不全.表在性静脈瘤の誕生.色素沈着.潰瘍.腫脹を残し.これはポスト深部静脈血栓症症候群と呼ばれる。
5.血栓が外れると肺塞栓症になる可能性がある。
6.ラジオフィブリノーゲン検査.ドップラー超音波検査.静脈血流計が診断に有用である。 静脈造影で診断を確定することができます。
治療法
1.患肢の安静と挙上
急性下肢腫脹を伴う深部静脈血栓症患者において，脚上げと初期ベッドレストにより疼痛を緩和することができる． 肺塞栓症を予防するために1～2週間の厳格なベッドレストを推奨する従来のアプローチには疑問があり，ベッドレストが肺塞栓症の発生を減少させないことが肺スキャンで示されている． また.ベッドからの早期の移動は.ベッド上での安静と比較して.痛みと腫れの改善を早める結果となりました。
深部静脈血栓症患者における圧迫ストッキングの使用は.痛みや腫れを改善し.長期間の使用により血栓の成長を抑制し.血栓後症候群を軽減することが期待されます。
2.抗凝固療法
深部静脈血栓症に対する現代の主な治療法の一つです。 抗凝固剤を正しく使用することで.肺塞栓症の合併症率や深部静脈血栓症の後遺症を軽減することができます。 その効果は.定着した血栓の成長や他の場所での新たな血栓の形成を防ぎ.血栓のある静脈の再チュービングをより迅速に促進することです。 急性期にはヘパリンや低分子ヘパリンが一般的に使用され.ワルファリンなどの経口抗凝固薬に移行しますが.薬物や食物による複雑な作用.個人差.出血の危険性などからモニタリングが必要です。 近年.リバーロキサバンなど多くの新しい経口抗凝固薬が開発されています。 リバーロキサバンは.薬物や食物による影響をほとんど受けず.一般に検査の必要がなく.使い勝手が良い。
3.血栓溶解療法
全身性血栓溶解療法とカテーテル接触型血栓溶解療法が含まれ.使用される薬剤はウロキナーゼなどが多い。 全身性血栓溶解療法：全身性血栓溶解療法は.表在静脈から全身に投与されるため.血液循環とともに薬剤が体内に均一に分布し.血栓溶解の目的を達成することができます。 インターベンショナル血栓溶解療法とは.主にカテーテル接触型血栓溶解療法：CDTとも呼ばれ.近位深部静脈から四肢遠位深部静脈に逆行性に挿入し.ガイドワイヤーとカテーテルを用いて血管内腔を開通して流出路閉塞を一部解除し.血栓溶解カテーテルを入れて薬剤を血栓に直接接触させて急性期に新鮮血栓を溶かし.主静脈を時間内に開通状態に回復させる方法です。 腸大腿静脈血栓症に対するカテーテル血栓溶解療法は.単純な抗凝固療法よりもQOLを向上させると考える学者もいます。
4.深部静脈血栓症の長期治療について
DVTに対する抗凝固療法を行う期間についてはまだ議論の余地がありますが.長期の抗凝固療法はDVTの再発や血栓後症候群の抑制に有効です。 手術や固定などの単純な要因では3ヶ月.特発性DVTでは6～12ヶ月.悪性腫瘍患者やワルファリンによる低分子ヘパリンでは3～6ヶ月の抗凝固剤投与が必要とされており.これらの患者さんでは抗凝固剤投与は必要ありません。 初発のDVTであっても.抗凝固抗体や血栓症の危険因子が2つ以上ある場合は.抗凝固療法の推奨期間は少なくとも12ヶ月間必要であり.DVTの既往が2回ある場合は生涯にわたって抗凝固療法を行う必要があります。
6.予防
危険因子が高い患者さんには.予防策を組み合わせて行う必要があります。 例えば.手術患者に対しては.術前・術後の薬剤予防を必要に応じて行う必要があります。 術中の操作は.内皮の損傷を避けるため.隣接する四肢や骨盤の静脈の周囲に優しく行う必要がある。 術後.ふくらはぎの下に枕を置くと.ふくらはぎの深部静脈の還流の妨げになるので避ける。 患者の足やつま先を頻繁に活発に動かし.深呼吸や咳払いの動作を指導する。 できるだけ早くベッドから起き上がり.必要であれば医療用の下肢圧迫ストッキングを着用する。 胸部.腹部.骨盤より大きな手術後の高齢者.癌.心臓病患者.大腿骨骨折後.出産後の女性には特に注意が必要である。