子どもの腎臓を守るための千言万語!
本号では.未だ議論のある小児の尿路感染症の管理について.2015年最新の欧州ガイドラインを解説しています。
1.尿路感染症（UTI）とは何ですか？
尿路に直接細菌が侵入することで起こる炎症性疾患です
2.なぜ.尿路感染症（UTI）に注意しなければならないのか？
尿路結石は小児に最も多い細菌感染症です
尿路感染症は小児に最も多い細菌感染症で.1歳未満の有病率が高く.初感染後に最大30％の小児で再発する。尿路異常のある小児の30％が初診で尿路感染症を発症し.85％に腎静態スキャン異常.そのうち10～40％に腎瘢痕があり.発達遅延や腎盂腎炎再発.腎機能障害につながる可能性が指摘され.また.小児における尿路異常と腎瘢痕は.小児の発達遅延につながる。 その結果.発達遅延.腎盂腎炎の再発.腎機能低下などを引き起こす可能性があります。
早期発見と介入により.腎臓の損傷を防ぐことができます。
3.尿路感染症の分類
感染部位により上部尿路感染症（腎盂腎炎）.下部尿路感染症（膀胱炎）。
エピソード数による：初回尿路結石.再発性尿路結石
交絡因子により：単純型.複合型（尿路の構造・機能異常がある）。
症状別：無症候性細菌尿（白血球尿と症状がない）.有症状尿路感染症
4.下部尿路感染症の症状について
排尿痛.頻尿.尿意切迫感
悪臭を放つ尿
尿失禁
血尿症
恥骨上部の痛み
5.上部尿路感染症の症状について
発熱（体温38℃以上）.背部痛
幼児は食欲不振.成長不良.無気力.過敏性.嘔吐や下痢を呈することがあります。
6.尿路結石病歴収集のポイント
エピソード数
発熱の有無
尿路の構造的な異常の有無
手術の既往歴
飲酒の習慣
排便習慣
家系図
便秘
下部尿路症状
思春期の性的接触の履歴
7.尿路感染症症状収集のポイント：4.5と同じ。
8.尿路感染症の身体診察のポイント
体温
他の発熱の原因を除外する
便秘の兆候
腎臓の触知の有無.腎臓の痛みの有無
膀胱の触知の有無
二分脊椎や仙骨異形成の有無
性器異常の有無：包茎.陰唇癒着.割礼後尿道狭窄.泌尿器系合流異常.肛門奇形.外陰部炎.精巣上体炎.睾丸炎など。
9.採尿について
抗生物質塗布前の完全な尿サンプル採取
採尿方法には.ポリ袋採尿.クリーン中間尿採尿.恥骨上体膀胱穿刺.カテーテル挿入の4種類がある
ポリ袋採取は偽陽性率が高く.尿培養が陰性の場合の方が信頼性が高い
クリーンな中流尿培養は信頼性が高い
膀胱カテーテルも汚染率が高く.汚染の危険因子として.生後6ヶ月未満.カテーテル挿入の困難さ.未割礼の男児などが挙げられています。 したがって.本ガイドラインでは.生後6ヶ月未満の小児および割礼をしていない男児に対して.カテーテル挿入のたびに新しい滅菌カテーテルを使用することで.汚染率を低減できることを推奨しています。
経会陰膀胱穿刺は.汚染されていない尿を得るための最も感度の高い方法である
10.尿検査について
主に.尿試験紙.尿沈渣顕微鏡で構成されている
尿紙検査で白血球エステラーゼ陽性.亜硝酸塩陽性は尿路感染症の診断に高感度です
尿中白血球エステラーゼと亜硝酸塩検査が陰性であれば.尿路結石を除外することができる
尿沈渣の顕微鏡検査で膿と細菌尿を検出し.細菌尿だけの場合は膿だけの場合より診断感度が高く.両方が陽性の場合は尿路結石の診断精度が高くなります
11.尿培養について
尿検査薬.顕微鏡検査.自動尿検査が正常な小児では.他の発熱の原因や炎症の徴候があれば.尿培養は必要ない
尿培養は.尿試験紙や日常の尿検査で異常がある場合に必要です。
尿培養の結果は.採尿方法.利尿剤の塗布.採尿から検査までの保存時間.保存温度などに影響される
尿道膀胱穿刺による培養値が10CFU/ml以上.カテーテルによる培養値が1000～50000CFU/ml以上.清浄中流尿による培養値が104CFU/ml以上（有症状時）または105CFU/ml以上（無症状時）でUTIと確定診断される
複数の細菌の培養が陽性であることから.汚染が示唆される
12.血液学的検査について
発熱を伴う重症の尿路結石症では.血清電解質.血球数をモニターする必要があります。
重症の場合は.血液培養や尿道超音波検査を実施する必要がある
血清カルシトニノゲン（>0.5 ng/ml）は上部尿路感染症の信頼できる予測因子である
13.尿中超音波検査について
発熱を伴う尿路結石や尿路敗血症の小児では.過去に正常な超音波所見がない場合.治療後24時間以内に改善が見られない場合.尿路結石の痛みや血尿がある場合.早期の泌尿器科超音波検査が推奨されます。
発熱を伴う尿路結石の小児の超音波検査異常率は15％～37％で.1～2％の小児は直ちに対処が必要です
膀胱尿管逆流症（VUR）は超音波検査異常の27%に認められる
超音波検査の見逃しも多く.拡張VURの24～33％は超音波検査だけで見逃されている
トイレトレーニングを受けている子供には.排泄機能の異常を除外するために膀胱の充満期と空虚期を検査する必要があります。
直腸充満度にも注意し.直腸充満度が30mmを超える場合は.便秘を考慮する必要がある。
14.治療
発熱を伴う尿路結石を発症した小児では.できるだけ早期に抗生物質治療を開始する必要があります。
無症候性細菌尿が臨床的に問題である場合.または手術が予定されている場合を除き.抗生物質の治療は行わない。
発熱を伴う尿路結石では.年齢.重症度.食事や水.薬の拒否.嘔吐や下痢.コンプライアンス.合併症の有無などを考慮して投与経路を決定します
尿路敗血症や重症腎盂腎炎の発生率が高く.生命を脅かす可能性のある低ナトリウム血症や高カラトン血症を伴う新生児や生後2ヶ月未満の乳児には静脈内投与が推奨されています。
大腸菌感染症以外の複雑性尿路結石には広域抗生物質の点滴投与が推奨される
生後3ヶ月以上の膀胱炎患児の場合.少なくとも3～4日間.抗生物質を経口投与する。
発熱を伴う尿路結石には.熱が下がるまで抗生物質の点滴を行い.その後7～14日間抗生物質の経口投与を行うことが推奨される
小児遅発症に外来治療を選択する場合.綿密なモニタリングが不可欠である
閉塞性腎症の患者さんでは.一時的な尿の排出が必要な場合があります。
15.予防的な抗生物質の投与の可否
論争がある
本ガイドラインでは.以下のリスクが高い小児に予防的に使用することを推奨しています。
グレードIIIおよびIVの逆流を持つ女性乳児
尿路感染症にかかりやすい方
後天性腎障害のリスクのある方
16.ガイドラインの予防投与に関する基準の根拠について
2011年にスウェーデンで行われた無作為化比較試験では.グレードIIIとIVの逆流を持つ1歳から2歳の子ども203人が.抗生物質の予防投与群.内視鏡治療群.モニタリング群に分けられました。 その結果.抗生物質による予防群では女児に新たな腎瘢痕は見られなかったが.監視群では8/43.内視鏡治療群では5/42が2歳以降に新たな腎瘢痕を発見された
2013年.Parkらは.乳児期にUTIを再発したVURを持つ子ども（44名.平均年齢3.2m）とUTIを再発しない子ども（47名.平均年齢4.8m）の特徴を比較し.UTI発症の早期.高VUR.両側VUR.大腸菌以外の初感染は生後1年間のUTI再発リスクを著しく高めることを明らかにしました
2014年.New England Journal of Medicine誌は.607人の小児VURを対象とした無作為化介入試験の結果を報告し.メペリジン／スルファメトキサゾールの予防投与によりUTI再発のリスクが50％減少することを明らかにした。 特に.発熱.膀胱直腸障害.拡張型VURを伴う尿路結石症患児は.予防的治療が有効であった
17.選択される予防的抗生物質の種類
フラントイン
メペリジン
メトトレキサート・スルファメトキサゾール
セファクロール
セフィキシム
ESBL産生菌感染症が多い地域では.セファロスポリンは慎重に検討する必要がある
クランベリージュースは尿路結石の予防に効果的である可能性があります
予防には.親と子のコンプライアンスが必要です。
包茎の男児には早期治療を考慮する必要があります。
18.尿路感染症のモニタリング
治療が有効であれば.24時間後に尿が無菌化し.3〜4日で白血球尿が消失する
治療後24-48時間で90％の患者さんが平熱に戻ります。
体温が回復しない患者には.抗生物質耐性や先天性尿路異常.急性尿路閉塞を考慮し.超音波検査を実施する必要がある
発熱を伴う尿路結石の場合.血液中の電解質.血球数を確認する必要があります。
血清カルシトニノゲンの上昇が.発熱性尿路結石における腎実質炎症の信頼できる早期予測因子として使用できるという証拠は.主にKotoula A.の研究に由来しています。 この研究では.初回尿路感染症の小児57名を対象とし.血清カルシトニノゲンの上昇は上部尿路感染症の良い予測因子であり.血清カルシトニノゲン>0.85ng/mlが最も予測性が高かったこと.また.上部尿路感染症の腎実質の損傷の程度とカルシトニノゲン値の上昇の度合いは密接に相関しており.したがってKotoulaらは.血清カルシトニノゲンが著しく上昇した場合には.早期尿路感染症にかかるべきであるという見解を示した。 DMSAまたはVCUG
19.腎臓障害のリスクが高い子どもは？
出生前の尿路疾患の診断
尿路結石後のDMSAスキャン不良
泌尿器科領域の超音波検査異常（上部尿路の拡張.膀胱壁の肥厚.膀胱を空にした後の残尿感など）。
各種泌尿器系発達異常
尿路結石の既往歴
膀胱空洞化機能障害
膀胱肥大
にょうしっきん
便秘
腹部腫瘤
脊椎の異常
VURの家族歴
家庭不和
原因不明の発熱.成長遅延.高血圧を呈する小児には.さらなる画像診断が推奨される。 両親がさらなる検査（排泄性尿道造影法またはDMSAスキャン）を拒否した場合.小児は少なくとも30％の確率でVURと腎瘢痕を形成することになる。
20.静的腎臓DMSAイメージングと排泄性膀胱尿路造影法（MCU）について
本ガイドラインでは.腎静注DMSAスキャンを第一選択診断ツールとして明確に推奨しており.その主な根拠は以下の通りです。
超音波検査は.腎臓障害のリスクが高い子どもでは33％の見逃し率がある
急性尿路結石の腎静止画異常は.腎盂腎炎や腎実質の損傷の存在を示し.これらの変化は拡張型VURの存在.尿路結石の再発や将来の腎瘢痕化のリスクとよく相関しています。
腎静止画検査に異常のある小児の大多数は.拡張型膀胱尿管逆流症である
尿路感染症の再発を防ぐため.早期に膀胱尿管逆流を除外するために.ガイドラインでは尿路感染症発症後1～2ヶ月以内に腎静注を実施することを推奨しています。
膀胱尿管逆流症診断のゴールドスタンダードである排尿時膀胱尿道造影法について
発熱を伴う初回の尿路感染症では.感染がコントロールされた後に排泄性膀胱尿路造影または静的腎臓スキャンを行うことが推奨されます。
この2つの検査には.ボトムアップ（排泄性膀胱尿路造影検査後に陽性であれば静的腎スキャン）アプローチとトップダウン（静的腎スキャン後に陽性であれば排泄性膀胱尿路造影検査）アプローチの両方が使用できる。
21.膀胱直腸機能障害と尿路感染症について
膀胱直腸機能障害は.原因不明の腸や尿の機能異常を指し.珍しいことではないが.あまり注目されていない
膀胱直腸機能障害は.すべての小児の尿路結石症の発症時に調査すべきリスク要因である
感染と感染の間に膀胱直腸機能障害の徴候がある場合は.さらなる診断と効果的な治療が推奨される
便秘を効果的に治療することで.尿路結石の再発を抑えることができる