B型肝炎を根絶するためには.抗ウイルス剤による治療が重要です。 これまでB型肝炎の治療は.有効な抗ウイルス薬がなかったため.「肝臓の保護と酵素の減少」が基本でした。 抗ウイルス療法が正式に開始されたのは.インターフェロンと抗ウイルス剤のヌクレオシド類似物質が利用できるようになった近年になってからである。 ここ数年の抗ウイルス療法の臨床実践により.一部の患者さんは確かに長期または短期の寛解を達成することができました 医学教育网收集整理 。 しかし.抗ウイルス剤の使用が普及するにつれて.次第に臨床的な問題が生じてきており.抗ウイルス剤の臨床的な価値や使用についてより深く考える必要が生じてきています。 抗ウイルス治療の難しさは.ここ数年の抗B型肝炎ウイルス薬の普及により.現在の薬効ではB型肝炎の完治がまだ不可能であることが分かってきたことです。 その主な理由は.（1）中国のB型慢性肝炎患者の多くは周産期感染であり.免疫寛容の程度に差があるのは患者であって.本菌が完全な免疫クリアランスを確立できるわけではないこと.などです。 免疫寛容が破綻した後も.肝細胞の破壊を伴う不完全な免疫クリアランスとしてしか現れない。 最終的にウイルスが完全に除去され.HBsAg/抗HBs血清転換に至ることは稀である。 B型慢性肝炎のHBsAgの自然転化を長期に経過観察している患者で.何年経っても血清や肝組織にB型肝炎ウイルスが存在し.予後が改善せず.肝硬変が残っているという報告がある。 (2) 肝細胞内のB型肝炎ウイルスの共有結合閉ループDNA（cccDNA）は除去しにくい。cccDNAはウイルスの複製形態で.肝細胞の核内に比較的安定した量で存在し.現在のすべての抗ウイルス剤はcccDNAに直接作用できず.長期間にわたって薬剤や宿主免疫系によってウイルスが抑制されると.cccDNAプールは次第に減少してしまうことがない cccDNAプールは.時間の経過とともに薬剤や宿主の免疫システムによってウイルスが抑制されると.徐々に減少するが完全には減少しない。 cccDNAプールは.抗ウイルス治療を中止したとき.あるいは宿主の免疫力が低下したときにウイルスが再び複製されたときに補充される。 cccDNAを完全に除去することができるのは.宿主の免疫システムだけである。 宿主の免疫系が様々な免疫寛容の状態にある場合.cccDNAが完全に除去されることはまずない。 B型慢性肝炎の患者さんの大半は.おそらく一生B型肝炎ウイルスを持っていると思われます。 患者さんが免疫障害の時期に入った後.肝障害の重症度は.しばしばウイルス複製のレベルと正の相関があります。 抗ウイルス療法は.ウイルスの複製レベルを低下させるため.間接的に肝生化学や組織学が改善されます。 長期的な臨床的寛解の場合.ウイルス複製は低いままであり.肝細胞の変性と壊死は減少し.線維化は減少（一部は回復）し.患者はQOLの向上と寿命の延長を得ることができます。 しかし.単発の抗ウイルス剤治療で生涯寛解を得ることはほとんど不可能です。 抗ウイルス剤を中止した後にウイルス量や肝生化学のリバウンドがしばしば起こります。 この現象は.主に薬剤によるウイルス抑制が失われ.ウイルスが再び活性化して.肝臓がさらなる破壊や線維化の進行を受け.肝臓にとって非常に有害な状態となることが原因となっています。 この時点で.寛解を得るために再抗ウイルス治療が必要となることが多いのです。 したがって.B型肝炎ウイルスは長期にわたるので.抗ウイルス剤治療も長期にわたる必要があります。 本剤の投与中止後に肝障害を伴う活発なウイルス複製に戻った場合は.別の抗ウイルス剤治療が必要であり.緊急に対応する必要があります。 ラミブジン治療後のウイルスYMDD変異は自然界ではよく見られるもので.種の進化に必要なものである。 B型肝炎ウイルスの遺伝子変異は.自然状態でも.抗ウイルス剤治療後でも起こりうる。 ラミブジン投与後に発生するYMDD変異は薬剤耐性変異ですが.実験室のデータでは.YMDD変異株のウイルスの複製能力が低下していることが証明されています。 臨床的には.YMDD変異を有する患者は.治療前よりもHBV DNAの複製レベルが低下する傾向にあります。 ALTの上昇を伴うことが多い。 しかし.YMDD変異後にHBV DNAの複製レベルが高くなる患者も存在します。 YMDD変法後もラミブジンを継続投与すれば.病状は改善し続け.HBeAg/抗HBe血清転換が起こる可能性がありますが.変法なしの患者よりも低い確率であることはよく知られています。 YMDD変異後.増悪した患者の方が増悪していない患者よりHBeAg/抗HBe血清転換が多いという報告があるが.増悪後に肝減悪期に入る患者もおり.注意が必要である。 YMDD変異後にラミブジンを中止した場合.野生株の回復に伴う急激な増悪の危険性があります。 ラミブジン中止後.YMDD変異体は自然に消失し.4〜6ヶ月程度で野生株に戻ることがあります。 YMDD変異の発症後.あるいは投与中止後に病勢が悪化した場合は.病勢をよく観察し.肝保護療法を強化することが重要である。 ラミブジンの使用を継続するほか.アデホビルやエンテカビルなど.YMDD変異体に有効な他の抗ウイルス剤も使用することができます。 アデフォビルは海外で販売されており.中国では1年間の第III相臨床試験が進行中で.2年以内に中国での発売が予定されています。 結論として.ウイルスの遺伝子の変異は一般的な現象であり.薬剤耐性の変異は恐ろしいものではないのです。 薬剤耐性変異が出現した後は.病状の悪化を防ぐために.患者さんの状態をより詳細に観察する必要があります。 ウイルスの突然変異を恐れて抗ウイルス剤を使用することは不必要であり.効果的な治療を遅らせる息苦しさがあります。 インターフェロンとラミブジン – 限定的な作用と適応症 現在使用できる唯一の抗ウイルス剤であるインターフェロンと抗ウイルス剤ヌクレオシド類似化合物は.B型肝炎ウイルス感染を完全に除去するものではありません。 ラミブジンは副作用が少なく.適応症も広いが.主な適応症はALTが著明に上昇したウイルス増殖が活発な患者や肝炎が活発な患者で.慢性的にALTが正常なキャリアやウイルス増殖が少ない患者は適応外である。 ラミブジンの有効性は.長期間の使用で高まる可能性があります。 しかし.薬剤耐性患者（主にYMDD変種）が急速に増加しており.両者は並行して増加しています。 本剤の投与中止後に再発.さらには投与中止後の増悪が起こる可能性があります。 耐性を獲得しない人は.より高い効率を得るために長期間服用することができ.任意に服用を中止してはならない。 ラミブジンと比較すると.インターフェロンの有効性は.HBV DNAの減少およびALTの後退ではラミブジンより低く.HBeAg血清転換ではラミブジンより高く.中止後も増加し続けることがあります。 インターフェロン中止後のリバウンドもよくあることで.ALTの上昇やHBV DNA値の上昇が証明されていますが.ほとんどの患者さんでは特に治療をしなくても自然に改善し.ウイルスの再清澄化を伴います。 インターフェロンには非常に大きな副作用があります。 投与開始時に免疫活性化による一過性の肝細胞障害が増加することが一般的であり.その結果.投与を中止する患者さんもいます。 肝機能の喪失はインターフェロンの使用禁忌であり.B型肝炎ウイルスキャリアもインターフェロン療法には不向きであり.非常に効果が低い。 結論として.2つのクラスの抗ウイルス剤にはそれぞれ適応があり.それらを適切に使用することでより良い結果が期待できる一方.適応のない患者を使用すると労力が半減し.資源の浪費につながり.さらには患者の生命を脅かすことにもなりかねないのです。