I. 子宮平滑筋肉腫とはどのような病気ですか？ 子宮筋腫は.女性の生殖器系の良性腫瘍の中で最も多い腫瘍です。一方.子宮肉腫は.言葉だけですが.非常に稀ですが悪性度が高く.予後不良の腫瘍で.婦人科悪性腫瘍の約1%～3%.子宮悪性腫瘍の3～7%を占めます。 子宮平滑筋肉腫は.子宮の平滑筋から発生する肉腫で.子宮肉腫の中で最も多い組織型であり.約40%を占めています。 次いで.子宮内膜間葉系肉腫が約10〜15％を占めています。 本稿では.子宮平滑筋肉腫の臨床的特徴や病理学的特徴.予後や治療に関する問題点などを中心に解説します。 子宮平滑筋肉腫は.子宮平滑筋肉腫に悪性化することがありますか？ 子宮筋腫の患者さんの中には.筋腫が子宮肉腫に悪性化することを心配される方が多くいらっしゃいます。 子宮平滑筋肉腫の徴候や症状はどのようなものですか？ 子宮肉腫の大部分は40歳以降.特に閉経後の女性に発生するが.少数ながら若い女性にも発生する。 米国で行われた子宮肉腫患者1,396人の研究では.患者の平均年齢は52歳で.主な症状は下腹部の痛み（53％）.下腹部の膨満感や漠然とした痛みなどであった。 特に閉経後の不規則な膣からの出血（35％）が主な症状であった。 骨盤内腫瘤（14％）は.特に閉経後に急激に大きくなる腹部腫瘤です。 腫瘍の破裂.腹腔内出血による急性腹症やショックが起こることがあります。 子宮外転移や遠隔転移がある場合.肺転移では咳や喀血など.それに対応した臨床症状が現れ.進行すると食欲不振.やせ.貧血などの悪液質症状を呈することもあります。 最も一般的な徴候は.特に閉経後の子宮塊の急激な増大である。 これらの徴候や症状は.一般的な子宮平滑筋腫瘍や子宮腺筋症の症状と類似しています。 明らかな特異性はなく.臨床症状だけで平滑筋肉腫と平滑筋腫瘍を術前に鑑別することは非常に困難である。 下腹部痛や腹部腫瘤.子宮肥大を伴う異常な膣出血や閉経後の膣出血がある患者さんのみ.注意喚起を行う必要があります。 また.画像診断で平滑筋腫瘍に対して子宮動脈塞栓術を行い.「筋腫」が縮小した後.さらに急速に大きくなった患者さんには注意が必要です。 このような症例で.子宮平滑筋肉腫の診断を確定するために.どのような補助的な検査が可能でしょうか？ 子宮平滑筋肉腫には特異的な腫瘍マーカーや補助検査はなく.CA125は診断価値が低く.子宮外転移がある場合にのみ増加し.超音波.CT.MRIなどの画像検査では診断を確定することができない。 梅崎らは.子宮肉腫患者5名におけるPET-CT.MRI.ドップラー超音波の診断適合率をそれぞれ100％.80％.40％と報告した。 しかし.子宮肉腫の発生率が低いこと.PET-CTのコストが高いこと.低悪性度の小さな病変や転移の検出率が低いことなどから.現在は術前のスクリーニングや診断にはあまり使われず.子宮肉腫の転移・再発の評価に用いられることが多いようです。 結論として.子宮平滑筋肉腫の術前診断は.臨床症状や画像診断.腫瘍マーカーに基づくものであっても困難で.誤診や治療の遅れを招きやすい。 子宮平滑筋肉腫については.経験的な推論をすることはできません。 最終的な診断は.外科的な病理検査で行う必要があります。 子宮平滑筋肉腫の診断は術中に確定できるのか？ 上記の臨床症状を呈し.子宮摘出術や子宮筋腫摘出術で術前診断ができない患者に対しては.術中に子宮と腫瘍を剥離し.腫瘍を凍結病理検査に出すことで.良悪性の初期判定と臨床治療の指針が得られるが.子宮肉腫の組織型の複雑さから.凍結病理検査と最終病理結果には多少の誤差が生じることがある。 二次手術は避けることが難しい場合もあります。 子宮平滑筋肉腫の病理診断は.術後の組織検査が最も重要である。 子宮平滑筋肉腫の病理診断基準には.顕微鏡的な細胞の異方性.核分割指数＞10/HPF.腫瘍細胞の凝固壊死の3つの指標がある。 実際には.子宮肉腫は種類が多く.組織も複雑であるため.病理診断が困難な場合が多い。 例えば.平滑筋肉腫は.ある特定のタイプの子宮肉腫に加え.「悪性不確定平滑筋腫瘍」と呼ばれるものとも区別する必要があります。 子宮平滑筋肉腫の診断の3つの指標は.「悪性度不詳の平滑筋腫瘍」でも見られるが.いずれの基準も満たさない。 病理診断は.治療や予後を左右する最終診断であり.正確であることが不可欠です。 また.病理診断は形態学的な診断であるため.フィルムを読む病理医の能力やレベルが診断の精度に直接関係します。 子宮平滑筋肉腫はどのように治療するのですか？ 子宮肉腫の臨床病理学的特徴や生物学的挙動は様々な組織型があり.子宮肉腫の適切な治療法を決定することは困難であります。 治療の中心は手術ですが.術前に子宮筋腫と診断されて「子宮筋腫核出術」を受け.術中の凍結病理検査や術後の病理検査で子宮肉腫と診断される患者さんがかなりの割合で存在します。 病理学的に診断された子宮平滑筋肉腫に対しては.通常.子宮全摘出と腹腔外筋膜を介した両側付属器切除で十分であり.子宮外病変がある場合は切除する必要があります。 子宮平滑筋肉腫の手術の範囲については.1）早期で若い患者さんでは卵巣を温存するかどうか.2）手術が必要な患者さんでは卵巣を温存するかどうか.の2つの論争があります。 最近米国で行われた1396例の大規模な調査では.子宮平滑筋肉腫からの卵巣転移はまれであり.卵巣の温存は生存に影響しないこと.早期若年者では転移が視覚的に明らかでなければ卵巣温存を検討することができると結論づけています。 両側付属器切除は病変の進行に大きな影響を与えませんが.それでも卵巣転移の割合は3-4％あり.患者さんは卵巣を温存するかどうか.十分な情報を得た上で判断する必要があります。 2.骨盤リンパ節と大動脈傍リンパ節をルーチンに切除しているかどうか。 子宮平滑筋肉腫のリンパ節転移率は約3～9.1％で.ほとんどが進行期ですが.早期のI・II期では通常.リンパ節転移はありません。 このため.術前のCTやMRIでリンパ節の腫大が確認されたり.術中の検査でリンパ節の異常な腫大が確認されたり.子宮外転移がある場合を除いて.リンパ節郭清は日常的に推奨されていません。 腹腔鏡手術の普及に伴い.更年期女性においても子宮温存のために腹腔鏡下での子宮筋腫摘出術を必要とする患者さんが増えています。 術中に筋腫を摘出した後.ロータリーカッターでつぶして体外に出してから病理検査に回す必要があります。 子宮平滑筋肉腫の場合.この手術中に腹部や骨盤内インプラント転移の危険性があります。 子宮平滑筋肉腫の発症率は低く.発生する可能性は低いのですが.見過ごすわけにはいきません。 肉腫の腹腔鏡切除術を希望する患者さんは.手術前にその旨をインフォームドコンセントしてください。 術中播種や肉腫の移植を避けるためには.術前の正確な診断と切除した筋腫の粉砕を避けることが特に重要である。 残念ながら.子宮平滑筋肉腫の術前の徴候や症状は子宮筋腫と区別がつきにくく.腫瘍マーカー.超音波.CT.MRIなどの画像検査はいずれも患者さんにとって確実な術前診断にはならず.変性平滑筋腫瘍と子宮肉腫の区別がつきにくいのが現状です。 推奨されるものではありません。 唯一の診断的価値は.短期間または閉経後に筋腫が急激に大きくなることで.3～6ヶ月以内に急激に大きくなるというのが大方の見方ですが.これには賛否両論があります。 子宮平滑筋肉腫と確定診断された場合の術後補助治療について教えてください。 放射線治療は局所再発の抑制に有効であるが.全生存期間を延長することはない。 1396人の患者を対象とした米国の研究では.術後補助放射線療法は病期に関係なく5年生存率を改善しなかったが.920人の患者を対象とした別のレトロスペクティブ研究では.術後補助放射線療法はI期のリンパ節転移を有する患者の5年局所無腫瘍生存率を改善したが.5年生存率には影響しなかった。 進行・再発の患者さんには.放射線治療と化学療法を併用することができます。 一般的に使用される化学療法レジメンは.ドキソルビシン＋シスプラチン.ダカルバジン（アズルフィラム）＋シスプラチン（またはドキソルビシン）で.これらは患者の予後を改善する可能性を持っています。 最近のFIGO推奨のゲムシタビン＋ドセタキセルは.進行・再発腫瘍に対して27～36％の改善率が期待できます。 また.理想的な併用化学療法レジメンは存在しません。 子宮平滑筋肉腫の予後は？ 子宮平滑筋肉腫は.遠隔転移や再発を起こしやすい非常に侵攻性の高い悪性腫瘍で.早期診断でも再発率は53％～71％です。 40％の患者さんがまず肺に再発し.次に膣（22%）.骨盤（19%）.後腹膜（12%）.骨（9%）.その他まれな部位に再発します。 全生存率は15％から25％と幅があり.ある研究では平均生存期間がわずか10カ月という結果が出ています。 予後は非常に悪く.5年以内に亡くなった患者さんは全員.骨盤外に転移した平滑筋肉腫でした。 腫瘍を持つ患者の年齢.ステージ.悪性度.腫瘍の大きさが予後に影響を与える要因です。