人類の進化と食の洗練化に伴い.顎骨への負担は減少し.顎骨の骨量は減少しても歯の量は減少せず.最終的に歯が萌出するスペースが不足し.第三大臼歯が閉塞してしまうのです。 第三大臼歯の閉塞は.歯根膜炎や第二大臼歯の損傷などを引き起こすことが多く.抜歯が必要になることも少なくありません。 閉塞歯.特に下顎第三大臼歯は解剖学的に重要な構造に隣接し.隣接歯との関係も深いという特殊な位置関係にあるため.その処置は困難である。 本稿では.従来の下顎閉塞性第三大臼歯の外科的抜歯.術後合併症を予防する新しい方法.閉塞性第三大臼歯の移植に関する研究の進展を概観する。
1.従来の下顎骨閉塞性第三大臼歯の外科的抜歯の利点と欠点
（1）外科的アプローチ
下顎歯槽骨における歯の位置と頬舌骨板の厚さによって頬側アプローチと舌側アプローチを選択する。 頬側アプローチによる閉塞歯の抜歯には.通常.角状切開と単純縦切開の2種類の切開が用いられる。 部分萌出.高位.頬側.垂直.下顎斜位などの閉塞歯に対しては.頬側からのアプローチが便利ですが.頬側骨板が厚く.頬側のデブリードマンが大きくなり術後の反応も大きくなることが多いです。 側方舌側閉塞.特に水平舌側閉塞の場合は.舌側デブライドメントの方が簡便で侵襲も少ない。
（2）閉塞歯の抜歯器具の選択
中国では.ハンマーとノミを使って骨を取り除き.歯を分割する方法が習慣となっており.簡単で時間がかからないという利点がある。 デメリットは.ハンマーの振動が大きく.個人差はありますが.顎関節部に痛みを感じることがあり.患者さんに精神的.肉体的苦痛を与えることです。 1958年以降.海外では高速ターボドリルが骨削りや歯牙分割に使用されており.その優位性は明らかで.広く臨床に使用されている。 しかし.時間がかかる.視界が悪い.機械のヘッドを口の中に入れると視界の一部が見えなくなりやすい.水の噴霧も視界をぼやけさせる.ドリル針の操作が不適切だと周囲の軟組織を巻き込んで損傷しやすく.周囲の組織にガスが入って気腫を引き起こすなど.一定の欠点もある。
従来の閉塞歯.特に低レベルの外来閉塞歯の抜歯は.通常.大量のデブライドと傷害を伴い.術後の腫れ.痛み.出血.下顎神経の損傷.
下顎の骨折など.多くの術後合併症がある。 特に.下歯槽神経の損傷は.患者の下唇のしびれや下顎骨の骨折の原因となる。 下顎骨閉塞性第三大臼歯の抜歯後の下歯槽神経（IAN）損傷の発生率は.文献上では0.5％～8％と報告されています。 永久歯槽神経損傷の発生率は1％未満である。 また.舌神経損傷の発生率は0.6%から22%である。
2.低位外来閉塞性第三大臼歯の新しい抜歯法
低位外来閉塞性歯を従来の外科的方法で抜歯するため.多くの合併症.特に下歯槽神経の損傷と下顎骨の骨折が起こる可能性があります。 これらの問題は.近年.外科的外傷を軽減する新しい方法を模索することで対処されている。 画像診断技術の進歩により.閉塞歯と下歯槽神経や下顎歯槽骨との関係など.周囲の重要な解剖学的構造との関係を術前に正確に評価することが可能になりました。 アピカルX線写真では通常.埋伏歯が完全に把握できないため.臨床ではパノラマX線写真で閉塞歯の形態や下顎神経管と歯根の関係を評価するのが一般的である。 下顎神経管と上下の歯槽骨の頬側を可視化するにはCTが最も適しており.CT断層撮影.特に断面CTとコロナルCTは.閉塞歯に対する下顎神経管の頬側位置を明確に確認することができます。 特に.コーンビームCT（CBCT）は.従来のCTに比べて放射線量が少ないため.患者の被曝量が少ないという歯科領域における利点がある。 口腔インプラントや歯槽骨手術などの パノラマフィルムとCTから得られるあらゆる画像情報に基づいて.口腔顎顔面外科医は最もリスクの少ない手術方法と最小限のデブリードメントを選択することができます。
CTで下顎神経管に接触または交差していると診断された低位閉塞歯に対して.外国の学者は非伝統的な手術方法を使用し始め.下歯槽神経の損傷や下顎の骨折を避け.より良い結果を達成しています。
(1) 術前矯正牽引
下顎低位外来閉塞性第三大臼歯の根が下顎神経管と交差している場合.まず矯正牽引を行い.下顎神経管から根を除去してから閉塞歯を抜歯する方法です。 メリット：侵襲性が低く.手術による下歯槽神経の損傷や下顎角の骨折のリスクを回避できる。 デメリット：全治療期間が長く.閉塞歯の歯冠を外科的に開口し.歯面をブラケットに接着し.3～6ヶ月の歯列矯正牽引を行い.再度抜歯処置が必要です。 Bonettiらは.歯列矯正牽引により.あらゆるタイプの埋伏歯がうまく引っ込み.その後抜歯を行い.良好な結果を得ています。 矯正ブラケットには.埋伏歯のセメント面に接着できるものと.遠心中歯のエナメル質部分に接着できる近心または水平矯正ブラケットがあります。 被塞歯のセメント面に接着された垂直あるいは遠位矯正ブラケットでは.矯正牽引時に被塞歯の抵抗は臼歯部の中心にあり.一般に歯は回転せず.生理的萌出経路に沿って萌出するので牽引時間が短くなる。 この回転運動により.第二大臼歯の遠心中央部に接触している支台歯は.第二大臼歯に影響を与えないように除去できますが.牽引時間が長くなり.支台歯の根が下顎神経管から除去されるまで.一般に6～12ヶ月かかります。
(2) 歯冠除去法（coronectomy technique）
下顎第三大臼歯の歯根が下顎神経管と交差している場合.外科的抜歯時に下歯槽神経を損傷しないよう.一期手術時に歯根を抜かず歯冠除去し.二期手術の前にゆっくりと下顎神経管から根を出し.下歯槽神経の損傷を避けることができる方法です。 Dolanmazらは.43人の患者に下顎神経管と交差する47本の下顎低位衝撃性第三大臼歯を使用しました。 平均経過観察期間は9.3ヶ月（1～48ヶ月）であり.まず歯冠の外科的除去を行った。 全根の平均移動量は6ヶ月で3.4mm，12ヶ月で3.8mm，24ヶ月で4.0mmであり，全根が下顎神経管から離開した． この方法の利点は.侵襲性が低いこと.下歯槽神経の損傷を回避できること.舌神経を損傷するリスクを回避できること.下顎骨の骨折を引き起こすことである。 デメリットは再手術の必要性.症例数が少なく長期成績が得られないこと.超低位下顎閉塞臼歯には適用できないという限界があることである。
（3）顎矯正外科的下顎骨上行矢状分割骨切り術（SSRO）抜歯。
適応症：下顎神経管下に位置する極低位歯や埋伏歯群に対して。 従来の口腔内フラップによる下顎神経管下のIMT抜歯法では.下歯槽神経を損傷から守ることが難しく.下顎角の骨折を引き起こす可能性があります。 そのため.一部の学者は下顎上行枝の矢状分割を用いた顎矯正手術で低位外来閉塞歯の抜歯を模索し.より良い結果を得ています。 特徴：直視下IANでITMを抜歯することができ.手術時間が短く.術後合併症が少ない。
3.自家閉塞性臼歯移植
1956年にHaleが初めて自家歯牙移植の技術を報告し.同年にはMillerが臼歯移植の技術を報告した。 他の著者も臼歯移植の経験を報告しており.自家歯牙移植は長年続いているが.成功率は様々に報告されている。Reichらは11歳から25歳までの34人の患者に44本の自家臼歯を移植した。 不完全に発育した臼歯を欠損部の骨ポケットに移植した。 根の発育は1/3以上が必要で.理想的な根の長さは2/3。19ヶ月の経過観察で.局所感染による失敗2例を除き42例が成功し.成功率は95.5％であった。 成功基準：臨床症状なし.感染なし.歯の喪失なし.歯根吸収なし.歯髄症状の出現なし.など。 自家歯牙移植の成功率が高く.合併症が少なく.機能的・審美的に良好な結果が得られること。 彼は5つの最低限必要な手技を提案した：(i)根鞘と根芽の損傷を避けるために非侵襲的な抜歯.(ii)上顎臼歯部移植部に上顎洞挙上が必要な場合がある.(iii)移植部は4壁の骨ポケットでなければならない.(iv) 早咬合を避ける.(v)メッシュ縫合を用いて移植歯が安定させる.です。
移植後の歯根の発育に関して.Baussらは.移植歯の歯根の発育に及ぼす抜歯したばかりのソケットと外科的に準備した骨ポケットの影響の比較を報告した。15.8～20.3歳の62人の患者.64本の歯.そのうち22本は外科的に準備した骨ポケット.42本は再調整した抜歯したばかりのソケットであった。 観察期間は1年～7.9年であった。 平均観察期間は4.2年であり.根の発達段階III（根の発達が1/2以下）.根の発達段階IV（根の発達が1/2から3/4）では両者に有意差はなく.外科的に準備した骨ポケットの根の発達が.抜歯したばかりのソケットより短かった。 発根期に手術で整えた骨ポケットに歯を移植すると.術後の発根が悪くなると考えられており.その原因として.移植の際にHertwig上皮性根鞘（HERS）が損傷したことが考えられる
最近.歯由来の間質性骨髄幹細胞に関する研究が行われている。 歯を再生させる歯胚の研究が目的だ。 また.ラットの歯胚を移植し.BMP-4を添加して歯の発育・発達を促進させた学者もいます。
4.第二大臼歯遠心中間骨欠損の治療
下顎第三大臼歯の低位閉塞や近位中臼歯閉塞の外科手術では.第二大臼歯遠心中心骨に骨欠損を伴うことが多く.容易に第二大臼歯遠心根の歯周病を引き起こすことができる。
（1）誘導性骨再生（GBR）
誘導性骨再生には.非吸収性（生分解性）と再吸収性（生分解性）の2種類の生体膜がある。
Aimettiらは.11本の両側低位臼歯曖昧第三大臼歯を抜歯後.実験群として片側に再吸収性バイオフィルムを.もう片側にブランクコントロールを配置し.独自のコントロールを使用しました。 術後12ヶ月の時点で.実験群とコントロール群の間に有意差が認められ.実験群はほぼ術前の歯槽堤高さに戻り.コントロール群に比べ有意に高い値となった。 この結果から.GBR法は第二大臼歯遠心中間骨欠損の治療に有効であることがわかった。また.Hoffmannらは第二大臼歯遠心中間骨欠損の修復に非吸収性フィルムであるdPTFEを用いており.良好な結果を得ている。
(2) PRP（Platelet-rich plasma）
PRPは.自己静脈血から勾配遠心法により得られた血小板濃縮物であり.凝固剤（一般的には10％塩化カルシウム溶液とトロンビン）を加えてゲルに形成できる骨増進剤である。 組織欠損部に注入する自家骨.同種骨.同種骨などの生体材料と単独または併用して.組織増殖を誘導することができる。
Sammartinoらは.両側第三大臼歯閉塞の若年患者18名を対象に自己対照試験を行い.閉塞した第三大臼歯を抜歯後.片側を実験群.もう片側を空白対照群として自己PRPを歯槽窩に埋入したところ.歯槽窩に埋入された自己のPRPの量が増加した。 術後12週目に.実験群の歯槽堤の高さが対照群に比べ有意に大きいことが判明した。 PRPは.閉塞した第三大臼歯の抜歯後.第二大臼歯遠位中骨の欠損の再生を促進する効果があると考えられる。
5.閉塞歯と下顎角骨折・顆路骨折
Subhashrajらは.下顎骨骨折2033例のレトロスペクティブ分析により.交通外傷（64％）とブラキシズム（19％）で下顎角骨折が532例（26％）となり.ケースレビューにより.下顎角骨折は下顎第3大臼歯がある症例ではない場合と比較して発生すると判明した。 また.未萌出第三大臼歯の数は.萌出第三大臼歯の数の2.62倍であることがわかりました。 このことから.下顎外来で第三大臼歯の中断があると下顎角骨折のリスクが高くなること.一方.稲岡らは第三大臼歯の中断がないと顆路骨折の可能性が高くなり.下顎角骨折の可能性が低くなることを明らかにしました。
6.結論
下顎第三大臼歯閉塞の臨床研究は高度化し.手術時間の短縮や合併症の軽減を目的に.様々な外科的アプローチの適応が検討されている。 医療機器や生体材料の開発，医療技術の進歩，手術器具や手術方法の改善により，閉塞性大臼歯の抜歯による合併症はますます少なくなることが予想され，閉塞性大臼歯の移植術の臨床利用が改めて認識されるべきであろう。