帝王切開瘢痕妊娠（CSP）とは.帝王切開分娩後に子宮の瘢痕に妊娠卵子が着床する妊娠のことをいいます。 10年以上前から.帝王切開の割合が年々増加しているため.CSPの発生率は増加傾向にあります。 CSPの患者さんが早期に診断され.適切に管理されない場合.重度の出血や子宮摘出まで起こり.重症例では生命を脅かし.女性に深刻な健康被害を与える可能性があります。 CSPが妊娠中期から後期まで続くと.胎盤着床.腹部妊娠.子宮破裂.出血のリスクが非常に高くなります。 そこで.中国医師会家族計画部会は.帝王切開妊娠の診断と治療をより適切に行い.女性の生殖に関する健康へのリスクを低減するために.国内外の関連文献を参考に「帝王切開妊娠の診断と治療に関するコンセンサス」を策定し.各レベルの医療・家族計画技術サービスが参考として実施し.経験を蓄積して徐々に実践の場で改善するよう勧告しています。
CSPには.前回の帝王切開の傷跡に着床した胚嚢が.全体として公腔に向かって成長するものと.妊娠継続の可能性があるものの中・後期までに胎盤着床や大出血などの合併症を伴うものがあります。 もう一つは.胚嚢が瘢痕欠損部に完全に着床し.膀胱や腹腔に向かって成長するケースで.妊娠初期に出血や子宮破裂の危険もあります。
CSPの病理学的プロセス
1.胚の発生が早期に停止し.胚嚢が剥離すること。
(1) 子宮出血：胚嚢剥離は子宮出血を引き起こすことがあり.着床場所の筋層が弱く瘢痕組織であるため.筋壁の収縮が悪く.破れた血管は容易に閉じず.出血は滴り落ちたり.連続したり.時に多く.時に少なく.あるいは突然大量の出血.バネのように急速で.血圧低下とショック状態になることがあります。
(2) 局所的な止血：出血が停止した胚嚢と混ざり合って塊を形成し.出血量の増加とともに塊が大きくなり.最終的には子宮破裂や腹腔内出血に至る。
(3) 公腔内への出血：子宮腔内への出血が拡大すると.豊富腔内に血液が溜まり.胚停止.必然流産.不全流産.重積症などと誤診されやすくなることがあります。
(4) 出血が頸管内に停滞する：出血が時間内に流れ出ず頸管内に停滞し.頸管拡張が起こり.頸管妊娠.必然的流産などと誤診されることがあります。
2.胚の継続的な発生。
(1）早期子宮破裂：妊娠した卵が瘢痕亀裂の深部に産み付けられ発育し.嚢腔の膨張により薄い子宮筋層を突き破ります。 血漿層でも子宮破裂や腹腔内出血につながる。
(2)中期・後期出血：胚嚢が発育を続け.峡部や公腔に向かって成長すると.前置胎盤.着床胎盤.それに伴う一連の妊娠中期・後期合併症.例えば後期流産.子宮破裂.出産後の胎盤非剥離面や剥離面から出血が発生するようになります。
III.診断のポイント
帝王切開瘢痕妊娠の臨床症状は.胚嚢の着床の深さや胚の発育状態によって異なり.明確に特定できるものではありません。 超音波検査が主な診断基準です。
1.既往歴：帝王切開からの経過年数や年齢と関係なく発症するもの。
2.症状について
(1) 妊娠初期反応：子宮内妊娠の妊娠初期反応と同じ。
(2) 膣からの出血：約半数の患者さんが膣からの出血を認めますが.その形態はいくつかあります。閉経後.少量の出血や月経に似た出血が一定に続く場合や.急に増える場合.大きな血餅を伴う突然の大量出血から始まり.血圧の低下.ショック状態になる場合もあります。 中絶中または中絶後：中絶手術中に大量の出血があり.湧き出し.コントロールできないこともあり.短時間で血圧が低下し.ショック状態になることもあります。 また.処置後に出血が続いたり.急に増えたりするなどの症状が現れることもあります。 (iii) 薬による中絶後：薬による中絶の後.明らかな組織の排出がない.あるいは少量の膜状の組織が排出されるだけであることがよくあります。 薬による中絶の後.膣からの出血が持続したり.急に増えたりすることがあり.整理手術の間に出血が起こることもあります。
(3)随伴症状：多くは腹痛を伴わないが.軽度の腹痛を伴う患者も若干名いる。 短時間に大量の出血があった場合.出血性ショックの症状が出ることがあります。
(3)身体的徴候：ほとんどの患者さんでは特に身体的徴候はありませんが.婦人科検診で峡部拡大が見られる場合があります。
4.画像検査.検体検査
(1) 超音波検査：超音波検査はCSPの診断を確認するための簡便で信頼できる手段である。 経膣超音波検査は胚嚢の大きさ.帝王切開跡の位置との関係.胚嚢と膀胱の間の底面の厚さを観察するのに.経腹超音波検査は胚嚢または腫瘤の大きさ.膀胱を理解するのにより有用である。
経腹超音波検査は.膀胱と膀胱の関係を把握したり.局所筋層の厚さを測定して治療の指針とするのに有効で.2種類の超音波検査を組み合わせることで.より詳細な病態を把握することができます。 超音波画像の主な特徴は.①子宮腔や子宮頸管に胚嚢は見えないが.子宮内膜線が見えることである。 (ii)胚性滑液包は.峡部の前部瘢痕または不均一な塊状で見られる。 (iii) 子宮筋層の連続性が瘢痕部で途絶え.子宮筋層が薄くなり.膀胱との隔壁が狭くなる。 CDFIと超音波画像は.診断の明確化と治療の指針になります。
(2) 血中B-ヒト絨毛性ゴナドトロピン（β-HCG）測定：臨床的には.血中β-HCG測定は妊娠の診断には有用であるが.CSPの診断には用いられず.主に治療の選択の目安や治療効果のモニターに用いられる。
(3) その他の検査：例えば.3D超音波検査.MRI.腹腔鏡検査は.一般にルーチン検査としては使用されず.診断が困難な特殊な難症例にのみ使用されます。
鑑別診断
1.峡部妊娠：妊娠卵が側壁や後壁を含む峡部に着床する妊娠の総称であり.したがって帝王切開分娩の既往はあり得ない。 胚嚢は公腔に向かって成長し.地峡の連続性はほとんどなく.子宮の形も基本的に正常である。
2.子宮頸管妊娠：臨床症状はCSPと似ており.混同されやすく.主に超音波検査に頼って同定している。 病変が子宮頸部に限局し内腔を超えず.子宮頸部の内腔は閉鎖し.峡部は拡大しないものです。 頸管内では胚嚢様エコーが見え.頻度は少ないが胚珠や胎児心臓が見える。 出血がある場合は.異質な中・低エコーの腫瘤である可能性があります。 子宮内膜は透明で.胚嚢はありません。 子宮の峡部は連続しており.正常な構造である。 鑑別診断は妊娠初期には容易で.子宮頸管妊娠.CSP.子宮下半部に着床する峡部妊娠の間では妊娠期間の延長とともに難しくなります。
子宮内妊娠の診断は困難である。 子宮腔は造血性で.内頚部の開口部は広いことが多いが.峡部は著しく拡大せず.峡部の前部筋層は連続的である。 胚嚢を排出すると出血は著しく減少し.腹痛は消失し.超音波による経過観察で子宮はすぐに正常な形状に戻ります。
4.子宮内妊娠の不完全流産：組織の排出を伴う膣内出血.その後も出血が続き.軽い腹痛.超音波検査で子宮が閉経週数より小さく.子宮腔のエコーが不均一.液体の暗部もあり.峡部の拡張はなく.局所の血流は豊富ではなく.前方の峡部が連続しています。 血中β-HCGの低下がより顕著になる。
5.絨毛性疾患：子宮内に出血が溜まっている場合.CSPはブドウ球菌症と混同されることがある。 ブドウ球菌症では子宮が著しく肥大し.軟化することがあり.子宮腔は超音波で不均一なエコーでハニカム状や雪だるま状がほとんどである。 胚流産と子宮出血を伴うCSPの場合.胚盤胞が見えなくなり.絨毛癌の粘液腫性浸潤と誤診される危険性があります。 絨毛がんは遠隔転移しやすく.血中β-HCG値は通常高値で上昇する傾向にあります。 定期的なフォローアップの超音波検査と潘旺の血液中のβ-HCG測定は.病歴と排泄組織の検査と組み合わせて診断の助けとなる。
V. 治療
治療の目的は.妊娠を終了させ.病巣を取り除き.患者さんの安全を確保することです。 治療の原則は.早期発見.早期治療.合併症の軽減.期待治療やブラインドスクレイピングの回避です。 患者さんの年齢.状態.超音波画像.血中β-HCG値.妊活の必要性などに応じて.以下のような治療方針を提示しています。 患者さんとの十分なコミュニケーションを図り.病気や様々な治療のリスクについて十分に説明を受け.治療前にインフォームド・コンセントに署名していただく必要があります。
子宮動脈塞栓術後のクリアランス：大腿動脈カニューレから子宮動脈に塞栓剤を注入することで.迅速かつ効果的に止血することができます。 ゼラチンスポンジ顆粒は.最も一般的に使用されている吸収性塞栓剤である。 子宮動脈塞栓術は.治療効果を高めるために.メトトレキサートと併用することができる。すなわち.処置の前後に適量のメトトレキサートを筋肉内注射するか.塞栓術前に適量のメトトレキサートを子宮動脈に両側から注射することで.治療効果を高める。 子宮動脈を塞栓した後は.超音波監視下で.できれば術後3日以内に.胚嚢内の血流を超音波で再検査してから.胚嚢の絨毛をできるだけ切除して.病巣の吸収を早めるようにします。 この時点で術中出血のリスクは大幅に減少するが.特に局所血流がまだ豊富な場合は.蘇生に向けた準備を行う必要がある。 子宮穿孔のリスクは.超音波によるモニタリングで低減することができます。
2.超音波検査による子宮クリアランス：CSP患者における子宮クリアランスは.重篤で制御不能な子宮出血を引き起こす可能性があるため.軽々に行うべきではありません。 胚嚢が小さい.絨毛膜絨毛の着床が浅い.局所の血流が悪い.血中βHCG値が低い.子宮腔内に成長するなどのCSPに対しては.超音波による監視下でクリアランスを行うことができる。 輸血や緊急開腹手術に対応できる設備の整った病院で.血液の準備.出血を止めるための局所圧迫（ガーゼタンポナーデ.フォーリー尿道カテーテル（18F）挿入による局所圧迫で生理食塩水を30～90Inl注入.12～24時間保持など）.子宮動脈塞栓などの術前の緊急対応策を行っておくことが望ましい。 .
3.メトトレキサート治療後のクリアランス：メトトレキサートは.全身状態が良好で.妊娠週数が8週未満.超音波検査で胚嚢と膀胱壁間の子宮筋層厚が2mm未満.血清β-HCGが5000IU/L未満の患者に適しています。 メトトレキサートによる保存的治療後.血中β-HCGが正常値まで低下した後に.超音波診断下でクリアランスを行う。 治療時間を短縮し.出血のリスクを低減するため。
(1）メトトレキサート投与：①全身投与：投与量は体重1ms/kg又は体表面積50mg/n12として算出し.単回又は複数回筋肉内注射を行う。 週1回繰り返し.血中β-HCGが50％以上低下した場合は.投与を中止し.経過を観察する。 (2) 局所適用：投与量は5～50mgで.16～20ゲージの穿刺針で被膜内または腫瘤内に注入する。
(2) メトトレキサート治療の注意点 メトトレキサート治療は有効ですが.治療経過が長く.治療失敗の可能性があります。 重度の子宮出血は治療中いつでも起こりうるので.さらなる管理が可能な病院で行わなければならない。膣式カラードップラー超音波検査で.薬物治療中の胚嚢または塊の周囲の血流信号の変化を監視し.血中β-HCG値を定期的に測定して治療の効果を確認する必要がある。 治療が満足のいくものであれば.腫瘤は著しく減少し.血流も著しく減少するか.あるいは消失する。 血中β-HCGの満足な低下や高速低速閉塞流信号の持続は.治療への反応が悪いことを示唆し.薬剤治療回数や投与量の増加.治療方法の変更を行うとともに.随時出血の可能性に注意しなければならない1；メトトレキサートには催奇形性があり.治療後に次の妊娠ができるまでに数ヶ月かかること。
4.腹腔鏡下または開腹による子宮部分切開による膀胱摘出と縫合：直視下で胚性膀胱を摘出し.傷口を直接縫合するか.元の傷口を切除して再縫合します。 この方法は出血の危険性があるため.選択的に使用する必要があります。 局所的に大きな腫瘤が発生し.血管が豊富な患者さんに対して.子宮動脈を塞栓した後に実施することができます。
5.局所穿刺：16～18ゲージの針で胚嚢を穿刺し.他の薬剤を使用せずに嚢液を吸引するだけでよい。または.胎児心拍を直接穿刺し.適量の塩化カリウムを注入して胚の発育を停止させることも可能である。 この方法は.子宮内妊娠も併発しており.妊娠を継続させたい方に適しています。
6.子宮亜全摘術または子宮全摘術：この方法は.短期間の出血により患者さんの命を救うための緊急措置としてのみ使用され.他の選択肢は存在しない。
退院後も定期的に患者をフォローアップする必要があります。
超音波検査と血清β-HCGは.β-HCGが正常で局所の腫瘤が消失するまで実施する。 経過観察の期間と回数は.症状の変化に応じて異なります。 出産可能な女性には.治癒後6ヶ月以内に2回目の妊娠をすることが推奨され.2回目の妊娠ではCSP.子宮破裂.胎盤着床のリスクがあることが助言されています。 妊娠の可能性のない女性には.適切で効果的な避妊を速やかに実施すること。 月経が正常に戻った後は.避妊方法として短時間作用型経口避妊薬と口腔内装置の併用が推奨されます。
VII.目的
このコンセンサスの目的は.あらゆるレベルの医療関係者のCSPに対する認識を高め.CSPの早期発見・診断を実現し.適時治療を行い.CSP合併症の発生率を低減すること.治療後の家族計画サービスを充実させ意図しない妊娠の再発を回避することです。 帝王切開の既往がある妊婦を診る場合.医療スタッフは.（1）CSPの可能性のリスクを認識し.CSP診断の基本ポイントをマスターする.（2）CSPと診断されたら.入院治療の条件を備えた病院に紹介する.（3）患者固有の状態に応じて適切な治療手段を選択する.（4）CSP治癒後は速やかに適切な避妊措置を実施するよう患者に指導するという4点が必要である。 カラー超音波検査を希望し.申込書に帝王切開の既往を記入する。 CSPが疑われる場合.胚嚢や胎盤の付着部位を知ることが必要である。 直ちに入院して治療を受けるか.受診ができない場合は病状を十分に説明した上で高次病院に紹介する。 臨床医と超音波検査士とのコンサルテーションを企画する。 診断が困難な場合は.3D超音波を使用することもあります。 患者さんに病状を十分に説明し.各種治療法の効果.再発のリスク.治療方針などを一緒に検討することが必要です。